小儿麻醉与小儿术中输液
一、小儿解剖生理特点:
1、呼吸系统：
婴儿头及舌相对较大、颈短、喉头位置高
上呼吸道最狭窄处是环状软骨，故婴儿一般不需用带套囊的气管导管
6岁以后小儿最狭窄部位在声门，需用带套囊的气管导管。
2、循环系统：小儿血容量绝对值很小，心脏对容量负荷敏感，对血容量的改变耐受差。小儿心排血量呈心率依赖性，1岁以下小儿心率小于100次/分时要注意纠正。
3、肝肾功能：新生儿肝酶系统发育不全，对药物结合力差、代谢慢，对麻醉药敏感且作用时间长。新生儿肾小球和肾小管功能不全，对钠的吸收能力低，输液如不含钠离子，可产生低钠血症。小儿肝肾功能至1岁时接近成人。
二、麻醉前准备
1、术前禁食禁饮时间6个月以下的婴儿禁食4小时、禁水2小时；6个月以上的小儿禁食6小时、禁水2～3h
2、麻醉前用药
常用药物:咪达唑仑0.2～0.3㎎／㎏,口服；氯胺酮6㎎／㎏口服或点鼻；阿托品0.1㎎+0.01㎎／㎏或长托宁0.3㎎+0.01㎎／㎏.肌肉注射或静脉注射。
用药原则：小于8个月的婴儿不用镇静药，发热患儿不用阿托品。
3、有合并症小儿的麻醉前准备
①上感：上呼吸道感染的患儿，上呼吸道粘膜的应激性增高，易发生喉痉挛、支气管痉挛、术中低氧血症及术后肺炎，应尽量避免在此期间行择期手术。
②合并心脏杂音：非心脏手术时如遇患儿有心脏杂音，要进行心脏彩超或造影检查，确定哪一类型心脏病，小的房间隔或室间隔缺损无症状者可行一般手术，如有肺动脉高压的室缺或右向左分流型的心脏病，除急诊手术外，要先行心脏畸形纠治术。
三、小儿手术的麻醉方式选择
1、气管插管全身麻醉：头颈部、开胸、上腹部手术或俯卧位长时间的手术，不论什么年龄的小儿均应选择气管插管全身麻醉。新生儿急诊手术以及术前患儿有休克症状的不论手术部位和手术时间长短应选择气管插管全身麻醉。
用药：诱导：氯胺酮1-2mg/kg，或丙泊酚2mg/kg，1岁以上小儿咪唑安定0.05mg/kg,瑞芬太尼2ug/kg，非去极化肌松药：维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵。维持：瑞芬太尼30ug/kg/h 持续泵入同时异氟醚吸入（静吸复合）；瑞芬太尼30ug/kg/h和丙泊酚4-6mg/kg/h同时泵入（全静脉麻醉）。
2、椎管内麻醉或神经阻滞：
下腹部、四肢手术。2岁以上小儿可选择椎管内麻醉或神经阻滞。椎管内麻醉可行腰麻、硬膜外阻滞、骶管阻滞。小儿骶管阻滞穿刺成功率高，安全性也高。常用1﹪利多卡因7㎎／㎏，最大量为200㎎（２０ml）。也可用0.3～0.5﹪罗哌卡因。
、非气管插管全身麻醉：
手术时间在30分钟之内、仰卧位、体表（非头颈部）、下腹及四肢手术，可选择非气
管插管全身麻醉。方法有肌注氯胺酮5㎎／㎏; 静脉麻醉或静脉复合麻醉,常用药物：氯胺酮1～2㎎／㎏/次，异丙酚2㎎／㎏/次或持续2～4㎎／㎏/小时。咪唑安定0.05㎎／㎏。非气管插管全麻管理要点：保持呼吸道通畅和正常的自主呼吸，要明白不论手术长短都是全身麻醉，患儿意识消失，没有自我保护的正常反射。
四、新生儿麻醉：
麻醉前用药只用抗胆碱药,阿托品0.1mg，但易引起新生儿高热，加重酸中毒，最好使用不升高体温的抗胆碱药长托宁，长托宁可改善微循环、扩张支气管、减少肺水，0.3mg/kg。麻醉选择除体表、平卧位30分钟内能完成的择期手术外，选择气管插管全麻是最安全正确的麻醉方式。
麻醉用药：新生儿对苯二氮卓类镇静药和非去极化肌松药较敏感，手术结束需在手术室内拔管的新生儿一般不主张使用。可选用氯胺酮1～2㎎／㎏、羟丁酸钠50㎎／㎏静脉注射或异丙酚10㎎静注麻醉诱导。
近年来的研究证实新生儿与年长儿相比对手术刺激表现出更加强烈的激素、代谢和心血管反应，所以新生儿麻醉需要使用有效的镇疼药。氯胺酮有镇疼作用，但达到完全镇疼所用的量影响患儿术后苏醒。
瑞芬太尼是一短效麻醉性镇疼药，并且肝外代谢，用于新生儿无苏醒延迟现象。用法0.25～0.5ug/kg／min静脉泵入，至缝皮时停药，5分钟可拔除气管导管。
五、小儿麻醉常见并发症及处理
（一）呼吸系统的并发症：呼吸系统并发症是小儿麻醉中最常见的并发症。
1、呼吸抑制
2、呼吸道梗阻
3、氧供不足
（二）循环系统并发症
小儿术中心脏骤停的原因：心脏病、插管及通气失败、血容量不足、全身麻醉药的作用、琥珀胆碱的副作用、局麻药的毒性反应、过敏反应。心脏骤停的先驱：心动过缓（婴儿小于100次/分）、低血压及SPO2下降。
六、关于氯胺酮的使用
氯胺酮是目前唯一具有镇静、镇疼和全麻效应的静脉麻醉药。抑制中脑和丘脑非特异性网状结构的传导功能而兴奋延髓和边缘系统。氯胺酮可与脑、脊髓内的阿片受体结合，使阿片受体兴奋产生镇疼作用。
临床作用特点：
1、增加脑血流：导致颅内压和脑脊液压升高、脑代谢与脑氧耗量增加。
2、兴奋中枢交感神经引起血压升高、心率增快。对心肌的直接作用是抑制或兴奋尚无肯定的结论。但用于危重病人可出现血压下降、甚至心脏骤停。
3、对呼吸抑制轻微，用药后可有短暂的呼吸抑制，只要保持呼吸道通畅可自行缓解。增加唾液腺分泌、咽喉部分泌物的刺激而导致喉痉挛，所以麻醉前需给予抗胆碱药。氯胺酮麻醉可保持吞咽、呛咳和呕吐反射。氯胺酮具有支气管平滑肌松弛作用，在小儿麻醉中与抗胆碱药长托宁氨茶碱合用可有效解除支气管痉挛。
4、氯胺酮可使骨骼肌张力增加、眼内压增加。
5、氯胺酮有精神症状，苯二氮卓类、异丙酚等可减轻氯胺酮精神症状。
氯胺酮麻醉注意事项
1、氯胺酮麻醉是全身麻醉
2、主张小剂量复合用药：0.5mg/kg静脉注射
3、保持呼吸道通畅
4、氯胺酮增加呼吸道分泌物，预防出现呼吸道痉挛
七、小儿术中输液
(一)小儿的体液分布
1．体液的总量：体液是以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。新生儿约占体重的76%，1～2月时为65%，1～10岁小儿为62%。体液的主要成分是水。
2．体液的分布：
体液分为细胞内液和细胞外液。
细胞外液又分为血浆和组织间液两部分
组织间液随年龄增长变化较大，婴儿约占体重40%，小儿20～25%。
血容量：新生儿85ml/kg，10岁以下小儿70ml/kg，10岁以上60～65ml/kg。第三间隙概念
临床上体液的分布与转移涉及到第三间隙概念
第一间隙是指组织间液，第二间隙是指快速循环的血浆水
第一间隙和第二间隙在毛细血管壁相互交换成分，处于动态平衡状态
第三间隙:
手术创伤，局部水肿；或因疾病、麻醉、手术影响致内脏血管床扩张淤血；或体液淤滞于腔体内（如肠梗阻时胃肠道内大量积液，胸腔、腹腔积液），这部分液体均衍生于细胞外液，却不再与第一和第二间隙有直接联系，故将这部分被隔绝的体液所在的区域或部位称为第三间隙。
(二)麻醉手术期间输液的目的和内容
术中补液的主要目的是保持组织的有效灌注压，维持氧运输、体液、电解质浓度及血糖水平在正常范围。
术中输液应包括：
1.术前禁食禁水所致的失液量：
失液量=禁食时间（h）×每小时生理需量
生理需要量根据小儿的代谢需要而定：
1岁以内婴儿生理需要量6ml/kg?h；
1～5岁小儿4ml/kg?h；
6岁至青春期2ml/kg?h。
