超声知识小课堂：双胎常见并发症

·综述·单绒毛膜囊双胎妊娠的并发症及其超声诊断张一休孟华姜玉新DOI ：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2012．04．004作者单位：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声诊断科通讯作者：孟华，Email ：menghua_pumch@yahoo．com 近年双胎妊娠的发生率为1% 2%，有明显上升趋势；其中1/4是单绒毛膜囊双胎，约3/4是双绒毛膜囊双胎［1］。

双胎妊娠病死率为单胎妊娠的4 6倍，其中单绒毛膜囊双胎发病率和死亡率明显增加的主要原因在于双胎胎盘绒毛膜板存在连接两个胎儿循环的吻合血管，可能会出现双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征、双胎贫血-多血序列征、选择性胎儿宫内发育迟缓等多种并发症［1］；同时双胎之一死亡后，另一胎也会出现多囊性脑软化等特殊表现。

本文就上述并发症及其超声诊断要点进行综述。

一、双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome ，TTTS ）双胎输血综合征在单绒毛膜囊双胎中的发生率为8% 10%，是极严重的并发症，是引起胎儿死亡的主要原因。

TTTS 通常在中孕期16 26周发病，发病机制是双胎之间通过胎盘血管吻合支引起血液交换不平衡以及抗利尿激素增加等内分泌异常，使得受血儿和供血儿分别出现多尿和羊水过多-少尿和羊水过少序列征［2］。

TTTS 若不经治疗，预后很差，围产期死亡率约90%，而存活胎儿中20% 40%出现中枢神经系统后遗症［2］。

在临床工作中，应对所有的单绒毛膜囊双胎密切随访，每2周进行一次超声检查。

TTTS 诊断标准是双胎羊水量严重不一致，双胎之一最大羊水深度＜2cm ，另一胎最大羊水深度＞8cm （≤20周）或10cm （＞20周）［3］。

当发现TTTS后，应对胎儿进行全面评估，最常用的是Quintero 分级系统：Ⅰ级为双胎膀胱均可见；Ⅱ级为供血儿膀胱未显示，但多普勒频谱正常；Ⅲ级为任一胎儿出现多普勒频谱异常，如脐动脉或静脉导管舒张期血流消失或反向，脐静脉搏动性频谱；Ⅳ级为任一胎儿出现胸腔积液、心包积液、腹腔积液或胎儿水肿；Ⅴ级为双胎之一胎死宫内。

