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中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南近年来，中国的医疗水平不断提高，成人ICU镇痛和镇静治疗也得到了更多的关注。
成人ICU镇痛和镇静治疗对于重症患者的康复具有重要影响，因此制定一套可行的治疗指南对于提高患者的生活质量至关重要。
首先，呼吸机治疗是ICU患者最常见的治疗方式之一。
我们需要确保患者在长时间接受呼吸机治疗时的镇痛和镇静效果。
对于镇痛治疗，我们可选用吗啡等镇痛药物进行输注，剂量需根据每位患者的具体疼痛程度和耐药性来确定。
此外，可以联合使用局部麻醉剂或神经阻滞以增强镇痛效果。
对于镇静治疗，常用药物包括丙泊酚和咪达唑仑等，剂量和浓度的控制需要根据患者的镇静效果和心理状态来调整。
其次，成人ICU中的焦虑和睡眠障碍是颇为常见的问题，也需要得到积极的治疗。
焦虑和睡眠障碍对患者手术后恢复以及康复过程都有重要的影响，因此我们需要对其给予足够的重视。
对于焦虑治疗，我们可以选择给予药物如苯二氮卓类抗焦虑药物或选择行心理干预等方法。
对于睡眠障碍治疗，我们可以通过优化环境和提供合适的睡眠设施来改善患者的睡眠质量，也可以使用一些药物辅助，如地西泮等。
此外，ICU环境的噪音和光线也是常常被忽视的干扰因素。
噪音和光线过强会对患者的睡眠产生负面影响，进而影响康复过程。
因此，我们需要通过控制噪音和光线来改善患者的睡眠质量。
可以采用降噪设备和控制人员的噪音产生，同时保持适度的光线照明条件。
另外，成人ICU患者的心理问题也值得关注。
患者长时间处于ICU环境中，丧失了正常的社交和生活功能，容易出现抑郁、失意等心理问题。
因此，我们需要开展心理干预，关注患者的心理状态，提供相关的心理支持和治疗。
心理治疗的方法包括个体心理咨询、家庭支持等，针对患者的具体需求进行有针对性的干预。
最后，对于重症患者来说，早期康复是至关重要的。
在ICU中，严密监测患者的生命体征，及早发现和纠正问题，促进患者尽早脱离危险状态。
此外，我们可以通过物理治疗和康复训练等方式，获得更好的康复效果。
ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南（PADIS） 2018Executive Summary: Clinical Practice Guidelines for thePrevention and Management of Pain, Agitation/Sedation,Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICUI*SCCM临床实践指南：ICU内成人患者疼痛，躁动/镇静，澹妄，固定以及睡眠中断的管理2018 2018年疼痛Pain、躁动/镇静Agitation/Sedation、谑妄Qe/加力办制动Immobility及睡眠紊乱Sleep Disruption指南发布，简称PADIS。
该指南在Critical Care Medicine杂志第九期中亮相。
距离2013年的iPAD指南发布已有五年。
在此期间，临床实践发生了哪些变化？2018年9 月Critical Care Medicine杂志刊登《ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、澹妄、制动及睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南（PADIS）》。
本指南分为五个部分，共37个推荐（通过PICO原则进行构建的问题，即人群、干预措施、对照措施和结局）；两个未分级的良好实践声明（来源于可操作的PICO问题，这些问题不明确，干预措施利大于弊但无直接的证据支持）；以及32个未分级的声明（来源于不可操作的、描述性的问题）。
疼痛疼痛的管理复杂，疼痛性质因人而异（例如，急性、慢性、慢性疼痛急性发作），来源不同（例如，躯体、内脏以及神经病理性疼痛），并且患者有各自的感知和不同的疼痛耐受。
鉴于危重患者存在包括沟通受损、神志改变、机械通气、手术以及使用有创监测、睡眠障碍和制动/非制动状态的特征，其疼痛评估和管理的统一尤其重要。
