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肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗出现食管胃底静脉曲张，多数是门静脉高压导致的肝硬化，会表现出食管、胃底部的静脉由于张力比较大，导致破裂性出血，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。
针对肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血症状，临床当中有三种治疗方式:1、降低门脉压力，2、保护并处理食管胃底静脉曲张，3、改善患者肝功能，具体内容如下文所示。
1.降低门脉压力降低门静脉压力的目的，在于防止出血。
目前较好的方法，就是将一部分门静脉血液分流到腔静脉系统，以减少门静脉的回肝血流量，从而降低门静脉的压力。
（1）应用相对应的活性药物:形成肝硬化门脉高压的一个重要因素是身体内脏处于高血流灌注状态。
因此，使用血管活性药物成为临床当中调整内脏血流状态的重要治疗手段之一。
常用的活性药物有如下几种:①非选择性β受体阻滞剂:非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔，通过作用于β1和β2受体，降低心率和心输出量，舒张内脏血管，进而降低门脉压力和静脉曲张患者的出血风险。
但长期服用此类药物会引起血脂异常和致命性支气管痉挛等症状，目前临床上已较少应用。
②血管加压素及其类似物:该活性药物是临床上最早用于降低门脉压力的药物，可在急性出血期间降低门脉压力，其主要作用于内脏血管，通过收缩肝动脉达到减少门脉血流量、降低肝窦内血压的作用，进而降低门脉压力，改善肝肾功能。
该项药物具有收缩全身内脏血管的作用，所以高血压患者行谨慎服用，以防突发心肌梗死等其他严重并发症。
③生长抑素及其类似物:该类药物通过收缩肠系膜血管，达到降低门脉压力的目的，其能够选择性地直接作用于内脏血管的平滑肌，收缩内脏小血管，减少门静脉血流。
也可以抑制胃酸、胃泌素以及胃蛋白酶的分泌，促进胃粘膜上皮细胞的修复，使通过胃与食管侧支循环的血流量减少。
因此生长抑素及其类似物能够用于降低门脉压力以及门脉高压性胃病出血的治疗。
（2）介入治疗:①经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）:该手术方式是介入科处理门静脉高压患者常用的手术方式之一，这类手术主要针对的问题是门静脉高压出血，患者若有反复出血的症状，应尽早接受介入治疗，降低患者出血的频率，降低门脉压力，同时进行出血静脉血栓，对于已经出血的患者，可以有效止血，对于未出血但是有出血倾向的患者，可以有效降低出血风险。
食管胃底静脉曲张诊治指南概述食管胃底静脉曲张是胃病中的一种常见疾病，主要是由于门脉高压综合征引起的。
门脉高压综合症是指门脉或其分支局部或全部梗阻，血液不能流入门静脉，压力随之上升，导致胃肠道静脉曲张、脾脏静脉曲张和腹壁静脉曲张等症状。
其中，食管胃底静脉曲张是门脉高压引起的常见病之一。
诊断食管胃底静脉曲张的诊断通常是通过胃肠道内镜检查进行的，检查时，一般会见到食管黏膜下出现粗大的静脉团，以及胃底出现大小不等的静脉曲张血管。
此外，还可以通过超声胃镜、CT检查和MRI等辅助检查手段来诊断。
治疗食管胃底静脉曲张的治疗主要包括药物治疗、内镜下治疗和手术治疗等方法。
药物治疗药物治疗主要是针对门脉高压的根本原因进行治疗。
目前常用的药物有：利尿剂、β受体阻滞剂和硝酸盐类等。
其中，利尿剂主要是通过利尿和盐分排泄，减轻肝脏的负担，降低门脉压力；而β受体阻滞剂和硝酸盐类则是通过扩张血管，降低血压，进而减轻门脉的压力。
内镜下治疗内镜下治疗是目前治疗食管胃底静脉曲张的主要方法。
其中，常见的内镜下治疗方法包括：空气梗阻、绑扎术、硬化剂注射术和组织黏合剂注射术等。
空气梗阻法空气梗阻法是指通过向曲张血管中注入气体，使血管内形成减压胶囊，从而达到止血的效果。
这种方法通常是在内镜下使用的，操作简单，无需局麻，适用于初期的静脉曲张。
绑扎术绑扎术是指在曲张静脉的基底部位以弹力绳绑扎，使静脉近端闭塞，远端形成血栓堵塞，从而达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
硬化剂注射术硬化剂注射术是指通过向曲张静脉内注射硬化剂，使其产生化学反应，形成血栓，达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
组织黏合剂注射术组织黏合剂注射术是指通过向曲张静脉内注射组织黏合剂，使其与静脉内膜黏合，从而达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