双胎妊娠的并发症及处理【并发症】一、妊娠期（一）双胎孕妇易患缺铁性贫血。

（二）双胎妊娠时还容易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘等。

（三）双胎妊娠多为纵产式、以一头一臀最常见。

由于子宫过度膨大，双胎妊娠容易发生胎膜早破、脐带脱垂和早产。

（四）双胎妊娠的胎盘较大，有时扩展到子宫下段和宫颈内口，形成前置胎盘，造成产前出血。

二、分娩期（一）由于子宫过度膨大，容易导致宫缩乏力，致使延长，产后出血。

（二）胎儿较小，可致胎位异常，破膜后易发生脐带脱垂。

（三）第一个胎儿娩出后，第二个胎儿易转成横位，并由于子宫骤然缩小，可发生胎盘早剥。

（四）双胎妊娠除第一个胎儿为横位外，一般都能经阴道分娩；但如两个胎头交锁、嵌顿，也可造成难产，联体儿一般无法经阴道娩出。

（五）由于双胎妊娠常并发妊高征、贫血等，抵抗力差，且阴道助产机会多，故易发生产褥感染。

【处理】一、妊娠期定期产前检查，及早确定双胎，预防发生贫血和妊高征。

应注意休息，避免过度劳累，减少早产和危产儿死亡。

如确诊为联体儿，26周前可行引产，26周后宜剖宫取胎。

二、分娩期首先应明确胎位，第一个胎儿的胎位与整个分娩过程的关系极为密切。

如第一个胎儿为纵位可待其自然分娩，多可经阴道娩出。

但应做好输血、输液及抢救新生儿的准备，严密注意产程变化。

如第一个胎儿为横位，则应行选择剖宫产术。

产程中如出现宫缩乏力和产程延长，应使用催产素加强宫缩。

必要时再行剖宫产术。

第一个胎儿娩出后应立即断脐，并钳紧胎盘侧的脐带，以防第二胎儿失血，在腹部用手固定第二个胎儿，使其保持纵产式，并产即行阴道检查，查明第二个胎儿先露。

密切观察胎心及阴道流血情况，如无异常可等待自然分娩。

如15分钟后仍无宫缩，可人工破膜或静脉滴注催产素。

如发现脐带脱垂或疑有胎盘早剥时，应立即用产钳或臀位牵引娩出胎儿。

如胎头高浮则可行内倒转和臀牵引术。

如第二个胎儿为横位，试作外倒转术失败，应立即破膜作内倒转及臀位牵引娩出胎儿。

多胎妊娠会带来哪些并发症*导读：多胎妊娠，只通过其名字，我们就可以了解到这是一种一次妊娠而腹中有多个胎儿的疾病。

专家介绍，看似多胎妊娠是……多胎妊娠，只通过其名字，我们就可以了解到这是一种一次妊娠而腹中有多个胎儿的疾病。

专家介绍，看似多胎妊娠是件幸福的事情，实则是极为危险的，其不仅会对腹中胎儿有影响，还会威胁到孕妇的性命。

那么，多胎妊娠会带来哪些并发症呢?*多胎妊娠的并发症之一：早产。

由于据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。

*多胎妊娠的并发症之二：自然流产。

双胎妊娠的自然流产率2～3倍于单胎妊娠。

胎儿个数越多，流产危险性越大，与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄有关。

*多胎妊娠的并发症之三：贫血。

由于血容量增加多、铁的需要量大而摄入不足或吸收不良，妊娠后半期多有缺铁性贫血。

孕期叶酸需要量增加而尿中排出量增多，若因食物中含量不足或胃肠吸收障碍而缺乏，易致巨幼红细胞性贫血。

*多胎妊娠的并发症之四：高血压疾病。

多胎妊娠尤其是初产妇,妊娠期高血压疾病的发生率较单胎妊娠高,发生时间更早,并发症如胎盘早剥、肺水肿、心衰亦更多见,往往不易控制。

*多胎妊娠的并发症之五：胎儿异常。

双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍。

畸形率增高的原因尚不清楚，宫内压迫可致畸形足、先天性髋关节脱位等胎儿局部畸形，但与胎盘类型无关，亦无染色体异常增多的依据。

双胎胎儿的生长速度与单胎相似，此后即减慢。

宫内生长迟缓的发生率为12～34，其程度随孕周的增长而加重，单卵双胎比双卵双胎更显著。

发生率为单胎妊娠的3倍，症状出现早且重症居多，往往不易控制，子痫发症率亦高。

*多胎妊娠的并发症之六：剧吐及孕期消化道。

妊娠剧吐是一种产科与内科交叉的疾病,大多认为与血HCG增高密切相关。

多胎妊娠时孕妇血HCG值显著增高，因此剧吐发生率高且症状往往较单胎妊娠严重。

其实，腹中有多个胎儿是幸福的，但是若这样会对自己的生命产生威胁的话，最好终止妊娠，以免意外发生，造成不可挽救的后果。

多胎妊娠的类型及并发症小知识点近年来我国的国民经济水平不断增长，人们的生活质量也在不断提高，经济水平的提升一定程度上提高了现代家庭对于子女的抚养能力。

由于我国的计划生育政策的实施，少生及优生的观念不断深入人心。