一般按平均需要量4 ml/kg?h计算。
2．术中生理需要量：
手术时间（h）×4ml×kg
3．麻醉引起的失液量：
麻醉引起的失液量与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，无重复吸入装置呼吸
道液体丧失多，每分每升通气量为
1～3ml /h。
4．手术所致的失液量：
术中细胞外液转移至第三间隙，根据手术大小而有不同。
小手术失液约2 ml/kg?h
中等手术4 ml/kg?h
大手术6 ml/kg?h
以上液体损失不包括术前第三间隙量和术中失血量。
总补液量为以上四项相加，再按第一小时输入总量的1/2，第2、3小时各按1/4的速度补液。
一般小手术（1h以内浅表手术）补液为10 ml/kg?h；
中等手术（1～2h开腹开胸手术）补液为
第1小时15 ml/kg?h，第2小时10 ml/kg?h；
大手术（2h以上开胸开腹手术），补液为
第1小时15～18 ml/kg?h，第2小时10～15 ml/kg?h，
第3小时10～15 ml/kg?h，要注意循环监测。
（三）术中失血量的估计
? 根据失血量和失血量占总血容量的百分比以及HCT值，选择输入速度.量和输入种类：晶体、胶体或红细胞混悬液。
? 血容量:新生儿85ml/kg;
10岁以下70ml/kg;
10岁以上60-65mlkg
注意出血速度
（四）小儿术中输液种类
1．平衡液：乳酸钠复方氯化钠溶液（平衡液），平衡液输注可补充血容量，减少输血量，维持肾血流。术前禁食禁水失液量、术中生理需要量、第三间隙失液量均可用平衡液补充。
2．生理盐水：0.9%氯化钠溶液，在没有平衡液时可代替平衡液用。由于含氯离子较高，不要太大量输入。
3．胶体和红细胞悬液：
失血量<10%血容量时，可仅输平衡液；
失血量10%～14%血容量，如HCT在可接受范围，可输胶体和平衡液；
失血>14%血容量，应输红细胞混悬液。
补充平衡液量与失血量之比为3：1，胶体与失血量之比为1：1。
糖的补充问题：
动物实验研究表明，糖的输注增加了缺血性脑损伤的危险。临床观察研究认为，
糖可加重麻醉过程中的缺氧致脑缺血缺氧损伤。在脑缺血缺氧情况下，输入的葡萄糖导致脑内的糖增加，糖的无氧代谢产生大量的乳酸，使脑细胞PH下降，导致神经组织损伤。
近年来对小儿术中输注含糖液进行了重新评价，认为新生儿比儿童和成人能耐受较低的血糖水平，正常小儿术中禁食6小时，没有出现任何低血糖的症状，因此大多数患儿术中不需输注含糖液。但早产儿、术前接受含糖液或高能营养的危重病儿，术中应继续给予。
全麻术中知晓的现状与预防 北京胸科医院麻醉科 耿万明综述苏跃审校 一、术中知晓的概念及发生率 术中知晓也即在全麻下手术过程中发生意识的恢复。上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓[1]。由于当前的全身麻醉基本为静脉吸入复合式麻醉，即多种不同作用的药物联合使用。镇静催眠、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知晓，表示镇静催眠作用消失即麻醉过浅，而肌松、镇痛作用还可存在。在这种状况下，患者可存在意识，可听见周围环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，有报道其发生率为0.1-0.2%[2]。按照这个比例来算，美国每年有两千万人接受全麻手术，将有两万至四万人发生术中知晓。这个数目足以引起公众和媒体的关注[3]。国内也有类似关于术中知晓的调查及分析，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%[4]。可见国内术中知晓的发生率还是比较高的。 二、术中知晓的不良影响 术中知晓可以给因手术而实施麻醉的患者带来近期乃至长期的不良影响。包括：噩梦，失眠，恐惧，幻觉重现，创伤性精神紧张性障碍，有的患者甚至被诊断为精神分裂症，有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征[5-8]，且持续时间比较长，需要给与药物治疗
或心理疏导。还有些病人有术中做梦的情况，其发生率比术中知晓的发生率还要高，尤其是曾经接受过全麻并且有过术中知晓经历的患者再次接受全麻时就有很大的可能发生术中做梦的情况，而且以年轻健壮、围术期有焦虑现象及女性居多。大多数人做梦的内容类似自然睡眠时所做的梦，心情比较愉快，且大都与手术无关[9-10]。 三、术中知晓的危险因素 那些患者容易发生术中知晓呢？J Gibson和SANDRA 列举了以下几种因素：术前未用镇静剂、麻醉诱导时使用了超短效的静脉诱导剂、困难插管或插管时间延长、肌肉松弛剂过量、设备失灵、手术种类（妇产科，支气管经检查或心脏外科）肥胖体形、麻醉师缺乏经验，麻醉师忽视术中知晓的危险性、高原地区的麻醉、吸入麻醉剂浓度监测失灵、女性患者（可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快有关）、心肺功能不稳定及既往有过术中知晓经历的患者[11-12]。 四、术中知晓的监测 为了降低术中知晓的发生率，就需要监测麻醉深度。全身麻醉深度监测主要目的是：确定麻醉深度，探测中枢神经系统的状态。尽管近年来新的麻醉深度监测仪器迅速发展，但是临床体征监测仍然是监测麻醉深度的基本手段。脑电双频指数（Bispectral index,BIS）听觉诱发电位指数（Auditory evoked potential,AEPindex）和熵指数（Entropy）监测是目前比较常用的监测手段。有报道称利用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度可
麻醉常识—小儿麻醉 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
麻醉会影响小儿智力发育吗 很多家长担心麻醉或麻醉药物会影响小儿的智力发育，其实这样的担心大可不必，根据目前国内、外资料显示：没有证据证明，当前所使用的麻醉药物及方法对儿童的健康、智力有害。 笨和聪明均与脑有关，脑细胞的活动必须有充足的氧气与糖原，如果有呼吸、循环障碍就会造成脑细胞缺氧，倘若脑细胞停止供氧5－8分钟，就会严重影响脑细胞的代谢，影响脑功能，甚至造成难以挽回的后果。因此，要回答麻醉会不会影响小儿智力，首先要分析麻醉后会不会有脑缺氧小儿常用的麻醉方法有4种： （1）基础麻醉，指术前先用镇静药，然后用局麻或神经丛阻滞麻醉。 （2）部位麻醉，包括局训麻醉、腰麻、神经丛阻滞麻醉。这两种麻醉只阻碍神经纤维或神经干的传导，起到局部麻醉作用，麻醉过程中神志是清楚的。因此智力不受影响。 （3）全身麻醉，所谓全麻是吸入了麻醉药或静脉内注入麻醉药后，抑制大脑皮质，使小儿暂时失去知觉，在无痛觉安睡的情况下保证各种手术的完成。全身麻醉过程中，病儿的呼吸由机器控制，供氧得到保证，一切生命指标如血压、心跳均在正常范围，不影响呼吸及循环功能，不会引起脑缺氧。在全身麻醉过程中，虽然小儿