手术治疗手术治疗是治疗静脉曲张的最后一道工序。
目前常用的手术方法有：门体分流术、胃底静脉曲张栓塞术和胃底-食管静脉曲张切除术等。
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张诊治现状
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张是一种严重的肝脏疾病，常见于肝硬化患者。
肝硬化是一种慢性肝脏疾病，通常由长期酗酒、乙型肝炎病毒感染或脂肪肝等引起。
肝硬化患者在疾病晚期往往会出现门静脉高压，使得门静脉系统的静脉压力升高，从而导致食管和胃底静脉曲张的形成。
食管和胃底静脉曲张的病变不仅会引起严重的出血危险，还可能导致食管静脉曲张性出血，给患者带来极大的生命危险。
对肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的诊治具有非常重要的临床意义。
在目前的临床医学中，对于肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的诊治已经有了较为清晰的认识和较为有效的治疗方法。
首先从诊断方面来看，一般通过胃镜检查能够明确诊断食管和胃底静脉曲张的情况，同时也可以进一步评估出血风险。
CT、MRI等影像学检查也能够为临床医生提供更详细的疾病情况信息。
在治疗方面，目前主要的手段包括药物治疗、内镜下治疗和介入治疗等。
药物治疗主要是通过降低门静脉压力、预防和治疗出血等方式来改善患者的症状。
内镜下治疗主要包括硬化剂或止血夹治疗，可以有效止血和预防再出血的发生。
而介入治疗主要是通过经肝门静脉插管、栓塞、减压等方式来降低门静脉压力，从而缓解食管和胃底静脉曲张引起的症状。
在治疗的过程中，根据患者的具体情况和疾病严重程度，临床医生可选择合适的治疗方法来进行个体化治疗。
患者在治疗过程中也需要注意饮食调理，避免过于刺激的食物，合理搭配营养餐，增强肝功能，减轻门静脉压力。
![[VIP专享]肝硬化食管胃底静脉曲张的诊治进展](https://uimg.taocdn.com/2d31cece3c1ec5da50e270d1.webp)
肝硬化食管胃底静脉曲张的诊治进展宋瑛单位：西安市中心医院消化科；地址：西安市西五路161号邮编：710003；通讯作者：songying688@食管胃底静脉曲张破裂出血是常见的消化道急症之一，出血早期病死率高达30％(1)，再发出血率高达47％-74%(2)，因此如何预防首次静脉曲张破裂出血及降低再出血率是近年来各国学者研究的一个热点。
本文就该病诊治进展作一综述。
一、尽早诊断肝硬化并上消化道出血的主要病因包括食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、肝源性溃疡、异位静脉曲张、胃窦毛细血管扩张症及肝性胃肠功能衰竭（3）。
内镜检查是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。
急诊胃镜可以提高出血病因检出率、控制首次出血及降低再出血发生，是肝硬化上消化道出血的首要诊治手段。
但有关急诊胃镜最佳诊治时机的选择，目前尚无统一定论。
国内目前通常主张在出血后24～48 h内行胃镜检查以判断出血部位和性质；也有报道提出急诊胃镜检查越早越好；Hsu等（4）提出，延迟的胃镜检查(>15 h)是急性静脉曲张上消化道出血死亡的独立危险因素之一。
Gross等(5)指出，急诊胃镜时机的选择从入院后3-24 h不等；最新美国指南提出（6），对于可疑急性静脉曲张出血者，应在12 h内行紧急胃镜检查，并及时予以内镜止血治疗。
由此可以看出急性肝硬化上消化道出血患者，应在出血早期，在生命体征控制稳定的前提下，及时行胃镜诊治。
二、重视预防治疗目标是预防首次出血（一级预防）、控制活动性出血和预防再出血（二级预防）以降低病死率(7)。
1.药物预防对于防止首次静脉曲张出血和预防再出血，目前较推崇且有肯定效果的是非选择性β受体阻滞剂，非选择性β受体阻滞剂如普奈洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔等，通过阻滞β1受体，降低心输出量以及通过阻滞β2受体来收缩内脏血管，降低内脏血流来降低门脉血流。
是目前公认在预防首次静脉曲张出血及再出血方面唯一有肯定疗效的药物。
美国肝病学会(AASLD)将非选择性β受体阻滞剂作为预防食管静脉曲张破裂的一线用药(8)。
食管胃底静脉曲张内镜下治疗的研究进展【中图分类号】r575.2【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）04-0546-01食管胃底静脉患者曲张破裂出血是肝硬化患者常见的并发症之一，是消化系统重危急症，死亡率高。
