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doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2019.02.001识别癌痛病人中的神经病理性疼痛：关于癌性神经病理性疼痛的专家共识和诊断标准的建立•国外医学动态•1.前言癌痛病人常常合并神经病理性疼痛 (neuropathic pain, NP)，当合并NP时，病人往往对常规的镇痛药物治疗效果反应不佳，而需要增加辅助药物协同阿片类药物的镇痛效果。
国际疼痛学会 (International Association for the Study of Pain, IASP) 提出NP定义，以及IASP特别兴趣组(IASP NeuPSIG) 有关的NP 诊断标准有助于NP的诊断，但这一定义在癌痛合并NP的人群中，是否适用尚有待商榷。
病人报告结果(patient-reported outcomes, PRO)是指使用合理有效的评估工具对癌症病人的疼痛和其他症状进行筛查，PRO可有效的应用于临床工作。
因此，本研究的目的旨在通过该调查研究对癌性NP的诊断和分类达成专家共识，尤其是NeuPSIG提出的NP诊断标准在癌症病人中的适用性及可操作性，同时揭示PRO用于NP筛查的可行性。
2. 方法（1）调查问卷：42名专家进行两轮调查问卷。
调查问卷包含了与NP评估和诊断相关的33项内容，主要包括以下三部分：①癌痛病人中用于NP评估的一般性问题；②IASP NeuPSIG提出的NP诊断标准（见表1）用于癌痛病人的评估方法；③PRO 用于NP筛查的可行性。
调查问卷中的33项内容每一项均需进行评分（0～10，0代表不认同，10代表非常赞同）。
（2）专家共识的形成和数据分析：调查问卷共进行两轮，其中第二轮为修正测试。
每一项评估内容均计算中位数 (MED) 及四分位数 (IQR)，IQR用于评估专家意见的一致性。
若评分满足 MED≥7，IQR≤3，则该内容在专家中达成共识；若评分未达上述要求，则在第二轮问卷调查中重新调查，以明确不能达成专家共识的原因。
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识（完整版）神经病理性疼痛(n eu ro path ic pai n,NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。
NP不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，表现为一系列症状和体征，涵盖了100多种临床疾病，严重影响病人生活质量。
由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。
为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。
由于在临床实践中N P病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。
一、定义及分类国际疼痛学会(IA S P) 将神经病理性疼痛(NP) 定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛。
基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。
周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pN P的常见病因及综合征见表。
二、流行病学和卫生经济学数据随着人口老龄化，pN P的发病率逐年增加。
不同疾病导致的pN P的发病率各不相同。
痛性糖尿病周围神经病变(pai n fu l d i abe ti c peri ph e r aln e ur o pat h y, P DPN) 是糖尿病最常见的慢性并发症。
16%的糖尿病病人受其影响，许多病人未被诊断(12.5%) 和未经治疗(39%)。
2013年，我国2型糖尿病患病率高达10.4%，据此推算，约2200万病人受P DP N困扰。
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识(完整版)神经病理性疼痛（NP）是一种由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，包括周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛。
周围神经病理性疼痛较为常见，是由许多不同疾病和损害引起的综合征，涵盖了100多种临床疾病，对病人的生活质量有严重影响。
由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。
为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，XXX、国家临床重点专科·XXX疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。
神经病理性疼痛(NP)由躯体感觉系统的损伤或疾病导致的疼痛。
根据损伤或疾病的解剖位置，NP分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。
周围神经病理性疼痛在临床中较为常见，由周围神经损害而导致pNP的常见病因及综合征见表。
随着人口老龄化，周围神经病理性疼痛的发病率逐年增加。
不同疾病导致的周围神经病理性疼痛的发病率各不相同。
痛性糖尿病周围神经病变(painful diabetic peripheralneuropathy,PDPN)是糖尿病最常见的慢性并发症，16%的糖尿病患者受其影响，但许多病人未被诊断（12.5%）和未经治疗（39%）。
根据2013年的数据，我国2型糖尿病患病率高达10.4%，约有22万病人受PDPN困扰。
带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia。
PHN)也是常见的一种周围神经病理性疼痛，年发病率为3.9～42.0/1万，9%～34%的带状疱疹病人会发生PHN。
我国城市医院皮肤科、神经科和疼痛科就诊≥4岁病人中，带状疱疹的总体患病率为7.7%，PHN的总体患病率为2.3%，两者患病率均随年龄增加而逐渐升高。
NP的发病机制非常复杂，包括组织和细胞结构的改变以及功能异常。
其中常见的机制包括离子通道的改变、外周敏化、中枢敏化和下行抑制系统功能的降低等。
臂丛损伤后神经病理性疼痛的治疗臂丛神经损伤可诱发难以忍受的剧烈疼痛，疼痛的严重程度不为一般止痛剂所缓解。