失去意识，但麻醉过后，小儿逐渐清醒，一切恢复正常，如同睡了一觉醒来，对小儿智力也没有影响。 （4）低温麻醉，一般用于小儿心血管手术。此麻醉需阻断循环，并使体温下降，小儿的呼吸、循环，并使体温下降，小儿的呼吸、循环用人工心肺机代替，使代谢保持最低水平。曾对这些小儿手术前、后做智能测试对比，发现动手术前、后的智商并无明显区别。接受麻醉后手术的小儿，记忆力正常，学习成绩并不下降，所以家长对麻醉的顾虑是不必要的。 在此提醒家长切不可将术后恢复期患儿反应迟钝，误认为是麻醉药物对智力的影响。因为，小儿代谢率低，排泄功能差，加之术中贮存于脂肪、肌肉等组织的麻醉药物在术后向血液中“二次分布”，患儿血液中仍残留一定麻醉剂，表现出术后恢复期表情淡漠、反应迟钝。该现象是麻醉药物正常代谢过程，勿需多虑。 可能有人说：“某某孩子是因为手术麻醉而变傻的。”对这种情况要作具体分析。刚才说了，人的脑细胞活动是和氧气紧密相关的，在麻醉或手术中，往往由于病人呕吐，舌后坠堵塞呼吸道，喉痉挛导致窒息等都会突然发生脑缺氧。术中心跳骤停、大出血、失血性休克也会发生脑缺氧，不及时抢救，就会引起不良后果。这些都是麻醉中可能出现的意外，而不能简单地认为是使用麻醉药物引起的。饱食后的患儿容易因呕吐误吸而发生呼吸道堵塞，引起脑缺氧，患儿术前4－6小时应绝对停食禁水。当然，麻醉药作为一种药
小儿麻醉的气道管理 一. 小儿呼吸道的解剖生理学特点 1. 鼻孔小，是6个月内的主要呼吸通道； 2. 舌相对大，喉相对小，位置高； 3. 会厌短，常呈Ω形或U形； 4. 环状软骨是小儿喉的最狭窄处； 5. 3个月以下婴儿的气管短，平均长度仅5.7cm； 6. 小儿扁桃体和腺样体在4～6岁时达最大形状； 7. 头大，颈短； 8. 氧耗增加和氧储蓄低； 9. 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降； 10.心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素；随着麻醉的加深，维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛，咽气道易塌陷，导致上呼吸道梗阻； 11.小儿呼吸道开放活动的调节。 二. 面罩通气 1. 选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩 透明面罩：最常用，小儿不易惊恐，可观察患儿口鼻部情况； Rendell-Baker面罩：形状符合小儿的面部轮廓，无效腔量较小，但没有充气密闭圈； Laerdal面罩：质地柔软的硅橡胶面罩，密闭性较好，能进行煮沸和高压蒸气消毒。 2. 面罩通气的操作要点： ①正确放置面罩： ②手法： 3. 面罩通气时的监测 —监测呼吸音或呼吸运动 —监测P ET CO2波形 —监测呼吸囊的运动 4. 口咽通气道的使用： —小儿常选用Guedel和Berman口咽通气道。 注意点： 在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度；
选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。 三. 气管内插管 1. 插管前器械和物品准备 气管插管基本器械的准备 预氧和通气器械 1. 麻醉机或通气装置的准备 2. 准备小、中、大号面罩 3. 准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道 气管导管及相关物品 4. 准备小、中、大三根经口插入的气管导管 5. 准备柔韧的插管芯（大小各一） 6. 准备润滑剂（最好含局麻药） 7. 喷雾器（含局麻药） 8. 准备注气注射器 喉镜操作相关设备 9. 打开吸引器，并连续硬质 10. 插管钳 11. 光源正常的1＃、2＃、3＃Miller喉镜片，新生儿应准备直喉镜片 12. 置病人头部呈“嗅物位”的枕头或薄垫 固定气管导管所需的物品 13. 胶布（布质或丝质为好，不用纸质）或固定带 14. 牙垫（大、小） 确定气管导管位置所需的器械 15. 听诊器 16. P ET CO2监测仪 17. 脉搏氧饱和度仪 2. 喉镜检查 ①保持头的正确位置：6岁以下小儿头置于水平位，以头圈固定，由于这种年龄组小儿喉头位置高，如有必要可在环状软骨上加压，以更好地暴露声门。 6岁以上小儿，头置于小枕头上轻度屈曲颈椎，可改善插管角度和更好地显示声门。 ②仔细检查牙齿：因许多儿童开始更换乳牙，在喉镜检查必须注意，在插管时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。术前如发现有明显松动的牙齿，需向其家长说明拔掉松动牙齿能保证小孩在麻醉中的安全，拔出的牙齿在术后归还给家长。 ③在婴幼儿和儿童
提高小儿静脉输液穿刺成功率的护理体会 小儿静脉输液是临床上的一个重要治疗方法，由于患儿你年龄比较幼小，由此对护理工作人员的穿刺技术提出了更高的要求好和新的挑战。在临床护理中，穿刺成功率直接影响着护理工作的质量，同时具备专业熟练的穿刺技术可以减少小儿的痛苦，以及在治疗过程中，要与家长做好沟通，进一步配合静脉穿刺，提高静脉穿刺成功率[1]。 标签：静脉输液；成功率；心理护理 1输液护士应具备的素质 1.1评估患儿的心理素质对于不同年龄段的患儿，我们要针对性的了解其心里变化状况以及父母的心里特点，给与最大化的支持和关心，促进护患之间的和谐关系，得到患儿父母的信任，积极的配合穿刺。 1.2熟练的穿刺技术，正确的操作技巧能提高穿刺成功率。 1.3在输液的过程中，态度要和蔼可亲，操作要温柔，增强患儿的信心，使其默切配合穿刺，同时自我约束以防头皮针的脱落，在巡查中密切注意观察头皮针周围，防止渗漏的发生。 1.4在穿刺时要沉着冷静，即使穿刺不成功，正确的面对父母的心理情绪变化，取得他们的信任和谅解，得以再次进行穿刺。 2不同年龄段小儿的心理护理 2.1婴儿由于婴儿刚接触外界环境，因此在输液过程中，必须在护士的视野中进行以防患儿的不良反应。同时婴儿阶段在母亲的怀抱是最安稳的，由此在头皮输液时可以由母亲抱立或站立的方式进行。 2.2幼儿幼儿阶段的患儿已经有了自己的简单思维能力，可以支配自己的行为和活动，由此在输液穿刺过程中，护士要取得他們的信任，让他们接受输液，并且可以利用其好奇心理的特点，实施穿刺。 2.3儿童已能进行语言交流，对简单的事物可以理解，在输液前像其讲解输液的重要性和作用，使其主动配合。 3用语言技巧从心理上提高痛阀 在与患儿沟通时我们可以利用语言技巧，从心里上增强他们的自信心，明白输液穿刺自己可以克服的恐惧心理，同时友善的态度可以促进患儿对护理人员的信任，在一定水平上我们可以分散其注意力，或者在其同意的情况下穿刺，可以