肝硬化患者的曲张静脉出血年发生率为5%-15%，首次出血病死率达20%-40%，再出血率为50%-80%，病死率为30%-70%。
近年来由于内镜技术迅速发展，内镜对食管胃底静脉曲张破裂出血治疗已经获得较为满意的疗效，现将内镜治疗的现状与进展综述如下。
1 门脉高压的产生机制门脉高压症（portal hypertension，pth）是引起食管胃底静脉曲张破裂出血的直接原因。
发病机制未完全明确，比较公认的有“前向血流学说”和“后向血流学说”，前者认为内脏高动力循环，门脉血流量增加，门脉主动性充血；后者认为门静脉血流阻力增加，门脉被动淤血。
所以门静脉的阻力和血流量增加是形成门脉高压的病理生理基础。
如今，分子、基因水平是研究发展方向。
2 内镜治疗食管胃底静脉曲张的现状食管胃底静脉曲张患者的治疗包括首次出血的预防、急性出血的控制和再出血的预防。
在治疗方法不断改进的同时，内镜治疗的作用越来越得到学术界认可。
2.1 首次出血预防中的内镜治疗:经内镜食管静脉曲张套扎术（evl）和经内镜食管静脉曲张硬化剂注射术（eis）是治疗静脉曲张的常用方法，但均有并发症发生的可能，故目前并不主张对所有食管静脉曲张患者行预防性内镜治疗。
众多学者将内镜下食管静脉曲张形态呈f2或f3级患者作为内镜预防治疗的对象。
一项多中心随机对照试验比较了evl、普萘洛尔及5-单硝酸异山梨醇酯（ismn）对肝硬化伴f2-f3级的食管静脉曲张患者预防初次出血的效果显示：evl组在随访19.7±17.6个月后实际出血率及死亡率差异无显著性，但在2年内出血风险及副作用明显低于普萘洛尔组及ismn组[1]。
因此对不耐受药物治疗或药物治疗无效的静脉曲张的患者，套扎治疗为良好的治疗选择。
卡维地洛对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治作用研究进展张冬琴;吴吉圆【摘要】门静脉高压是食管胃静脉曲张出血的主要原因,有效降低门静脉压力梯度是预防食管胃静脉曲张出血的关键.卡维地洛是一类具有潜在的非心脏选择性的β受体和α受体阻滞剂,可通过降低门静脉压力进而减少食管胃静脉曲张的出血风险.本文就卡维地洛相比于传统的β受体阻滞剂如普萘洛尔或奈比洛尔、内镜下套扎、β受体阻滞剂联合硝酸酯类等治疗方案对食管胃静脉曲张出血的防治作用和不良反应进行分析,以期更好的指导临床治疗.【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2016(019)004【总页数】4页(P509-512)【关键词】肝硬化;门脉高压症;食管胃静脉曲张;非选择性β-受体阻滞剂;卡维地洛【作者】张冬琴;吴吉圆【作者单位】430060武汉市武汉大学人民医院感染病科;430060武汉市武汉大学人民医院感染病科【正文语种】中文门静脉高压症（portal hypertension，PH）是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其主要临床表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血等，最常见的病因为各种原因所致的肝硬化。
食管胃静脉曲张出血一旦发生，病情凶险，病死率高。
据统计约20%食管胃静脉曲张出血患者在6周内死亡；未经治疗的患者，再出血的发生率高达60%，多在首次出血后1~2年内发生［1］。
因此食管胃静脉曲张出血的预防及治疗是临床研究的重点。
目前，食管胃静脉曲张的防治手段主要有药物防治、内镜防治、介入诊疗及外科手术等。
大量研究表明非选择性β受体阻滞剂（non-selective 13-blockers，NSBBs）如普萘洛尔等能够有效降低门脉压力［2~4］。
NSBBs通过阻滞β肾上腺素受体而减少心搏出量，使内脏血管反射性收缩，从而降低门静脉压力。
有研究表明，β受体阻滞剂可使肝硬化门静脉高压首次出血的危险降低约40%，使再出血危险降低约30%，长期使用β受体阻滞剂可明显降低门脉高压症出血患者的死亡率，提高其生活质量［5］。
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张诊治现状1. 引言1.1 背景介绍肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张是一种常见的肝脏疾病并发症，是由于肝脏长期受到不同原因的损伤，导致肝脏组织发生不可逆转的纤维化和结节化，从而出现门静脉高压。
门静脉高压会引起食管及胃底静脉曲张，这是因为门静脉高压使得食管静脉压力升高，进而出现食管粘膜下静脉曲张和胃底静脉曲张。