在这种情况我国的人口增长速度得到一定的控制，近年来二胎政策的开放及辅助生殖技术广泛开展，对于喜欢儿女成群的人来说，双胞胎乃至多胞胎就成为了理想的生育情况。

而多胎妊娠的出现带来的不只有好处，也有一定的风险，由于多胎妊娠属于高危妊娠，在妊娠期内一旦出现监护上的失误极有可能导致意外事件的发生，危及产妇及腹中胎儿的健康。

因此本文就将对多胎妊娠的类型及其可能导致的并发症进行基本的讲解。

1、多胎妊娠的类型多胎妊娠是指女性再一次妊娠时子宫内同时存在两个或两个以上的胎儿，在人们生活中较为常见的多胎妊娠为双胎妊娠，也就是人们常说的双胞胎。

而双胎妊娠中又存在双卵双胎以及单卵双胎的情况。

其中双卵双胎指两个卵子分别受精形成两个受精卵、各自的遗传基因不玩去昂相同，故形成的胎儿有区别，如血型、性别不同或相同、指纹、外貌、性格类型等多种表型不同。

胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。

单卵双胎指一个受精卵分裂形成的双胎妊娠。

形成原因不明、不受种族、遗传、年龄、胎次的影响。

一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因、故两个胎儿性别、血型及外貌均相同。

除了上述两种现象以外，还有同卵多胎以及异卵多胎，基本原理类似。

2、多胎妊娠的并发症上文提到，多胎妊娠为产妇及其家庭带来的不仅有欢乐和幸福，随之而来的也有一定的风险。

相对于单胎妊娠来说，多胎妊娠的风险更高，属于高危妊娠，如果在妊娠期间的管理不到位极有可能危害产妇及腹中胎儿的健康和安全，此外多胎妊娠还会在一定程度上延长产程，并且由于胎儿生长发育的空间有限，还有可能导致胎儿在腹中的生长发育受到限制。

2.1流产及早产相关的临床研究表明，多胎妊娠有着较高的流产率，由于各种原因胎儿在产妇腹中的生长发育受到限制，流产的发生率几乎是单胎妊娠2~3倍。

双胎指南（第二部分）双胎妊娠并发症（转自中华围产杂志）(转载)双胎妊娠临床处理指南（第二部分）：双胎妊娠并发症的诊治主要针对双胎妊娠并发症的诊断和处理，包括双绒毛膜性双胎并发症，如双胎生长不一致、一胎结构异常、一胎胎死宫内；单绒毛膜性双胎特殊并发症，如双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、选择性胎儿宫内生长受限（selective intrauterine rowth restriction，sIUGR）、双胎反向动脉灌注序列（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）、双胎贫血-多血序列征（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）等。

由于双胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在较大争议。

本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。

一、双绒毛膜性双胎孕期并发症（一）双绒毛膜性双胎生长不一致问题1：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？【专家观点或推荐】目前，双绒毛膜性双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐两个胎儿的出生体质量相差15%~25%即为双胎生长不一致[1]。

加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）的观点是两个胎儿腹围相差＞20 mm或胎儿估测体质量相差＞20%即为双胎生长不一致[2]。

英国皇家妇产科医师学会对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差＞25%[3]。

超声微课堂双胎输血综合征•引言•超声诊断双胎输血综合征•双胎输血综合征的病理生理•双胎输血综合征的临床表现•双胎输血综合征的治疗与干预•超声在双胎输血综合征治疗中的应用价值•总结与展望目录01引言探讨双胎输血综合征的发病机制、诊断及治疗方法提高医务人员对双胎输血综合征的认识和诊疗水平降低双胎输血综合征的围产儿死亡率，改善母婴预后目的和背景双胎输血综合征概述定义双胎输血综合征（Twin-to-Twin Transfusion Syndrome，TTTS）是双胎妊娠中一种严重的并发症，指双胎之间通过胎盘上的血管吻合进行血液交换，导致一个胎儿（供血儿）贫血、脱水，另一个胎儿（受血儿）血容量过多、水肿，甚至发生心力衰竭。