小儿术前禁食 北京大学第一医院麻醉科100034 杜怀清 长期以来,小儿术前禁食的标准存有争议。在不同的研究机构里，小儿禁食的观点是不相同的。在麻醉医师和手术护理的专业机构里，如果没有一个明确的指南，临床工作中很难掌握禁食原则。为保证小儿麻醉手术过程中的安全，同时又兼顾对小儿身心与机体无严重的伤害，有必要制定符合我国国情的小儿术前禁食指南。 一术前禁食的目的 1. 最低限度减少患儿胃容量及胃酸的含量，防止麻醉诱导时及围术期中出现胃内容物反流而导致肺误吸的风险。 2. 禁食后仍应尽量保持血管内的容积，防止脱水，维持血液动力学稳定。 3. 维持患儿血糖的浓度，特别是新生儿及小婴儿保持他们有限糖原的储存，防止低血糖的发生。 4. 减少因禁食所带来的不适感,（如饥饿、恶心呕吐、易激惹）。使患儿舒适，家长满意。二历史回顾与最新研究 早在1883年的文献报导中就已提出,患者在麻醉手术中胃内不能存有食物,但是在术前2小时可以饮清饮料。这项指南一直保持至1960s，并且在教科书中明确指出，术前固体食物的禁食时间为6小时，清饮料2～3小时。但是长期以来，麻醉医生与手术医生更习惯于午夜禁食，甚至在儿童也从午夜禁食。在1974年，Roberts和Shirley在一次实验研究中，向猴子的右主支气管注入了0.4ml/kg（相当于成年人25ml）的胃液。结果显示，胃内容物25ml，pH值约2.5，就有引发吸入性肺炎的风险。对此，医学手术部门更加严格执行术前禁食时间，或延长禁食时间。 传统的小儿术前禁食要求至少8小时（8～12小时），误吸危险性的标准为胃液残留量＞0.4ml/kg,胃液pH值≤2.5。不同年龄的小儿，其生理代谢也有所区别，年龄越小糖原储备越差。目前，大多机构建议缩短禁食时间，主张术前摄入碳水化合物，是为了降低胰岛素的抗药性，增强蛋白质代谢和术后肌力，并可以预防由于午夜禁食而引起的术后胰岛素抗药性减弱和手术所致的免疫抑制。有人提出，缩短禁食可降低术后恶心呕吐的发病率。一项猫的动物试验研究中，选用氯胺酮诱导麻醉，胃内液体显示的容量平均20ml/kg（范围在8-40ml/kg）可以导致呕吐，但是对于小儿还没有绝对的容量值及有关数据显示的风险。 当小儿术前禁食的时候，应尽量采取安全性保护措施，延长禁食可以使胃内的最适环境发生改变，促使产生对身体更严重的伤害。禁食后引起分解代谢，使体内的营养成分，如葡萄糖、氨基酸及脂肪酸吸收减少。在这些物质摄入被排空，逐渐在耗尽的时候，患儿会感到饥饿和口渴，甚至会引起脱水、电解质紊乱。围术期手术对人体的创伤，能量的利用是增加的。另一方面，就口渴或饥饿而言，小儿更适合术前补充液体。动物研究也显示，术前摄食能减弱大鼠缺血/再灌注损伤。在一项小儿禁食的研究中，一组在术前2小时饮水，另一组按常规从午夜开始禁食，结果显示，术前2小时饮水组术后恶心呕吐发生率18%，午夜禁食组35%。同样的调查研究中，有许多患儿在禁食8.5小时后，会感到恶心，说明延长禁食只会促成患儿术后恶心呕吐，而不会减少恶心呕吐的发病率。在最近的小儿禁食多项研究中，1274例健康合作儿童，术前分组进行禁饮2小时与2.5、3、3.5、4小时比较，结果显示，各组胃容量与pH值没有明显改变，各组在术后恶心呕吐没有明显区别，禁饮2小时组术前没有出现口渴和饥饿感，父母满意度最高。 在90年代末期的北美和英国，婴儿配方奶禁食分为4、6、8小时，这些婴儿在术前两个小时都允许喝清饮料。Cook-Sather想要证明是否是在麻醉诱导前4小时的配方奶禁食可以影响到胃内容物量和婴儿胃内液体的特性。结果显示，婴儿术前配方奶禁食4～6小时和
小儿麻醉流程 一, 小儿年龄范围：出生→12岁 二, 气管内全麻适应症：危重小儿，头、颈、胸部手术以及腹部大手术，俯卧位，侧卧位手术或估计手术中呼吸道难以管理的手术。 三, 要点：1，询问术前禁食时间和是否有呼吸道感染： 固体食物牛奶糖水果汁 ＜6个月4h 2h 6—36个月 6h 3h ＞36个月 8h 3h 2,查对术前必用药：阿托品 0.02mg/kg im 或海俄辛0.01mg/kg im 3,麻醉静脉诱导:(未开放静脉通路的小儿可行基础麻醉后入室:氯胺酮4-8mg/kg im) 咪唑安定0.1-0.2mg/kg iv或丙泊酚1-2mg/kg iv 芬太尼0.005mg/kg iv 或氯胺酮1-2mg/kg iv 维库溴胺0.1mg/kg iv 或阿屈库胺0.6-1mg/kg iv 4,麻醉维持: 可根据麻醉深度以丙泊酚+芬太尼+肌松剂单次或持续维持. 5,气管导管选择:导管内径=年龄(岁)/4+4.0 (需备多大一号和小一号两根导管) 6,插管深度: 经口途径=年龄(岁)/2+10cm 经鼻途径比经口长2cm 7呼吸机参数:潮气量---容量模式8-12ml/kg O之间 压力模式15-20cmH 2 呼吸频率: 16-40次/分可根据ETCO2调整 I:E=1:2或1:1.5 四,小儿骶麻适应症: 适用于腹部以下的手术. 用药: 1%利多卡因1ml/kg用于骶管腔总量不超过20ml 五,小儿腰麻适应症: 适用于下腹部以下的手术.穿刺点L3-4或L4-5 用药: 下腹部手术0.15mg/cm椎长下肢会阴部手术 0.12mg/cm椎长 椎长即颈7棘突至骶裂孔距离 六,臂丛神经阻滞适应症: 上肢手术. 用药: 1%利多卡因8-12ml/kg肌间沟或腋路给药
术中知晓及其预防 郝雪莲高秀江 作者单位：050031 石家庄市，河北医科大学第一医院麻醉科 随着临床麻醉技术的不断进步和患者对手术中个人感受的要求的提高，术中知晓在临床麻醉中越来越为人所重视。临床麻醉中，术中知晓一般是指全麻肌松状态下，由于镇痛不全导致病人感觉到疼痛而又无法逃避的情形。但实际上除了这种病人对疼痛刺激的术中知晓外，从广义上说，术中知晓是指病人在手术过程中存在感知，包括意识、痛觉、温觉、触觉、视觉、听觉、本体感觉等。 一、人体感觉神经分类、传导及解剖 （一）意识 意识是机体对自身和环境的感知，包括意识内容和觉醒状态两个组成部分。意识内容包括语言、思维、学习、记忆、定向与情感，其中语言和思维是意识内容的核心。解剖学看大脑皮层是形成意识内容的器官。觉醒是由脑干网状结构上行激活系统自动发出神经冲动到大脑皮层使其维持一定的兴奋性。人依靠感觉器官与环境时时刻刻保持联系。视觉、听觉、温觉、痛觉、粗触觉、本体感觉、平衡觉、内脏感觉等通过相应的感受器将对环境的感知通过神经冲动传入大脑。觉醒状态可分为意识觉醒和无意识觉醒，前者是大脑皮层与上行激动系统相互作用下产生的，又称皮层觉醒，人对外界刺激反应时具有清晰的意识内容和高度灵敏性，包括经典感觉传导通路的上行激动系统和由脊髓上行感觉传导束到达脑干后发出的侧枝与网状结构联系换元后在到大脑皮层的非特异传导通路：后者是下丘脑生物钟在脑干网状上行激动系统作用下产生的，又称为皮层下觉醒，是指觉醒、睡眠交替周期以及情绪、自主神经和内分泌功能的本能行为，它的维持依靠下丘脑的生物钟、脑干网状结构上行激动系统和下丘脑的行为觉醒。全麻药物就是作用与脑干网状结构上行激动系统使意识消失的。 （二）痛觉 痛觉是由伤害性刺激引起的复杂主观感觉，常伴有自主神经反应、躯体防御反应和心理情感行为反应。疼痛包括痛觉和痛反应两种成分。痛觉是指躯体某部分的厌恶和不愉快感觉，主要发生在大脑皮层：痛反应的发生与中枢神经系统的各级水平有关。按照疼痛的部位可分为躯体痛、内脏痛、牵涉痛等等。 1.