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的发病率逐年增高，给患者生活和健康带来了极大的困扰。
随着医疗技术的进步，对该疾病的诊断和治疗水平也在不断提高，但仍存在一些问题需要进一步探讨和改进。
深入研究肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的病理生理特点，了解诊断方法和技术进展，探讨治疗方法与现状，管理并发症，制定合理的护理措施，对于提高该疾病的诊疗水平具有十分重要的意义。
【背景介绍】1.2 研究意义肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张是一种严重的疾病，严重影响患者的生活质量和预后。
病情进展迅速，且容易导致严重并发症如出血、穿孔等，给医疗工作和家庭带来沉重负担。
研究此疾病的意义在于提高对其病理生理特点的认识，探讨诊断和治疗方法，以及预防并发症的发生。
通过深入研究，可以更好地指导临床医生开展诊疗工作，提高患者的生存率和生活质量。
对于家庭和社会来说，减少因此疾病带来的经济负担和社会负担也具有积极意义。
在当前医疗水平不断提高的背景下，加强对肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的研究意义更加凸显。
只有深入研究，不断探索，才能为患者提供更好的诊断和治疗方案，为社会公共卫生事业做出更大的贡献。
1.3 研究目的研究的目的是为了深入了解肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的发病机制，探讨诊断方法和技术的进展，总结治疗方法和现状，探讨并发症的管理策略，以及总结护理措施的有效性。
通过对疾病的病理生理特点和诊治现状的深入研究，旨在提高对该病的认识和了解，为临床诊治工作提供更准确、有效的指导，减少并发症的发生，提高患者的生存质量和生存率。
!()*+!肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血的中西医结合诊疗进展慕永平上海中医药大学附属曙光医院肝病二科，上海市中医药研究院肝病研究所，教育部肝肾疾病重点实验室，上海市中医临床重点实验室，上海２０１２０３摘要：门静脉高压既是肝硬化的结果，又是胃食管静脉曲张的主要原因，一旦发生静脉曲张出血，病情十分凶险，甚至危及患者的生命。
因此，如何规范开展内镜筛查，预防首次出血，急诊止血以及预防再次出血等，对胃食管静脉曲张出血的防治至关重要。
目前，急诊止血的治疗措施主要包括循环复苏、药物治疗、内镜治疗、介入放射学治疗，以及针对常规治疗可能失败的患者考虑优先经颈静脉肝内门体分流术治疗等。
二级预防措施主要包括传统的非选择性β受体阻滞剂或卡维地洛联合内镜下曲张静脉结扎术、经颈静脉肝内门体分流术、球囊阻断逆行静脉栓塞术等。
此外，中医药或中西医结合在胃食管静脉曲张出血，尤其是在一级和二级预防领域具有重要作用。
本文对近年来中西医结合在肝硬化胃食管静脉曲张出血诊断和治疗方面的研究进展作一简要介绍，以期为临床医生选择合理的诊疗方案提供参考。
关键词：肝硬化；食管和胃静脉曲张；治疗学基金项目：国家自然科学基金（８１８７４３９０）；上海市自然科学基金（２１ＺＲ１４６４１００）；上海市科委“科技创新行动计划”生物医药科技支撑专项（２２Ｓ１１９０１７００）；上海市临床重点专科建设项目（ｓｈｓｌｃｚｄｚｋ０１２０１）ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｄｕｅｔｏｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓＭＵＹｏｎｇｐｉｎｇ．（ＳｅｃｏｎｄＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓ，ＳｈｕｇｕａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｇｈａｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ；ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓ，ＳｈａｎｇｈａｉＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ；ＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＬｉｖｅｒａｎｄＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｅＭｉｎｉｓｔｒｙｏｆＥｄｕｃａｔｉｏｎ；ＳｈａｎｇｈａｉＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１２０３，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＭＵＹｏｎｇｐｉｎｇ，ｙｐｍｕ８８８８＠１２６．