发病率TTTS在单绒毛膜双羊膜囊双胎（Monochorionic Diamniotic twins，MCDA）中的发病率约为10%-15%。

危害TTTS可导致双胎出现生长受限、羊水过多或过少、胎儿水肿、胎死宫内等不良结局，严重危害母婴健康。

02超声诊断双胎输血综合征010204超声表现双胎间存在明显的羊水过多和羊水过少现象。

双胎之一胎儿水肿，皮肤苍白，另一胎儿皮肤红润。

双胎间存在明显的生长差异，一胎明显大于另一胎。

可见双胎间有明显的血管交通支，供血儿动脉血流向受血儿静脉。

03双胎间羊水过多和羊水过少。

供血儿出现贫血、脱水、生长受限、羊水过少、甚至因营养不良而死亡；受血儿则出现血容量增加、动脉压增高、各器官体积增大、胎儿水肿、羊水过多、心力衰竭、胎儿水肿及死胎等。

彩色多普勒超声可显示双胎间血管交通支的存在。

双胎间生长差异明显，一胎明显大于另一胎。

诊断标准鉴别诊断双胎之一胎儿畸形01如双胎之一胎儿存在先天性心脏病、泌尿系统畸形等，可能导致羊水过多或过少，需与双胎输血综合征鉴别。

通过详细检查胎儿各系统结构，有助于明确诊断。

双胎之一胎儿宫内生长受限02当双胎之一胎儿出现宫内生长受限时，可表现为羊水过少、胎儿偏小等，与双胎输血综合征相似。

双胎妊娠的并发症双胎妊娠（twinpregnancy）是指在一次妊娠中，子宫腔内同时有两个胎儿，是多胎妊娠中最常见的一种。

双胎妊娠虽然是生理现象，但双胎妊娠可以在妊娠期、分娩期以及产后出现多种产科并发症及合并症，且发生率更高，病情更加严重，对母儿的危害也更大，临床医师应在临床实践中对其给予高度重视。

1孕妇并发症1.1妊娠期高血压疾病（即妊高症）与单胎相比，妊娠引起的高血压疾病更容易在双胎中发展。

双胎并发妊高症的发病率高达40%，比单胎高3～4倍，且双胎妊高症发病早、程度重，容易发生心肺并发症。

其治疗原则与单胎相同，但由于双胎孕妇体内的水、钠潴留更严重，血容量增加的更多，因而在治疗中要控制输液速度及输液量，扩容治疗需慎用。

1.2孕妇的其他并发症双胎孕妇并发贫血的发生率约为40%，是单胎的2～3倍，主要原因是铁和叶酸储备不足。

有研究表明[1]，孕妇贫血是早产及低出生体重儿的危险因素。

此外，双胎发生胎盘早剥的风险是单胎的3倍。

双胎孕妇有更大的产后出血风险，尤其是经阴分娩的双胎妊娠，其平均产后出血量≥500ml，主要是子宫过度膨胀导致的子宫收缩乏力。

2围产儿的并发症2.1早产早产是双胎最主要的并发症，同时早产也是引起新生儿发病及死亡的主要病因，主要病因是：胎膜早破或宫腔内压力过高，及严重的母儿并发症。

据国内统计[2]，双胎的平均分娩孕周是36周，大约50%的双胎是在37周或之前分娩。

Gardner等[3]研究比较同孕龄出生的单胎与双胎的早产儿结局，发现与同孕龄的单胎早产儿相比，双胎早产儿的呼吸窘迫综合征、脑室出血发生率多于早产儿。

2.2胎儿宫内生长受限（IUGR）双胎的IUGR诊断较困难，目前诊断标准为：任何一胎儿的体重低于平均体重的2个标准差或小于同胎龄平均体重的第10个百分位数并伴胎儿异常（羊水过少或脐动脉多普勒血流图像出现异常）。

有资料显示[4]，双胎胎儿的生长在孕28～30周前与单胎比无明显差异，但以后双胎胎儿的生长速度会逐渐下降。

多胎妊娠的类型及并发症小知识点多胎妊娠顾名思义就是指妊娠中出现了多个胚胎，通常来讲正常人一次怀孕子宫内只会孕育1个宝宝，这种情况我们就叫做单胎，如果子宫在进行妊娠过程中有2个或者多个以上就叫做多胎妊娠。