躯体痛分为浅表痛和深部痛，浅表痛是由刺激皮肤引起的，特点是定位明确，反应快。深部痛是由于刺激肌肉、肌腱、骨膜、关节等引起，特点是定位模糊、反应迟钝。根据传入神经的不同分为头面部体表感觉和躯体体表感觉，前者是脑神经传入的，后者是脊神经传入的。传导途径是：疼痛刺激－痛觉感受器－脊神经后根（躯干及四肢）或三叉神经（头面部）－脊髓丘脑束或三叉丘系－丘脑、丘脑皮质束等。 2.内脏痛内脏器官缺血、炎症、平滑肌痉挛及牵拉血管、韧带及系膜等使内脏神经末梢受到弥散性刺激时，产生内脏痛觉。内脏痛觉的特点是：感觉模糊，定位不明确：伴有其他部位的牵涉痛；感觉的产生伴随运动或自主性运动反射：持续的内脏痛可产生皮肤或深部组织的痛觉过敏。内脏痛觉的传导通路目前尚不完全清楚，一般认为有快痛路径和慢痛路径两条。传导途径大致是：内脏感受器－内脏感觉神经（与交感神经、骶部副交感神经、迷走神经及舌咽神经等伴行）－相应神经节－中枢。 3.牵涉痛一些内脏器官受到刺激时，常在临近或远离脏器的特定体表区域产生疼痛或体表感觉过敏，此为牵涉痛。 4.痛觉反射弧疼痛时机体对伤害性刺激的感知，使机体迅速作出逃避或防御反应，对机体
小儿静脉输液的护理体会和穿刺技巧 静脉输液已成为为患者给药的重要方式，静脉穿刺在护理操作中是最基础和最常见的，而小儿静脉穿刺，尤其是头皮静脉穿刺是一项较高难度的操作技术。家长的紧张焦虑甚至吵闹往往给护士施加着压力，这时就要调节好自己的心态，排除多余的干扰，专心操作，“一针见血”的技术不仅能减轻患儿的痛苦、避免医患矛盾，更为治疗和抢救赢得了宝贵的时间。小儿穿刺是否成功与护士的心理素质、与患儿及其家属的沟通、穿刺技巧、固定方法、家长的看护等因素有关，现我将一些静脉输液的体会总结如下。 1 心理素质 以往人们总将穿刺的成败追究在穿刺部位，静脉选择以及固定上，却忽略了护士的心理状态。面对患儿的哭闹和家长的紧张，护士要调整自己的心态，用关切的语言化解家长的不安使其配合；面对家长敌对的眼神和命令式的语气时要清除胆怯心理，鼓足勇气，沉着冷静去操作。 2 沟通技巧 首先要着装得体、举止端庄稳重，待人诚恳、自信，给患儿及家长一种信任和安全感。应站在家长的立场上，理解他们的心里需求和顾虑。面对3岁以上会说话的孩子，要用亲切的语气，甜美的笑容拉近彼此的距离，可以表扬、鼓励他们。 3 穿刺技术 3.1光线准备进行穿刺地方要宽敞明亮，自然光最好；若是阴暗的环境，使用的灯光既要明亮又要柔和，灯管高度要适宜，既不伤眼睛又不堵影，便于操作。 3.2针头大小的选择原则上，要根据患儿的年龄及静脉血管粗细和深度而定。一般多选择5号半针头，如果是小婴儿或者脱水患儿可用5号或4号半的，并查看针头是否尖直、是否通畅、斜面是否合适。 3.3静脉的选择小儿从出生至3岁这一时期，头部皮下脂肪少，具有血管丰富，互相沟通，交错成网，静脉表浅等特点，而且易于固定，方便小儿肢体活动。故这个时期的小儿宜选用头皮静脉穿刺。一般首选额正中静脉、额浅静脉和颞浅静脉，耳后静脉、颅骨缝隙间静脉次之。3～12岁的患儿头皮皮下脂肪增厚，头发厚密，血管不清楚，不利于头皮静脉的穿刺。宜选择四肢静脉，一般选用手背静脉、足背静脉、肘窝静脉、踝静脉等。对慢性疾病患儿宜由远心端选用，抢救患儿和静脉推药时宜选用肘静脉和大隐静脉。 当患儿的血管不明显，可用酒精消毒以扩张血管，如仍然看不清时，这就要用到课本上的解剖知识，要清楚头部及四肢常见的血管分布位置，再用指尖顺静
小儿麻醉气道和呼吸管理指南（2014） 上官王宁（共同执笔人）王英伟左云霞李师阳连庆泉（共同执笔人/负责人）姜丽华张建敏 一、目的 在已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等仍是高危因素。气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施，才能确保患儿手术麻醉的安全。 二、小儿气道解剖特点 1. 头、颈婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可引发呼吸道阻塞。 2. 鼻鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩易导致鼻道阻塞，出现上呼吸道梗阻。 3. 舌、咽口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。 4. 喉新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可压喉头以便暴露喉部。婴儿会厌长而硬，
呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。由于小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区），软骨柔软，声带及粘膜柔嫩，易发生喉水肿。当气管导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。 5. 气管新生儿总气管长度约4～5cm，内径4～5mm，气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高，新生儿位于3～4胸椎（成人在第5胸椎下缘）。3岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。 6. 肺小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的8%，单位体重的肺泡表面积为成人的1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。由于弹力组织发育较差，肺膨胀不够充分，易发生肺不张和肺气肿；早产儿由于肺发育不成熟，肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。
婴幼儿静脉输液穿刺部位的选择与固定技巧 1 静脉输液穿刺部位的选择 1.1 5个月以下婴幼儿静脉输液穿刺部位的选择：5个月以下的婴幼儿手的运动发育还没有完全形成，他们不会自主抓握物体，如果没有疼痛刺激，他们对输液不会产生心理上的负担，往往只要能够穿刺成功，输液都能顺利完成。在穿刺部位的选择上，头皮静脉、手背静脉及桡静脉、足背静脉及大隐静脉都可以。但在寒冷的冬季，为了防止输液时间过长导致小儿寒冷不适，最好不要选择足背静脉及大隐静脉。 1.2 5～14个月婴幼儿静脉输液穿刺部位的选择：5个月以上婴幼儿手的运动发育已经比较充分，会自己抓握物体，并且手的灵活性越来越好。到12～14个月时下肢运动也比较充分，可以独立或在家长牵手的情况下行走，但理解能力还是有限的，对穿刺引起的疼痛，限制活动引起的不适，使其往往不能配合治疗，常不停地握拳、松拳、甩动上臂，企图使用一切手段将输液针取下，在这个年龄段的婴幼儿，手不能作为首选穿刺部位。由于头皮没有关节活动，且头皮静脉处皮下脂肪薄，静脉均较表浅清晰，穿刺成功率高，并易固定，也不影响患儿头部及四肢的活动。故在这个年龄段首选穿刺部位为头，其次是脚。 1.3 14个月以上幼儿静脉输液穿刺部位的选择：14个月以上的幼儿，能独立行走，智力发育比较充分，对语言的理解能力明显提高。意志逐渐发展，是自觉的、有目的地支配和调节自己的行动，克服困难以达到预期的目的。对静脉穿刺引起的疼痛有一定的心理承受能力，在护士亲切友好的鼓励语言支持下，往往能很好地配合治疗，在这个年龄段的幼儿，首选手背静脉及桡静脉为穿刺部位。 2 静脉穿刺固定技巧 2.1 头皮静脉固定 2.1.1 用物准备：医用滴注敷贴（60COγ射线灭菌）1块、医用胶布（长4～5 cm）3条。 2.1.2 方法：（1）患儿放治疗台上，头部放在小枕头上，头皮静脉穿刺部位毛发剃尽。（2）根据穿刺部位选择体位：穿刺部位为正中静脉，患儿取仰卧位；穿刺部位为颞静脉或耳后静脉，患儿取侧卧位。（3）家长固定患儿的头及双上肢，
小儿外科手术的麻醉及注意事项 学号：1205100224 姓名: 宋菁玲 专业：临床医学层次：专升本 教学点名称：陕西省中医学院继续教育学院张掖工作站 【摘要】小儿与成人在解剖、生理，药理及心理方面都存在着巨大的差异，年龄愈小，差异越明显，至年龄达到10-12岁时，才逐渐接近成人。熟悉小儿与成人之间的差异，有针对性的采取相应措施，方能确保小儿麻醉的安全。对小儿手术应根据手术种类、部位、范围和方法，小儿的年龄，简单病史与体格检查，必要的实验室检查与某些特殊检查，呼吸、循环，以及ASA分级等各方面综合考虑，对患儿做出全面评估，拟定麻醉方案，进行有计划的麻醉，才能保证麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。 【关键词】小儿外科手术麻醉注意事项 随着麻醉技术的快速发展，麻醉已能安全，常规的应用于婴幼儿、新生儿的各种手术，因小儿头大、颈短、鼻腔及气管狭窄、舌体肥大等，致使围术期小儿麻醉相关的死亡率明显高于成人,随着更安全麻醉药物的应用，先进监护设备的使用，儿科专科麻醉医师的培养，麻醉相关的死亡率逐年下降，但临床上麻醉不良事件仍不能完全避免。因此，通过患儿入院的病史、体格检查、各项常规化验检查与必要的各种特殊检查，制定 ASA分级等，对患儿做出全面评估，制定麻醉计划，早期识别危险因素，优化麻醉方案，降低风险，使麻醉按计划实施，可减少小儿麻醉相关死亡率。 【麻醉术前访视与术前准备】 1. 术前访视 手术前应进行访视，对患儿及家属进行详细解释，以减少患儿的心理恐惧。强烈而持久的恐惧心情，会使交感--肾上腺系统功能耗竭，增加麻醉与手术危险性。患儿恐惧与焦虑不安主要来自环境的突然改变与医护人员施行的疼痛性操作。麻醉医师应帮助患儿调整强加于他的环境条件，并能分担他的困难，在不能与其进行对话的情况下，应设法用肢体语言与患儿沟通，消除其恐惧、焦虑心情，达到取得患儿信任，也使患儿父母能全力配合麻醉。对学龄前儿童，要进行语言安慰，以增加患儿安全感。对学龄儿童，应对其解释麻醉与手术的必要性，并说明麻醉与手术会带来一些不适
麻醉会影响小儿智力发育吗？ 很多家长担心麻醉或麻醉药物会影响小儿的智力发育，其实这样的担心大可不必，根据目前国内、外资料显示：没有证据证明，当前所使用的麻醉药物及方法对儿童的健康、智力有害。 笨和聪明均与脑有关，脑细胞的活动必须有充足的氧气与糖原，如果有呼吸、循环障碍就会造成脑细胞缺氧，倘若脑细胞停止供氧5－8分钟，就会严重影响脑细胞的代谢，影响脑功能，甚至造成难以挽回的后果。因此，要回答麻醉会不会影响小儿智力，首先要分析麻醉后会不会有脑缺氧？小儿常用的麻醉方法有4种： （1）基础麻醉，指术前先用镇静药，然后用局麻或神经丛阻滞麻醉。 （2）部位麻醉，包括局训麻醉、腰麻、神经丛阻滞麻醉。这两种麻醉只阻碍神经纤维或神经干的传导，起到局部麻醉作用，麻醉过程中神志是清楚的。因此智力不受影响。 （3）全身麻醉，所谓全麻是吸入了麻醉药或静脉内注入麻醉药后，抑制大脑皮质，使小儿暂时失去知觉，在无痛觉安睡的情况下保证各种手术的完成。全身麻醉过程中，病儿的呼吸由机器控制，供氧得到保证，一切生命指标如血压、心跳均在正常范围，不影响呼吸及循环功能，不会引起脑缺氧。在全身麻醉过程中，虽然小儿失去意识，但麻醉过后，小儿逐渐清醒，一切恢复正常，如同睡了一觉醒来，对小儿智力也没有影响。 （4）低温麻醉，一般用于小儿心血管手术。此麻醉需阻断
循环，并使体温下降，小儿的呼吸、循环，并使体温下降，小儿的呼吸、循环用人工心肺机代替，使代谢保持最低水平。曾对这些小儿手术前、后做智能测试对比，发现动手术前、后的智商并无明显区别。接受麻醉后手术的小儿，记忆力正常，学习成绩并不下降，所以家长对麻醉的顾虑是不必要的。 在此提醒家长切不可将术后恢复期患儿反应迟钝，误认为是麻醉药物对智力的影响。因为，小儿代谢率低，排泄功能差，加之术中贮存于脂肪、肌肉等组织的麻醉药物在术后向血液中“二次分布”，患儿血液中仍残留一定麻醉剂，表现出术后恢复期表情淡漠、反应迟钝。该现象是麻醉药物正常代谢过程，勿需多虑。 可能有人说：“某某孩子是因为手术麻醉而变傻的。”对这种情况要作具体分析。刚才说了，人的脑细胞活动是和氧气紧密相关的，在麻醉或手术中，往往由于病人呕吐，舌后坠堵塞呼吸道，喉痉挛导致窒息等都会突然发生脑缺氧。术中心跳骤停、大出血、失血性休克也会发生脑缺氧，不及时抢救，就会引起不良后果。这些都是麻醉中可能出现的意外，而不能简单地认为是使用麻醉药物引起的。饱食后的患儿容易因呕吐误吸而发生呼吸道堵塞，引起脑缺氧，患儿术前4－6小时应绝对停食禁水。当然，麻醉药作为一种药物也有一定的副作用，需要麻醉医生认真选择适应症，掌握好药物剂量，扬长避短，安全使用，但药物本身是不会影响小儿智力的。 手术麻醉对孩子影响有多大
小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017版） 编者 上官王宁，尹宁，左云霞，冯春，刘金柱，李超（共同执笔人）杨狄，连庆泉，邹小华，宋兴荣（负责人/共同执笔人） 张马忠，张建敏，周期，姜丽华，康荣田，蓝雨雁，叶茂 随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉/镇静。这些需要接受手术室外麻醉的领域包括无痛胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗、超声影像检查等。 儿童是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人能配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查和神经电生理检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。 因此，小儿手术室外麻醉/镇静所涉及的范围更为广泛。我国目前开展小儿手术室外麻醉/镇静的医疗单位日渐增多，迫切需要新的指南或专家共识。 因此，在广泛查询国内外最新文献和征求小儿麻醉医护人员意见和建议的基础上形成2017版小儿手术室外麻醉/镇静专家共识，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，利于我国小儿手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。 