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－６８０８－８２４３）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｓｎｏｔｏｎｌｙｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ｂｕｔａｌｓｏｔｈｅｍａｉｎｃａｕｓｅｏｆｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ，ａｎｄｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｍａｙｌｅａｄｔｏｄａｎｇｅｒｏｕｓｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓａｎｄｅｖｅｎｅｎｄａｎｇｅｒｔｈｅｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｃｒｅｅｎｉｎｇ，ｐｒｅ ｖｅｎｔｉｏｎｏｆｆｉｒｓｔ－ｔｉｍｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｅｍｅｒｇｅｎｃｙｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ，ａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｓｅｃｏｎｄａｒｙｂｌｅｅｄｉｎｇａｆｔｅｒｈｅｍｏｓｔａｓｉｓａｒｅｏｆｇｒｅａｔｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅａｓｕｒｅｓｆｏｒｅｍｅｒｇｅｎｃｙｈｅｍｏｓｔａｓｉｓｍａｉｎｌｙｉｎｃｌｕｄｅｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｅｒａｐｙ，ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉｏｌｏｇｙ，ａｎｄｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｍａｙｆａｉｌｉｎｒｏｕｔｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｓｍａｉｎｌｙｉｎｃｌｕｄｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｎｏｎｓｅｌｅｃｔｉｖｅβ－ｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ（ＮＳＢＢ）ｏｒｃａｒｖｅｄｉｌｏｌｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎ，ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ，ａｎｄｂａｌｌｏｏｎ－ｏｃｃｌｕｄｅｄｒｅｔ ｒｏｇｒａｄｅｔｒａｎｓｖｅｎｏｕｓｏｂｌｉｔｅｒａｔｉｏｎ．Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎ，ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅｏｒｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｔｈｅｒａｐｙａｌ ｓｏｐｌａｙａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｓｏｆｐｒｉｍａｒｙａｎｄｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｒｏｌｅｏｆｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｄｕｅｔｏｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｔｏｓｅｌｅｃｔａｐ ｐｒｏｐｒｉａｔｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｇｉｍｅｎｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＣｉｒｒｈｏｓｉｓ；ＥｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄＧａｓｔｒｉｃＶａｒｉｃｅｓ；ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（８１８７４３９０）；ＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＳｈａｎｇｈａｉ（２１ＺＲ１４６４１００）；ＳｐｅｃｉａｌＰｒｏｊｅｃｔｆｏｒＢｉｏｍｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＳｕｐｐｏｒｔｏｆ“ＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＩｎｎｏｖａｔｉｏｎＡｃｔｉｏｎＰｌａｎ”ｏｆＳｈａｎｇｈａｉＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎ（２２Ｓ１１９０１７００）；ＳｈａｎｇｈａｉＫｅｙＳｐｅｃｉａｌｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ（ｓｈｓｌｃｚｄｚｋ０１２０１）ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０９．００３收稿日期：２０２２－０６－１３；录用日期：２０２２－０７－１５通信作者：慕永平，ｙｐｍｕ８８８８＠１２６．ｃｏｍ肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，门静脉高压既是肝硬化的结果，也是肝硬化并发症［腹水、胃食管静脉曲张（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ，ＧＯＶ）出血和脑病等］的最主要原因。
肝硬化食管胃底静脉曲张的诊治进展宋瑛单位：西安市中心医院消化科；地址：西安市西五路161号邮编：710003；通讯作者：*******************食管胃底静脉曲张破裂出血是常见的消化道急症之一，出血早期病死率高达30％(1)，再发出血率高达47％-74%(2)，因此如何预防首次静脉曲张破裂出血及降低再出血率是近年来各国学者研究的一个热点。
本文就该病诊治进展作一综述。
一、尽早诊断肝硬化并上消化道出血的主要病因包括食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、肝源性溃疡、异位静脉曲张、胃窦毛细血管扩张症及肝性胃肠功能衰竭（3）。
内镜检查是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。
急诊胃镜可以提高出血病因检出率、控制首次出血及降低再出血发生，是肝硬化上消化道出血的首要诊治手段。
但有关急诊胃镜最佳诊治时机的选择，目前尚无统一定论。
国内目前通常主张在出血后24～48 h内行胃镜检查以判断出血部位和性质；也有报道提出急诊胃镜检查越早越好；Hsu等（4）提出，延迟的胃镜检查(>15 h)是急性静脉曲张上消化道出血死亡的独立危险因素之一。
Gross等(5)指出，急诊胃镜时机的选择从入院后3-24 h不等；最新美国指南提出（6），对于可疑急性静脉曲张出血者，应在12 h内行紧急胃镜检查，并及时予以内镜止血治疗。
由此可以看出急性肝硬化上消化道出血患者，应在出血早期，在生命体征控制稳定的前提下，及时行胃镜诊治。
二、重视预防治疗目标是预防首次出血（一级预防）、控制活动性出血和预防再出血（二级预防）以降低病死率(7)。
1.药物预防对于防止首次静脉曲张出血和预防再出血，目前较推崇且有肯定效果的是非选择性β受体阻滞剂，非选择性β受体阻滞剂如普奈洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔等，通过阻滞β1受体，降低心输出量以及通过阻滞β2受体来收缩内脏血管，降低内脏血流来降低门脉血流。
是目前公认在预防首次静脉曲张出血及再出血方面唯一有肯定疗效的药物。
美国肝病学会(AASLD)将非选择性β受体阻滞剂作为预防食管静脉曲张破裂的一线用药(8)。
因受年龄、体重、β受体多态性以及肝脏损伤程度等多重因素的影响，剂量应个体化，经验用药是基础心率较治疗前减慢25％(但不得低于55次／min)。
非选择性B受体阻滞剂突然停药会出现“反跳出血”，因此应终身服药。
长效硝酸酯类如单硝酸异山梨醇单用疗效不肯定，可考虑与非选择性β受体阻滞剂合用。
2.介入预防(1)食管静脉曲张套扎术(EVL)由Stiegmann等在1986年首先提出。