在本部分中，该指南包括了与成人危重患者疼痛相关的三个可操作的问题和两个描述性问题。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读随着医疗技术的发展和人口老龄化的加剧，成人重症监护病房（ICU）镇痛和镇静治疗在临床实践中变得越来越重要。
为了规范和提升中国成人ICU镇痛和镇静治疗水平，中国医学科学院和中国医院协会于2021年编写了《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
本文将对该指南进行解读，并详细介绍其中的关键内容和意义。
一、指南背景1.1重症监护病房中的镇痛和镇静治疗成人ICU是一个特殊的临床环境，患者的病情复杂多样，往往伴随着剧烈的疼痛和焦虑等不适感。
合理的镇痛和镇静治疗可以缓解患者的痛苦，减轻心理负担，并提高治疗效果。
1.2指南编制的目的《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》旨在通过系统整合最新的临床实践和研究成果，对ICU中镇痛和镇静治疗进行规范化，减少不必要的误诊误治，提高治疗的安全性和有效性。
二、指南内容解读2.1镇痛和镇静治疗的目标指南明确了成人ICU镇痛和镇静治疗的目标，即减轻病人的疼痛和焦虑，维持适当的镇静水平，以保证患者的舒适和安全。
同时，指南还强调了个体化治疗的重要性，根据患者的具体情况和需要，量身定制合适的治疗方案。
2.2镇痛治疗的原则和方法指南强调了镇痛治疗的原则和方法。
首先应进行全面的疼痛评估，包括疼痛程度、类型、原因等方面的评估。
其次，根据评估结果选择合适的镇痛药物，包括非处方药和处方药。
最后，在治疗过程中要进行有效的监测和评估，及时调整和优化治疗方案。
2.3镇静治疗的原则和方法指南明确了镇静治疗的原则和方法。
首先应根据患者的具体情况选择合适的镇静药物，包括持续性和短效性药物。
其次，需要注意镇静药物的给药途径、剂量和频次的调整，以及副作用的监测和处理。
最后，患者的镇静水平应定期评估，避免过度或不足镇静的情况发生。
三、指南意义和应用3.1提升镇痛和镇静治疗的标准化水平指南的编制和推广将有助于提升中国成人ICU镇痛和镇静治疗的标准化水平。
通过遵循指南的指导原则和方法，医务人员能够更加科学和规范地进行治疗，减少治疗误区和不必要的风险。
ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南（PADIS）2018SCCM临床实践指南：ICU内成人患者疼痛，躁动／镇静，谵妄，固定以及睡眠中断的管理20182018年疼痛Pain、躁动/镇静Agitation/Sedation、谵妄Delirium、制动Immobility及睡眠紊乱Sleep Disruption指南发布，简称PADIS。
该指南在Critical Care Medicine杂志第九期中亮相。
距离2013年的iPAD指南发布已有五年。
在此期间，临床实践发生了哪些变化？2018年9月Critical Care Medicine杂志刊登《ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南（PADIS）》。
本指南分为五个部分，共37个推荐（通过PICO原则进行构建的问题，即人群、干预措施、对照措施和结局）；两个未分级的良好实践声明（来源于可操作的PICO问题，这些问题不明确，干预措施利大于弊但无直接的证据支持）；以及32个未分级的声明（来源于不可操作的、描述性的问题）。
疼痛疼痛的管理复杂，疼痛性质因人而异（例如，急性、慢性、慢性疼痛急性发作），来源不同（例如，躯体、内脏以及神经病理性疼痛），并且患者有各自的感知和不同的疼痛耐受。
鉴于危重患者存在包括沟通受损、神志改变、机械通气、手术以及使用有创监测、睡眠障碍和制动/非制动状态的特征，其疼痛评估和管理的统一尤其重要。
在本部分中，该指南包括了与成人危重患者疼痛相关的三个可操作的问题和两个描述性问题。
较iPAD的指南增加了以下内容：(一)危险因素: 患者心理、人口学特征（年轻、一个或多个合并症以及手术史）等因素影响静息疼痛；操作疼痛强度、操作类型、潜在的手术或创伤诊断、人口学特征等因素在临床操作时影响疼痛。
(二)疼痛评估：常规疼痛评估是有效疼痛管理的前提。
能够沟通的患者可以自我评估疼痛，数字评定量表（NRS）（0-10分），其有效且简单易行。
如果患者不能自我评估疼痛，可使用气管插管患者行为疼痛评分（BPS），未气管插管患者可使用（BPS-NI）或者危重疼痛观察工具（CPOT）。