目前, 臂丛损伤后神经病理性疼痛还没有通用有效的治疗方法。
由于镇痛药物疗效有限，外科止痛手术往往是主要手段，而神经病理性疼痛的基因治疗也取得了一定进展。
多种疗法的联合应用有时能取得较好效果1。
一、药物治疗2010 年 IASP 和欧洲神经病学会联盟最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药；二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。
其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等2。
鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的2。
国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物3-5。
二、手术治疗神经外科止痛手术的历史久远，1889 年开展的脊神经后根切断术，距今已有 120 多年的历史。
此后陆续出现脊髓前外侧束切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术、扣带回切开术、额叶皮质切除术和额叶下纤维束切断术等多种术式，但由于长期疗效和并发症的问题，这些术式在国内外已少有开展6。
顾玉东曾报道7收治臂丛神经损伤2086例,其中伴有灼性神经痛者48例。
在22例节后损伤中，12例神经连续性存在,斜角肌疤痕化,行臂丛神经松解减压术(包括束膜切开减压)，其中6例术后灼性痛消失，2例缓解,4例无效。
无效者中2例再行颈交感神经切除,术后疼痛缓解,1例再行臂丛神经根近椎孔处切断,术后疼痛消失,1例再行丘脑痛觉中枢核立体定向毁损术，术后疼痛缓解。
另10例手术探查时见臂丛在不同平面断伤，行神经瘤切除后直接缝接6例,神经移植4例。
带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识一、本文概述带状疱疹后神经痛（Postherpetic Neuralgia，PHN）是一种常见的神经病理性疼痛，其发病率随着年龄的增长而上升，严重影响患者的生活质量。
由于PHN的发病机制复杂，涉及神经炎症、免疫反应、神经重塑等多个方面，因此其诊疗过程需要综合考虑患者的病史、临床表现、疼痛性质和持续时间等因素。
为了规范PHN的诊疗流程，提高诊疗水平，本文参考国内外相关文献和临床实践，结合中国患者的特点，制定了《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》。
本共识旨在为临床医师提供科学、实用、可操作性的诊疗指南，帮助患者获得更好的治疗效果和生活质量。
本共识也期望为相关研究和政策制定提供参考依据，推动PHN诊疗领域的不断进步和发展。
二、带状疱疹后神经痛的流行病学带状疱疹后神经痛（PHN）是一种常见且复杂的神经病理性疼痛综合征，严重影响患者的生活质量。
近年来，随着人口老龄化和带状疱疹发病率的上升，PHN的流行病学特征也发生了相应的变化。
在全球范围内，PHN的发病率呈现逐年上升趋势。
据估计，带状疱疹的年发病率为1‰~5‰，而PHN的发病率约为带状疱疹患者的9%~34%，其中老年患者比例更高。
PHN的发病率还受到地区、季节、年龄、性别和免疫功能等多种因素的影响。
在流行病学研究中，年龄是PHN发病的一个重要危险因素。
随着年龄的增长，机体免疫功能下降，带状疱疹及PHN的发病率逐渐上升。
老年人群由于合并症多、免疫力低下等原因，PHN的发病率和严重程度均较高。
性别也是PHN发病的一个影响因素。
多数研究表明，女性带状疱疹及PHN的发病率略高于男性。
这可能与女性激素水平的变化、免疫功能差异以及社会心理因素等有关。
免疫功能低下也是PHN发病的一个重要原因。
免疫功能低下的人群，如老年人、慢性病患者、肿瘤患者等，带状疱疹及PHN的发病率较高。
因此，在临床实践中，对于这类人群应给予更多的关注和预防措施。
神经病理性疼痛评估与管理中国指南(2024版)要点神经病理性疼痛(NP)是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。
NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。
目前各地各级医疗机构NP评估方法不一,富里手段各异,同质化程度较低。
一、神经病理性疼痛的评估(-)量表评估1.DN4、I-DN4 量表专家组推荐意见：采用DN4s I-DN4量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
NSS s S-LANSS 量表专家组推荐意见：采用LANSS s S-LANSS量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
3.PainDETECT 量表(PD-Q)专家组推荐意见：采用PD-Q量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
4.NPQ量表专家组推荐意见：采用NPQ量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
5.ID Pain 量表专家组推荐意见：采用ID Pain量表进行NP评估证据级别为中等质量, 推荐级别为强推荐。
6.其他专家组推荐意见：采用VAS、NRS s VRS评分评估NP强度证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
采用BPL MPQ和SF-MPQ量表进行NP 评估证据级别为中等质量，推荐级别为中等推荐。
（二）电生理检查电生理检查对鉴别NP的病因有重要的意义，常用的电生理检查包括神经传导功能、F波和H反射、定量感觉检查、皮肤交感反应等。
(三)影像学检杳影像学检查也是鉴别NP病因的重要方法之一，包括计算机断层扫描(CT) 和磁共振成像(M Rl)等技术。
这些方法能够提供神经系统结构和功能状态的详细视图。
功能磁共振成像(fMRI)是一种先进的成像技术，它可以监测大脑在进行特定任务时的活动。
这种技术有助于更好地理解疼痛对大脑功能的影响,常用于对NP 机制的研究。