一、小儿手术室外麻醉/镇静的种类和特点 手术室外麻醉/镇静主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。小儿手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类： 1.影像学检查心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。 2.功能检查听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。 3.穿刺性检查蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。 4.内镜检查：胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查术、膀胱镜检查术等。 5.介入检查和治疗心导管检查及治疗、呼吸病介入治疗、血管造影、局部硬化治疗和经动脉血管栓塞治疗等。 6.小儿门诊手术外科手术（如包皮环切、疝囊高位结扎术、小清创缝合、体表小肿物切除、组织活检、马蹄足石膏外固定）、口腔手术（舌系带松解、补牙、拔牙）、眼科手术（霰粒肿切除术、外眼拆线术）、耳鼻喉科手术（鼻腔异物取出术、耳道异物取出术、腺样体消融术、
如何提高小儿静脉输液穿刺成功率 静脉穿刺是临床护理中的常用技术，穿刺的成功率是衡量一个护士业务水平高低的一个 标准。儿童患者是社会的特殊群体，在我国静脉输液患者中占有相当大的比例，如何提高儿 童患者穿刺的成功率，是儿科护士需要练习和掌握的基本护理操作技术，过硬的穿刺技术， 不仅可以为抢救病人赢得时间，而且能减轻病人的痛苦，还能建立良好的护患关系，如何提 高静脉穿刺的成功率，本文从心理因素开始分析，结合不同疾病静脉血管特点，对穿刺部位，进针技巧等进行了总结。 首先，护士要具有良好心理素质，在面对患儿的吵闹时必须保持沉着、稳定的心理状态 及较强的情绪控制能力。有资料报道干扰因素越大，越能影响护士的情绪，静脉穿刺成功率 也呈下降趋势，所以护士必须具备良好的心理素质，在穿刺时保持稳定的情绪和良好的心理 状态，以提高静脉穿刺成功率。 具有良好沟通技巧，做到操作前要与患者家属进行有效沟通，要与年长儿进行有效沟通，告诉他穿刺的步骤，要适度的夸奖患儿，以取得患儿及家属配合。 其次是掌握娴熟的操作技术，尽量做到一针见血。血管选择：2岁以下儿童多不配合， 常选用头皮静脉，3岁以上常选用四脚远端静脉，如手背、脚背1/2或2/3的大中浅静脉， 手背、脚背下1/2处的血管表浅易见，但因弯曲且靠近指（趾）掌（跖）关节不易固定。进 针角度15-30°为宜，进针速度宜慢，直刺血管，见回血降低穿刺角度，将留置针沿血管前行 1-2mm送管，将针芯退出，再将套管完全送入血管内。头皮穿刺进针角度10°，皮下短矩离 潜行进入血管，备皮后平行穿刺。 头皮穿刺制动部位：穿刺时助手要固定好患儿的头部、肩部、家长要压住患儿的双手及 双下肢。四肢穿刺制动部位：四肢穿刺时要固定好肢体，不能晃动。 对于血管条件差，肥胖婴幼儿可选择大隐静脉，学会可触及血管解剖定位，体会关节部 血管滑动感，小儿以内踝尖端外侧边缘进针，直刺血管，见回血后在进1-2厘米。 腹泻、脱水患儿：水份丢失较多，循环血量减少，血管塌陷，保证流速前提下，选择最 小型号穿刺工具，减少留置针导管对周围血液动力学变化的影响不增加植入后并发症。 胆道疾病患儿：由于长期食欲差，营养低下，导致血管硬化，血管细，脆性大弹性差， 加之反复输液血管受到严重损害，易穿破及外渗，应该选择相对粗，直，富有弹性的血管， 在不影响输液速度的前提下，尽量选择短，细的静脉留置针，并由经验丰富护士穿刺。 心脏疾病患儿：患儿血液处于高凝状态，穿刺时动作迅速，一般选择外周静脉穿刺。 静脉穿刺小技巧：①穿刺前对局部热敷，或将手背均匀涂擦95%酒精,50%的硫酸镁或2%的山莨菪碱拟输液的部位3分钟后，再小毛巾湿热拟输液输液部位，可使表浅小静脉迅速充盈。②静脉输液传统手法是嘱患者握拳，但目前研究资料以为，握拳不利于穿刺，而且一旦 松拳，血管回缩，易致针头滑出血管外，因此主张静脉穿刺时，操作者左手握住患者穿刺手 的手指，使患者手背皮肤，上下左右四个方向被动牵拉绷紧，这样克服了患者握拳时，指掌 关节高于手背皮肤，妨碍穿刺进针角度的缺点，易于穿刺成功。③正确采用静脉穿刺易回血法：血管充盈，弹性较好时采用高调法，按常规操作，排气后将调节器置于距离针头至少 30cm，而以60cm为最佳再行穿刺。高调低瓶法除前述方法外加用降低输液架高度，将输液 瓶置于低位的办法也能加快回血速度，提高穿刺成功率。 要提高小儿头皮静脉穿刺水平，护士应具备良好的心理素质，勤学苦练，不断总结经验，掌握不同患儿的血管特性，才能提高穿刺成功率。
小儿麻醉流程 术前访视： 1、注意是否有发烧咳嗽，咳嗽是否有痰，避免因插管使上呼吸道感染变成肺炎。 2、爱吃糖和换牙期的小孩注意是否有松动的牙齿，尤其是门牙。 3、此外注意患儿有无先天性疾病，像某些先天性疾病如先天性心脏病可能会增加麻醉的风险。 呼吸机检查： 1、检查呼吸机气流通道是否正确，如果为鼻导管给氧的通道，记得转换开关； 2、检查有无漏气，漏气的话注意漏气的量； 3、检查钠石灰是否失效，注意更换； 4、呼吸参数调节：潮气量8~12ml/kg，呼吸频率根据呼吸末二氧化碳调节，维持呼末在25~35之间（咱们科仪器）。因为气管导管细，所以气道压会比成人高一点，一般保持在25-30cmH2O左右。吸呼比小孩注意调整为1:1.5。 5、在手控呼吸时，减压阀调节一般不超过30cmH2O。 接病人： 1、再次确认禁饮食时间。6个月以下小毛毛不会认人，可直接抱入手术室。 2、1岁以上的小孩会哭闹，静推咪达唑仑1mg至2mg，（推药之前注意回抽，看静脉通道是否通畅），给药后注意让家长把小孩横抱，或者平放于平车上，注意观察小孩呼吸情况，安静后抱入或推车入手术室。过程中注意看护好小孩，有部分小孩在静推咪达唑仑后是烦躁的。 3、3岁以上的小孩放平车上推入手术室。 4、10岁左右懂事听话的小孩可直接推入手术室。 5、入手术室后尽快上好监测，（监测时注意设定好监护仪模式，1岁以内用婴儿模式，1岁以上的用儿童模式）且要确保小孩身边一直有人看护，防止小孩从床上掉落或逃跑。 插管全麻诱导：【如果肝功能不好（如胆道闭锁患儿），肌松药用顺阿曲库铵】常规备好麻黄碱和阿托品。 1天~1个月新生儿：芬太尼0.1mg稀释成10ml；维库溴铵4mg稀释成8ml；瑞芬太尼0.2mg稀释成20ml。若用顺阿曲库铵5mg则稀释为10ml。在诱导时紧扣面罩吸入氧气 6-8/min后把七氟醚开到8%，直至患儿睫毛反射消失，然后把七氟醚调至4%，约1min 后停止吸入，在用肌松药后约1-2min后插管。 1个月~1岁婴儿：芬太尼0.1mg稀释成10ml；维库溴铵4mg稀释成8ml；丙泊酚200mg中加0.2mg瑞芬太尼。若用顺阿曲库铵5mg则稀释10ml 1岁~几岁儿童：芬太尼0.1mg稀释成5ml；维库溴铵4mg稀释成4ml；丙泊酚200mg中加0.2mg瑞芬太尼。若用顺阿曲库铵5mg则稀释为10ml。 插管（不垫肩）：1、气管导管的选择ID=年龄÷4+4，插管深度 h=年龄÷2+12，新生儿一般插管深度9cm左右，能插3.0#的管就不插2.5#的导管（2.5#管没有气囊，容易脱出）。 2、插管后立即用听诊器听双肺，根据呼吸音是否对称以及呼吸音情况调整插管深度。 3、在导管较难送进时可轻轻旋转导管送进，不能用暴力，如导管稍用力仍不能通过声门，立即换小一号的导管重新插入。 4、在插钢丝管时球囊到声门时拔出导芯，在拔出导芯时要边拔边送管；