另外，在合适时机可以由代理人（患者亲近的家属）评估。
2013年iPAD认为生命体征（心率、血压、呼吸等）不能单独疼痛评估，今年的新指南直接认为生命体征不是疼痛的指征。
(三)阿片类药物治疗的辅助用药：①建议使用对乙酰氨基酚、奈福泮、低剂量氯胺酮（0.5mg/kg单次静推，随后1-2μg·kg-1·min-1持续输注）作为阿片类药物的辅助用药，以降低成人重症患者疼痛强度和阿片类药物消耗及其副作用（弱推荐，极低级证据质量）；②建议使用神经性疼痛治疗药物（加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林）联合阿片类药物作为成人重症患者神经性疼痛的管理（强推荐，中级质量证据）；③建议使用神经性疼痛治疗药物（加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林）联合阿片类药物用于ICU成人心血管手术后的疼痛管理（弱推荐，低级质量证据）；④建议不常规使用静脉使用利多卡因、选择性COX-1非甾体类抗炎药作为成人重症患者疼痛管理中阿片类药物的辅助用药（弱推荐，低质量证据）。
(四)对操作疼痛的药物管理：①建议使用最低有效剂量的阿片类药物作为成人重症患者操作疼痛的管理（弱推荐，中级质量证据）；②建议成人重症患者胸部导管拔除时不使用局麻药或氧化亚氮（弱推荐，低级质量证据）；③成人重症患者操作疼痛管理中不使用吸入麻醉药（强推荐，极低级质量证据）；④建议成人重症患者短暂、少见的操作疼痛的管理中静脉、口服或者直肠给予非甾体类抗炎药作为阿片药物的替代选择，建议不外用非甾体类抗炎药凝胶（弱推荐，低级质量证据）。
(五)疼痛的非药物干预：①建议成人重症患者疼痛管理不使用数字化治疗（视觉模拟）或催眠（弱推荐，极低级质量证据）；②建议成人重症患者疼痛管理提供按摩或音乐治疗缓解患者操作或非操作疼痛；（每天1~2次，每次10~30min按摩患者身体或手，连续1~7天）③建议成人重症患者操作性疼痛管理提供冷疗和放松疗法（弱推荐，低级质量证据）。
躁动/镇静重症患者经常使用镇静药来减轻焦虑、机械通气的应激，预防躁动相关的伤害。
这些药物的使用也可能增加患者的并发症。
临床医护人员须明确镇静药物使用的适应证。
如果患者需要使用镇静药，那么应当评估患者目前的镇静状态且随后定期使用有效和可靠的量表评估患者的镇静状态。
重症患者因药物相互作用、器官功能障碍、吸收和蛋白结合不确切、血流动力学不稳定所致的不可预测的药效动力学和药代动力学可能导致不良事件的发生。
本部分包括三个可操作问题和描述性问题，较iPAD指南增加以下内容：（一）每日唤醒/护理操作性镇静：插管的成人重症患者，每日唤醒方法和护理操作导向的镇静都可以达到和维持浅镇静。
（二）客观的镇静监测：深镇静或神经肌肉阻滞期间脑电双频指数（BIS）监测更适合镇静药物滴定，其对浅镇静有潜在的益处。
与主观评估相比，当无法使用镇静评估量表时，BIS监测可以改善镇静药物的滴定。
（三）身体约束：尽管身体约束的比例因不同国家而异，但成人重症患者经常使用身体约束。
危重护理提供者认为使用身体约束可以预防患者自己拔管、拔除治疗工具，避免跌落，保护医务工作者，但尚无研究证明身体约束的有效性和安全性（非计划拔管和剧烈的躁动）。
（四）镇静药选择：对危重症、需机械通气的成年患者，我们建议使用异丙酚或右美托咪定（有条件的推荐，证据质量低）。
谵妄危重患者经常发生谵妄。
在ICU和其他环境发生的谵妄都是相同的病理生理状态。
谵妄是一种临床诊断，大多数研究使用CAM-ICU或ICDSC等评估量表检测谵妄。
谵妄不仅困扰患者本人及其家属，并且与不良预后、ICU滞留时间和住院时间延长以及花费相关。
本部分包括六个可操作的问题和五个描述性问题，较iPAD指南增加以下内容：（一）预测：包括入ICU即刻和第一个24小时患者谵妄的危险因素预测模型，已被证明有效且可以预测成人重症患者的谵妄。
（二）评估：成人重症患者应常规使用有效的工具评估谵妄。
（三）觉醒水平和评估：觉醒水平可能影响有效的筛查工具对谵妄的评估。
（四）预后：成人重症患者谵妄评估阳性与出ICU后3个月和12个月时认知损伤相关性强，并且其可能与住院时间延长有关。
成人重症患者谵妄与PTSD和出ICU后的抑郁无关。
成人重症患者谵妄与ICU滞留时间延长、需转到其他机构而非回家、抑郁、身体功能/依赖性以及死亡率相关性并不一致。
（五）快速可逆的谵妄：发生快速可逆谵妄的患者，其结局和未发生谵妄的患者结局相似。