•指南与规范•神经病理性疼痛诊疗专家共识神经病理性疼痛诊疗专家组doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2013.12.001△通讯作者 樊碧发（卫生部中日友好医院疼痛科，北京 100029）Email ：fbf1616@一、定义及分类国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain ，IASP) 于1994年将神经病理性疼痛（Neuropathic Pain ，NP ）定义为：“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system ）。
2008年，IASP 神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG ）将该定义更新为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”(neuropathic pain is de fined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)[1]。
新定义发生了如下重要变化：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。
②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位更加明确[1]。
以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。
神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不同类型的疼痛具有相似或共同的发病机制[2]。
常见的神经病理性疼痛类型见表1。
以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议， 例如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I 型（CRPS-I ）、纤维肌痛症（FMS ）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。
二、流行病学和疾病负担NeuPSIG 认为神经病理性疼痛患病率约为3.3%～8.2%[3]。
另一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0%[4]。
以此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有9000万。
尽管国内尚无针对神经病理性疼痛患者生存质量的系统性研究数据，但神经病理性疼痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。
长期疼痛不但会影响患者的睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。
有研究表明：带状疱疹后神经痛患者的生活质量得分约为正常人群的1/2。
三、病因神经病理性疼痛的产生有很多原因，包括从物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。
尽管患者的临床症状相似，但其病因却各不相同。
外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种病因均可导致神经损伤[5]。
常见病因包括：糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、癌症、HIV 感染，腰或颈神经根性神经病变和创伤或术后神经损害等[6]。
四、机制神经病理性疼痛的发病机制复杂，包括解剖结构改变和功能受损，常由多种机制引起。
包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等[7]。
可能涉及的病理变化包括：神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常和神经可塑性的变化。
1. 外周敏化与中枢敏化外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛根性神经病变(颈、胸或腰骶)嵌压性神经病变(如腕管综合征等)创伤后神经痛手术后慢性疼痛化疗后神经病变放疗后神经病变残肢痛肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变HIV 性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变脑卒中后疼痛脊髓空洞症疼痛缺血性脊髓病疼痛压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓损伤性疼痛多发性硬化性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛表1 神经病理性疼痛的常见类型敏感性增加。
外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞（如肥大细胞，淋巴细胞）会释放出化学物质，如去甲肾上腺素、缓激肽、组胺、前列腺素、钾离子、细胞因子、5-羟色胺以及神经肽等。
这些细胞介质可使伤害感受器发生敏化，放大其传入的神经信号。
中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增强，包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理改变，从而放大疼痛信号的传递。
其相应的临床表现有自发性疼痛(spontaneous pain)、痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏（allodynia，或译为触诱发痛）等[8]。
中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制，神经病理性疼痛的维持主要在于中枢敏化。
2. 离子通道的异常改变多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生，包括钙离子通道、钠离子通道、氯离子通道、钾离子通道等。
目前对钙离子通道的研究表明，神经损伤后，脊髓后角(主要是突触前膜)钙离子通道上的α2-δ亚基高表达，钙离子通道异常开放，钙离子内流增加，导致兴奋性神经递质释放增加，神经元过度兴奋，从而产生痛觉过敏和痛觉超敏[9,10]。
五、临床表现神经病理性疼痛的临床表现复杂多样，具有自己独特的性质和特点，包括自觉症状和诱发症状。
主要表现为病程长，多数超过3个月。
通常疼痛部位与其受损区域一致。
多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍。