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/99814746.html, 麻醉中的认知与知晓 作者：何加宁 来源：《学习与科普》2019年第29期 众所周知，人体在接受麻醉后，有可能會出现术后早期功能认知障碍，具体表现为精神紊乱、情绪焦虑、人格改变、记忆丢失等，进而对接受麻醉者的技巧、行为、社交能力造成影响。这就直接说明，麻醉的确有可能会对人体的认知功能造成影响。那么，在“全麻”的状态下，人的意识、思维是否已经完全消失？在身体麻醉的条件下，大脑是否还有认知活动？现代医疗技术的不断发展，麻醉中认知、知晓的问题也受到了医疗界的广泛关注，下文就对此进行详细的解释以及分析。 一、为什么在全身麻醉后还会出现“认知活动” 据统计，在“全身麻醉”的条件下，进行心脏手术，出现“术中认知”的概率为6%，各种不同的手术平均为2%。那么，是如何证明在“全身麻醉”情况下，病人仍旧出现了“认知活动”？在临床上，通常通过“明确记忆”评价的方式来判别病人是否在术中过程中出现了认知活动。病人若是反映，在全身麻醉施术的过程中，听到相关的语言或者有着相关记忆，并经过麻醉主管医师证明后，就可判定其出现了“麻醉认知”。目前在心理学界，已经能够通过在麻醉中、后，反复让病人听重复词汇、相关词汇，然后在术后进行测试，以规避人体外显记忆、内隐记忆的错乱。“听觉”是人体在麻醉条件下最后消失的直觉，所以“听觉”也是判断术中事件最主要的判别因子，在听觉刺激条件下诱发的AEP目前是研究麻醉认知最主要的参考因子。 人体脑干BAEP诱发听觉，但是目前医疗界使用的多数麻醉药都无法实现对BAEP的有效抑制，所以在麻醉条件下，有可能会存在听觉信息传递至脑干及以上部位的情况。国内外以此为研究对象开展了诸多分析，让志愿者在麻醉条件下，听相关刺激词汇，然后做心理学测试，的确证明了该种现象的存在。在麻醉条件下，人的意识在逐步消逝之后，但是人体脑干N1波、ERP外源性成分并不会发生变化，所以在麻醉条件下，听觉信息仍旧有可能会进入大脑皮层。神经电生理研究、脑成像技术近年来发展速度迅猛，结合FMRI、PET技术，可实现对人体大脑各个区域脑部血流的精确测量，进而实现更加精准的解剖定位以及功能定位。研究发现，学习功能、记忆功能是人体神经细胞联系结构突触的可塑性变化，国内外将其认定为长时程增强，而长时程增强也是目前有关记忆的重要研究机制，通过对其进行深入研究，极其有可能从机理层面上，理清麻醉条件下人体的记忆变化以及学习变化，以解决在全麻后认知功能障碍以及术中知晓的问题。 二、麻醉知晓的不良后果 麻醉知晓在术后有可能会出现“创伤应急紊乱症”，尤其是经过大创口手术的患者，“创伤应急紊乱症”的临床表现相对严重，主要体现为不安、重复噩梦甚至是濒死感。目前针对麻醉知晓，最行之有效的方法就是在手术前给病人解释，以心理暗示的方法来避免“创伤应急紊乱
小儿麻醉的气道管理 温州医学院附二院连庆泉 一. 小儿呼吸道的解剖生理学特点 1. 鼻孔小，是6个月内的主要呼吸通道； 2. 舌相对大，喉相对小，位置高； 3. 会厌短，常呈Ω形或U形； 4. 环状软骨是小儿喉的最狭窄处； 5. 3个月以下婴儿的气管短，平均长度仅5.7cm； 6. 小儿扁桃体和腺样体在4～6岁时达最大形状； 7. 头大，颈短； 8. 氧耗增加和氧储蓄低； 9. 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降； 10.心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素；随着麻醉的加深，维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛，咽气道易塌陷，导致上呼吸道梗阻； 11.小儿呼吸道开放活动的调节。 二. 面罩通气 1. 选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩 透明面罩：最常用，小儿不易惊恐，可观察患儿口鼻部情况； Rendell-Baker面罩：形状符合小儿的面部轮廓，无效腔量较小，但没有充气密闭圈；
Laerdal面罩：质地柔软的硅橡胶面罩，密闭性较好，能进行煮沸和高压蒸气消毒。 2. 面罩通气的操作要点： ①正确放置面罩： ②手法： 3. 面罩通气时的监测 —监测呼吸音或呼吸运动 —监测P ET CO2波形 —监测呼吸囊的运动 4. 口咽通气道的使用： —小儿常选用Guedel和Berman口咽通气道。
注意点： 在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度； 选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。 三. 气管内插管 1. 插管前器械和物品准备 气管插管基本器械的准备 预氧和通气器械 1. 麻醉机或通气装置的准备 2. 准备小、中、大号面罩 3. 准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道 气管导管及相关物品 4. 准备小、中、大三根经口插入的气管导管 5. 准备柔韧的插管芯（大小各一） 6. 准备润滑剂（最好含局麻药） 7. 喷雾器（含局麻药） 8. 准备注气注射器 喉镜操作相关设备 9. 打开吸引器，并连续硬质 10. 插管钳 11. 光源正常的1＃、2＃、3＃Miller喉镜片，新生儿应准备直喉镜片 12. 置病人头部呈“嗅物位”的枕头或薄垫 固定气管导管所需的物品 13. 胶布（布质或丝质为好，不用纸质）或固定带 14. 牙垫（大、小） 确定气管导管位置所需的器械 15. 听诊器 16. P ET CO2监测仪 17. 脉搏氧饱和度仪 2. 喉镜检查 ①保持头的正确位置：6岁以下小儿头置于水平位，以头圈固定，由于这种年龄组小儿喉头位置高，如有必要可在环状软骨上加压，以更好地暴露声门。 6岁以上小儿，头置于小枕头上轻度屈曲颈椎，可改善插管角度和更好地显示声门。 ②仔细检查牙齿：因许多儿童开始更换乳牙，在喉镜检查必须注意，在插管时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。术前如发现有明显松动的牙齿，需向其家长说明拔掉