多胎妊娠，一般来说是有家庭倾向的，就是家庭亲属有一次性分娩多个宝宝的人，不管是父亲一方还是母亲一方，都会是增加自身多胎妊娠的情况发生。

很多人只听说过多胎妊娠，但是对多胎妊娠的类型却并不了解，很多人认为多胎妊娠很好，这样就省得要二胎了，也省得孩子年龄差距大等，这是因为对多胎妊娠并不了解，下面就由我为大家讲解多胎妊娠相关的内容，希望对大家有所帮助。

多胎妊娠定义与分类定义：上述已经说明正常人在妊娠中大部分只能妊娠一个宝宝，而妊娠过程中宝宝的数量为两个或者超过2个以上，这种情况我们就可以称为多胎妊娠。

分类：多胎妊娠一般可以被分为2种，其一，双卵双胎，正常的女性在进行排卵情况下，排卵数量往往是一个，只有在偶尔情况下才会排出2个卵子，这2个卵子在受孕过程中时间保持一致，分别和2个精子进行结合。

这就是双卵双胎。

双卵双胎是两个羊膜囊，一个胎盘上两个羊膜囊，或者存在2个胎盘。

这种情况下，胎儿的性别不一定一样，长相以及血型均有可能存在一定的不同。

其二，单卵双胎，这种情况一般是由于一个卵子同时和2个精子进行结合，宝宝在一个羊膜囊内，共同使用一个胎盘。

这种情况下宝宝性别是相同的。

要么全是女孩，要么全是男孩，而且长相也较为相似，血型也是相同的，在生活中这种宝宝外人很难进行分辨。

多胎妊娠发生原因：1.遗传因素：如果男方或者女方家里曾经出现过多胎妊娠的分娩者，那么作为直系亲属或者非直系亲属，都是有一定可能性会出现多胎妊娠情况的，而且生育多胎宝宝等概率也较正常人的高。

2.年龄以及产次：曾经在相关数据调查结果中显示，女性随着年龄增高以及分娩次数的增加，也会出现多胎妊娠的情况。

3.避孕药使用：很多女性由于部分原因会在夫妻生活中采取相应的避孕措施，服用避孕药的情况是十分多见的，如果在长期服用避孕药后停止用药后如果发现了怀孕，那么这种情况下就很容易出现多胎几率，这种情况主要是因为内源性促性腺激素的影响。

多胎妊娠易导致什么并发症*导读：多胎妊娠无论是对孕妇还是对胎儿都有一定的影响。

一、孕妇并发症1、贫血多胎妊娠孕妇对铁及叶酸的需要量增加，……多胎妊娠无论是对孕妇还是对胎儿都有一定的影响。

*一、孕妇并发症*1、贫血多胎妊娠孕妇对铁及叶酸的需要量增加，加上其体内血浆容量较单胎妊娠时明显增加而引起血液相对稀释而导致贫血。

多胎妊娠并发贫血是单胎妊娠的2.4倍。

妊娠期贫血对孕妇及胎儿均可造成不良影响，如贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病、胎儿生长迟缓、胎儿宫内窘迫、产后出血及产褥感染等并发症。