（六）亚临床谵妄的治疗：不建议使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物治疗亚临床谵妄的成人重症患者（弱推荐，极低级质量证据）。
（七）谵妄的治疗：建议不常规使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物、HMG-CoA 酶抑制剂（如他汀类药物）来治疗谵妄；对机械通气的成人患者（排除躁动后）的谵妄，建议使用右美托咪定治疗（弱推荐，低级质量证据）。
（八）非药物预防和治疗：①不建议强光治疗用于成人重症患者的谵妄治疗（弱推荐，中级质量证据）；②建议使用多种非药物干预措施，如减少可修改的危险因素，改善认知，优化睡眠，解除制动，改善听力和视力等减少谵妄（弱推荐，低级质量证据）。
制动（康复运动/活动）重症疾病的幸存者经常经历许多远期后遗症，包括ICU获得性肌无力（ICUAW）。
重症患者ICUAW发生率为25%~50%，并且与患者远期生存障碍、机体功能以及生活质量相关。
ICUAW的重要危险因素是卧床。
ICU中活动和康复运动的安全性、可行性以及益处已经被评估，且可以改善ICUAW和机体功能。
鉴于此领域中已有大量研究，且活动/康复运动与疼痛、躁动、谵妄相互影响，本指南较iPAD指南增加了此部分的内容，其中包括一个可操作的问题和三个描述性问题。
（一）疗效和益处：建议成人重症患者进行康复运动或活动（弱推荐，低级质量证据）。
（二）安全和危险：在机体康复运动或活动期间一般不会发生严重的安全事件或伤害。
（三）启动活动或解除制动的指征：启动康复运动或活动的主要指征包括心血管、呼吸以及神经病学状态稳定。
如果患者应用血管活性药物或在机械通气情况下生命体征稳定，这些因素并不是启动康复运动或活动的障碍。
（四）停止康复运动或活动的指征：停止康复运动或活动的主要指征包括新发的心血管、呼吸以及神经病学状态的不稳定。
其他事件如跌落、医疗工具的移除/发生故障以及患者忧虑，也应停止康复运动或活动。
睡眠障碍重症患者经常抱怨睡眠不佳，由此可引起患者焦虑。
重症患者睡眠障碍严重，其特征是睡眠中断、生物周期异常、浅睡眠增加以及慢波睡眠与快速动眼睡眠(REM)减少。
药物、危重疾病、谵妄、脑灌注和睡眠的相互作用复杂但影响显著。
鉴于睡眠是影响成人重症患者恢复的可纠正危险因素，本指南较iPAD指南增加了此部分的内容，包括了四个可操作的问题和六个描述性问题。
（一）危重疾病与健康：成人重症患者总睡眠时间和睡眠效率通常下降，睡眠中断、浅睡眠的时间和昼间短时相睡眠时间要高于健康患者。
深睡眠的时间少于健康的患者，且主观睡眠质量降低。
（二）谵妄和非谵妄：成人重症患者谵妄可能不会影响总睡眠时间、睡眠效率或睡眠中断。
谵妄对浅睡眠和深睡眠时间的影响尚不明确。
如果患者发生谵妄，则REM降低。
谵妄与睡眠周期紊乱和昼间短时相睡眠延长相关。
谵妄是否会影响患者主观睡眠质量尚不明确。
（三）机械通气VS非机械通气：机械通气可能恶化成人重症患者睡眠中断、结构及节律（昼间短时相睡眠），但这些影响经常多变且尚未充分研究。
因呼吸衰竭使用机械通气的成人重症患者，睡眠效率可能有改善，睡眠中断可能减少，但数据有限。
（四）异常睡眠/睡眠分离的发生率：异常睡眠/睡眠分离模式的发生率因患者特征各异。
（五）危险因素：在家睡眠质量差或需要药物辅助睡眠的患者，在ICU内很可能睡眠质量更差。
疼痛、环境刺激、护理相关的治疗、心理因素、呼吸因素以及药物等，都影响患者ICU的睡眠质量。
（六）预后：尽管成人重症患者谵妄与睡眠质量相关，但其因果关系尚不明确。
成人重症患者机械通气时间、ICU滞留时间以及ICU死亡率与睡眠质量的关系尚不明确。
睡眠质量和生物周期改变对成人危重患者出ICU的结局的影响尚不明确。
（七）监测：不建议临床上常规使用生理睡眠监测来评估成人危重患者的睡眠（弱推荐，极低级质量证据）。
（八）改善睡眠的非药物干预：①建议夜间使用辅助控制通气改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，低级质量证据）。
②建议成人重症患者使用NIV专用的呼吸机或标准的ICU呼吸机来改善睡眠（弱推荐，极低级质量证据）。
（九）香熏/针刺/音乐疗法：不建议夜间使用香熏、针刺或音乐疗法来改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，低级质量证据[香熏和针刺]；极低级质量证据[音乐]）。
