小儿术前禁食北京大学第一医院麻醉科100034 杜怀清长期以来,小儿术前禁食的标准存有争议。
在不同的研究机构里，小儿禁食的观点是不相同的。
在麻醉医师和手术护理的专业机构里，如果没有一个明确的指南，临床工作中很难掌握禁食原则。
为保证小儿麻醉手术过程中的安全，同时又兼顾对小儿身心与机体无严重的伤害，有必要制定符合我国国情的小儿术前禁食指南。
一术前禁食的目的1. 最低限度减少患儿胃容量及胃酸的含量，防止麻醉诱导时及围术期中出现胃内容物反流而导致肺误吸的风险。
2. 禁食后仍应尽量保持血管内的容积，防止脱水，维持血液动力学稳定。
3. 维持患儿血糖的浓度，特别是新生儿及小婴儿保持他们有限糖原的储存，防止低血糖的发生。
4. 减少因禁食所带来的不适感,（如饥饿、恶心呕吐、易激惹）。
使患儿舒适，家长满意。
二历史回顾与最新研究早在1883年的文献报导中就已提出,患者在麻醉手术中胃内不能存有食物,但是在术前2小时可以饮清饮料。
这项指南一直保持至1960s，并且在教科书中明确指出，术前固体食物的禁食时间为6小时，清饮料2～3小时。
但是长期以来，麻醉医生与手术医生更习惯于午夜禁食，甚至在儿童也从午夜禁食。
在1974年，Roberts和Shirley在一次实验研究中，向猴子的右主支气管注入了0.4ml/kg（相当于成年人25ml）的胃液。
结果显示，胃内容物25ml，pH值约2.5，就有引发吸入性肺炎的风险。
对此，医学手术部门更加严格执行术前禁食时间，或延长禁食时间。
传统的小儿术前禁食要求至少8小时（8～12小时），误吸危险性的标准为胃液残留量＞0.4ml/kg,胃液pH值≤2.5。
不同年龄的小儿，其生理代谢也有所区别，年龄越小糖原储备越差。
目前，大多机构建议缩短禁食时间，主张术前摄入碳水化合物，是为了降低胰岛素的抗药性，增强蛋白质代谢和术后肌力，并可以预防由于午夜禁食而引起的术后胰岛素抗药性减弱和手术所致的免疫抑制。
有人提出，缩短禁食可降低术后恶心呕吐的发病率。
一项猫的动物试验研究中，选用氯胺酮诱导麻醉，胃内液体显示的容量平均20ml/kg（范围在8-40ml/kg）可以导致呕吐，但是对于小儿还没有绝对的容量值及有关数据显示的风险。
当小儿术前禁食的时候，应尽量采取安全性保护措施，延长禁食可以使胃内的最适环境发生改变，促使产生对身体更严重的伤害。
禁食后引起分解代谢，使体内的营养成分，如葡萄糖、氨基酸及脂肪酸吸收减少。
在这些物质摄入被排空，逐渐在耗尽的时候，患儿会感到饥饿和口渴，甚至会引起脱水、电解质紊乱。
围术期手术对人体的创伤，能量的利用是增加的。
另一方面，就口渴或饥饿而言，小儿更适合术前补充液体。
动物研究也显示，术前摄食能减弱大鼠缺血/再灌注损伤。
在一项小儿禁食的研究中，一组在术前2小时饮水，另一组按常规从午夜开始禁食，结果显示，术前2小时饮水组术后恶心呕吐发生率18%，午夜禁食组35%。
同样的调查研究中，有许多患儿在禁食8.5小时后，会感到恶心，说明延长禁食只会促成患儿术后恶心呕吐，而不会减少恶心呕吐的发病率。
在最近的小儿禁食多项研究中，1274例健康合作儿童，术前分组进行禁饮2小时与2.5、3、3.5、4小时比较，结果显示，各组胃容量与pH值没有明显改变，各组在术后恶心呕吐没有明显区别，禁饮2小时组术前没有出现口渴和饥饿感，父母满意度最高。
在90年代末期的北美和英国，婴儿配方奶禁食分为4、6、8小时，这些婴儿在术前两个小时都允许喝清饮料。
Cook-Sather想要证明是否是在麻醉诱导前4小时的配方奶禁食可以影响到胃内容物量和婴儿胃内液体的特性。
结果显示，婴儿术前配方奶禁食4～6小时和配方奶禁食8小时在胃内容物量和PH值上都没有多大的区别。
三、相关国家小儿禁食指南1999年以前制定的术前禁食指南，手术前一天午夜开始禁食。
无论是医生还是患者术前都一直认真遵循这一规定。
经过相关的调查研究以后，在1999年，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists ，ASA）进一步修改了传统的术前禁食指南，并制定和发表了新的对人体更有利的术前禁食指南。