*2、先兆子痫多胎妊娠并发妊娠期高血压疾病高达40，是单胎妊娠的4倍。

往往发生时间早、病情较严重。

由于多胎妊娠孕妇血容量增多，子宫张力大，更容易出现胎盘早剥及孕妇心力衰竭等并发症。

*3、羊水过多多胎中羊水过多的发生率约为10，其中单卵多胎比多卵多胎高4倍。

出现羊水过多应注意排除神经系统及胎儿消化道等畸形。

*4、分娩期并发症单纯多胎妊娠不是剖宫产分娩的指征，可以根据个体情况在医生指导下选择分娩方式。

但多胎妊娠易发生如下并发症：①多胎妊娠由于子宫过于膨大，子宫肌纤维过度延伸，产程中易致子宫收缩乏力而导致产程延长，易发生产后出血。

②当合并羊水过多时，由于子宫腔内压力增高，容易发生胎膜早破及脐带脱垂。

③多胎妊娠时，每个胎儿常较单胎胎儿小，易发生胎位异常，第一个胎儿娩出后，而第二个胎儿活动范围大，容易转成横位。

④分娩时，当第一个胎儿娩出后，宫腔容积突然缩小，胎盘附着面骤然缩小，故可能发生胎盘早剥，直接威胁第二个胎儿的生命和产妇的安全。

⑤当第一个胎儿为臀位，第二个胎儿为头位分娩时，第一个胎头尚未娩出，第二个胎头已降至骨盆腔内时，易发生两个胎头的颈部交锁而造成难产，但临床少见。

上述情况，多发生在胎儿较小而骨盆腔较大者，或单羊膜囊多胎或者第二个胎儿胎膜早破者。

*二、围产儿并发症多胎妊娠围产儿死亡率较高，与早产、胎儿生长受限、胎儿畸形以及脐带异常有关。

·征文摘要选萃·《中国产前诊断杂志（电子版）》　２０１０年第２卷第４期胎儿异位肾：产前诊断的挑战犉犲狋犪犾犈犮狋狅狆犻犮犓犻犱狀犲狔：犃犆犺犪犾犾犲狀犵犲犻狀犘狉犲狀犪狋犪犾犇犻犪犵狀狅狊犻狊作者：ＫｕａｎＡＣ，ＬｅｅＳＬ，ＴａｎＷＣ，ＴａｎＨＫ单位：新加坡国立总医院，新加坡 引言：在产前诊断中识别异位肾极其重要，因为异位肾可与其他先天畸形同时存在。

既往报道指出绝大部分病例异位肾只能在孕２４周后诊断，大部分甚至在中孕期的后期才可诊断。

病例报道：患者２８岁，女性，孕４产０。

既往有抽烟史，目前已戒烟。

有左肾盂肾炎史。

有隐性梅毒史，目前已接受正规治疗。

患者进行的超声检查如下：孕７周行初次超声检查；孕１２．７周超声检查胎儿生长情况，患者拒绝了孕早期筛查；孕１９．９周超声筛查，未发现明显异常；孕２２．９周产生检查胎儿生长情况：羊水减少、右肾窝肾缺如；孕２３．９周胎儿畸形扫查：长头、右肾缺如；孕２４．９周：长头、右肾缺如、右肾血管未显示、头围位于第五百分位数；孕２６、２７周生长情况检查；脐动脉血流高阻力；孕２７．３周：可能存在骨盆（异位）肾、脐动脉血流高阻力、左侧子宫动脉多普勒波普出现凹迹；孕２８．３周：双侧子宫动脉凹迹；头围位于第五百分位数。

患者在孕２８．７周出现早产征象，行子宫下段剖宫产术臀位娩出一女婴。

出生体重１１６０ｇ，胎盘正常剥离。

出生后１分钟Ａｐｇａｒ评分７分，出生后５分钟Ａｐｇａｒ评分８分。

新生儿畸形包括长头、右侧异位肾以及上颌骨过度增生。

右侧异位肾位于右侧脐旁区域，其血供来源于肠系膜动脉。

结论：超声检出胎儿异位肾是可行的，可行的检出时期是中孕期后期或孕晚期的初期。

（摘编：刘丹）通过超声扫描诊断单绒毛膜双胎的并发症犆狅犿狆犾犻犮犪狋犻狅狀狊狅犳犕狅狀狅犮犺狅狉犻狅狀犻犮犜狑犻狀狊犇犻犪犵狀狅狊犻狊犫狔狋犺犲犝犾狋狉犪狊狅狌狀犱犛犮犪狀作者：ＧＯＮＧＬＪ，ＷｅｉＹ，ＬｉｕＺＨ，ＺｈａｏＹＹ单位：北京大学第三医院妇产科，中国 目的：评价超声在诊断双胎妊娠方面的作用。