其疼痛的特点如下：1. 自发痛：在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现疼痛[11]。
2. 疼痛部位可因轻微碰触，如接触衣服或床单，或温度的微小变化而诱发疼痛，为非伤害性刺激引起的疼痛[12, 13]。
3. 痛觉过敏：指对正常致痛刺激的痛反应增强[11]。
4. 疼痛性质：患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见[11]。
5. 感觉异常：可有感觉异常(paraesthesias)、感觉迟钝(dysesthesias)、瘙痒感或其他一些不适的感觉[12]。
六、诊断神经病理性疼痛的诊断主要依靠详细的病史（包括发病诱因、疼痛部位、性质、诱发与减轻的因素）、全面细致的体格检查，特别是感觉系统的检查以及必要的辅助检查，有时还要依据患者对于治疗的反应。
IASP 2008年推荐的神经病理性疼痛诊断标准为：①疼痛位于明确的神经解剖范围。
②病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。
③至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。
④至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。
肯定的神经病理性疼痛：符合上述1～4项标准；很可能的神经病理性疼痛：符合上述第1、2、3或4项标准；可能的神经病理性疼痛：符合上述第1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据[14]。
神经病理性疼痛的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。
对于疑似神经病理性疼痛，神经系统检查应包括对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查，其中感觉神经功能的评估十分重要，建议最好进行量化分析[15]。
建议使用ID Pain患者自评诊断量表进行神经病理性疼痛的筛查[16]，DN4量表和LANSS量表来鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛[17,18]。
由于神经病理性疼痛常伴有抑郁、焦虑及睡眠、社会功能、生活质量的损害，应选择相应的量表如SF-36、Nottingham健康概况(Nottingham Health Profile，NHP)或生活质量(QOL)指数等进行检查。
推荐使用视觉模拟量表(V AS)、数字分级量表(NRS)来测量疼痛的强度[19]。
也可应用McGill 疼痛问卷(MPQ)、简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)等工具帮助评价疼痛的强度[20~21]。
应针对性地开展相关的实验室检查以明确病因，如血、尿、粪常规、脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测等。
应开展多种检查，如神经电生理检查、神经影像学检查、fMRI检查等以及皮肤神经活检。
其中，神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要。
神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。
如电刺激三叉神经反射(瞬目反射和咬肌抑制反射)有助于鉴别原发三叉神经痛和继发性三叉神经痛（如，继发于桥小脑角肿瘤和多发性硬化者）。
当激光诱发电位(LEP)检查特别是延迟的LEP能较可靠的评估周围神经病、原发性和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、Wallenberg综合征及脑梗死等疾病中伤害性感觉系统的损伤[22]。
正电子发射断层扫描技术(PET)和功能性磁共振(fMRI)[23]对神经病理性疼痛机制的深入了解可能具有一定意义。
七、治疗神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗。
本病目前的治疗现状不尽如人意，约一半左右的神经病理性疼痛患者不能充分缓解疼痛，这可能与我们对神经病理性疼痛机制的认识不足有关[1]。
神经病理性疼痛的治疗应本着安全、有效、经济的原则，一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。
神经病理性疼痛的治疗原则为：①早期干预，积极对因治疗。
②有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。
③酌情配合康复、心理、物理等综合治疗。
④恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。
（一）药物治疗早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，可促进机体自我修复而可能达到阻止疾病进展的目的，是目前的主要治疗手段。
药物治疗应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。
药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。
停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。
2010年IASP和欧洲神经病学会联盟(European Federation of Neurological Societies，EFNS)最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药（Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI）。
此外，局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛（Postherpetic neuralgia , PHN）的一线治疗用药，卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药。
二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。
其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。