内镜下皮圈套扎止血治疗(endoscopic variceal ligation, EVL)是预防和治疗肝硬化所致食道静脉曲张破裂出血的有效方法。
内镜下食管静脉曲张套扎术后24 h，被套扎的食管黏膜及黏膜下层缺血坏死，3-7d出现急性炎症反应，存活的及坏死的组织产生分界，肉芽组织出现。
14-21d黏膜及黏膜下层被成熟的瘢痕组织代替，并产生完绉的上皮再生，无菌性炎症累及血管内膜，使其血栓形成，管腔闭塞，但不影响基层。
肝硬化患者合并食道静脉曲张采用套扎治疗是一种值得大力推广的有效方法，但并非完全没有风险，作好疗效的预测分析，此项内镜介入疗法将能够减少患者静脉曲张出血发生次数，减少住院天数，提高生活质量（9）。
(2)硬化剂疗法(EIS)1973年Kepp首先报告用纤维内镜进行经内镜注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血，常用硬化剂有l％己氧硬化醇、l％～3％十四羟基油酸钠、5％鱼肝油酸钠。
内镜下曲张静脉硬化剂治疗(endoscopic variceal sclerotherapy, EVS)是通过内镜下注射硬化剂使曲张静脉血管产生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，血栓形成闭塞管腔，静脉周围黏膜凝固坏死组织纤维化。
硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉，从而明显减少致命性大出血的发生（10）。
（3）组织黏合剂注射治疗（HI）内镜下组织黏合剂注射治疗是指经内镜注射组织黏合剂，通过黏合液与血液接触后快速聚合和硬化，可有效闭塞曲张静脉，从而控制曲张静脉出血，早期再出血率由30%降至10%，明显降低住院病死率（11）。
（4）经颈静脉肝内门体静脉分流介入治疗(TIPS)1969年Rosch首次成功进行了经颈静脉肝内门体静脉支架分流的动物实验。
1982年Calapinto首次在临床上肝硬化门脉高压的病人中成功地实施了TIPS治疗。
它利用外科分流原理．通过一系列器具的使用，在肝实质内肝静脉与门静脉间建立人工分流通道，从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状。
TIPS适用于内科保守治疗无效，外科治疗风险较大的食道静脉曲张破裂出血者，对肝内门脉高压者有效（12）。
(5)胃冠状静脉栓塞联合部分脾动脉栓塞介入治疗(FIVE+PSE)经皮肝胃食管静脉栓寨术(PTVE)是通过穿刺肝内门静脉分支送入导管到胃食管曲张静脉，注入无水酒精、明胶海绵、高渗盐水等栓塞材料阻断曲张静脉血流而达控制出血目的，但随时间推移，这些材料可以在体内被吸收。
使静脉曲张短期内复发，临床长期疗效欠佳（13）。
三、根治曲张静脉最新的国内“消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案”中提出了根治静脉曲张的概念（7）。
指南中指出根除是内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到静脉曲张，消化道黏膜呈现其基本色泽；基本消失是内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管。
达到静脉曲张根除和基本消失不同方法的每疗程治疗次数：(1)EIS，每周一次，直到静脉益张根除或基本消失；(2)EVL每2周一次，直到静脉曲张根除或基本消失；(3)组织胶注射，一般进行一次，在曲张静脉栓堵效果不满意时可以重复治疗。
四、外科治疗目前达成的共识是急性大出血以非手术治疗为主,如药物、内镜和三腔二囊管等；出血无法控制如果肝功能Child-Pugh分级A/B级者则可急诊手术,只要病人存在门静脉向肝血流，术式以断流术为主，如果Child-Pugh分级C级者可行经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗。
病人首次出血控制后预防再出血大多需要外科治疗。
术前需明确病因，评估肝脏储备功能、门静脉高压症程度、肝脏和门静脉系统血流动力学状况等。
传统外科手术方式主要为断流术、分流术和联合手术等。
我们强调术式选择须依据门静脉系统血流动力学状况，各种术式均有明确的血流动力学状况的适应证。
门静脉高压症出血病人中只有肝功能Child-Pugh分级C级经内科治疗无法改善者(终末期肝病)适合行肝移植（14）。
综上所述，目前对于肝硬化食管胃底静脉曲张的诊治，提倡早期诊断，预防重于治疗。
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