凡是经历选择性手术需要镇静或麻醉的健康患者（包括小儿），术前禁食标准为：清饮料2小时;易消化固体食物6小时;不易消化固体食物8小时。
2000年，加拿大医师协会(Canadian Association of General Surgeons ,CAGS)也采用了相似的指南。
北欧—斯堪的那维亚（Scandinavian）参考和概括了一些国家的术前禁食标准并推荐，麻醉前禁饮时间为2小时，母乳和非母乳4小时，固体食物6小时。
在麻醉诱导前1小时成人可以喝水150毫升，儿童75毫升，吃口服术前药。
美国小儿学会（American Academy of Pediatrics, AAP）是第一家发表具体的小儿禁食指南，推荐麻醉前禁饮时间为2小时，新生儿禁牛奶4小时，固体食物婴儿6小时，儿童8小时。
更进一步的指南在ASA发表，推荐新生儿和婴儿禁母奶4小时，非母乳或配方奶6小时。
澳大利亚和新西兰麻醉医师学会（The Australian and New Zealand College of Anesthetists，ANZCA）的禁食指南20003rd中推荐：1.新的禁食时段适用于所有年龄段；2.清饮料包含清水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡。
所有饮料均不得含有酒精；3.摄入液体的种类比摄入液体的量会更重要；4.非母乳类奶的排空和固体食物一样。
在决定最适合的进食时间时，一定要考虑摄入量；5.经典的易消化餐包括吐司和清淡饮料。
如果餐点里包含油炸和脂肪食品，胃排空将会相应延迟。
在决定最适合的进食时间时要把摄入量，食物种类一并考虑进去；6.摄入种类最低排空时间清饮料2小时母乳4小时处方奶6小时非母乳6小时易消化餐8小时四、习惯和文化的改变延长术前禁食是传统观念。
一直以来，有不少医院的患儿和家长被引导着去决定麻醉医师最习惯的禁食时间，有些家长为了讨好医生，自愿延长禁食时间，认为禁食时间越长，对自己孩子的手术会带来好处。
有趣的是，当医疗专业人员开始支持进行较短时间的禁食措施，例如禁固体食物6小时，清饮料2～3小时，但却不能成为习惯。
在最近的一项调查中，英国与爱尔兰根据指南建议，小儿麻醉医师允许小儿术前2小时饮清饮料，但是，有25%的麻醉医师由于顾虑小儿摄入量与摄入液体种类的不同，仍还没有按照规定去执行。
最近在墨西哥有一种很流行的减少小儿清淡禁食间隔的方法，让患儿在6:00～6:30喝苹果汁，这个时间是手术前2.5～3小时的时间。
患儿出现易激惹和脱水症状与午夜禁食相比明显减少，没有病例因为需要适应2～3小时的禁饮而延误手术。
这种方法指明了只需要一个时间段饮用清饮料，意味着表明了禁食的具体时间，是非常实用的做法。
可以省去更多的医疗资源，同时使患儿及家长也容易接受。
过度延长禁食可使患儿感觉口渴和饥饿，并且会出现焦虑、烦躁、易激惹等心理效应。
医护人员必须改变传统的禁食观念，实行合理的小儿术前禁食标准。
五、膳食的种类与禁食时间在日常膳食的营养成分中，主要含有脂肪、蛋白质、碳水化合物。
它们对人体的作用有所不同，因此，胃排空的时间也是不同的。
膳食中的固体食物进入胃内，经过蠕动消化使胃内的食物≤1mm后，再通过幽门排除到肠道，在肠道进一步消化和吸收后排除体外。
1、清饮料液体饮料的种类很多，小儿经常饮用的清饮料有，清水及各种果汁饮料（包括葡萄汁、橘汁、苹果汁、桃汁等）。
清饮料还包括碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）。
所有饮料均不得含有酒精。
允许麻醉诱导前2～3小时喝清饮料已经成为了80%～90%的小儿研究机构的执行标准。
在过去的15年中，更多的传统，比如限制清饮料量的方法已经被禁止，当前在禁食期间，没有设定清淡液体的摄入量。
由于内窥镜检查法的有效性，小儿固体禁食时间为6～8小时，清饮料为2～3小时，在诱导麻醉时，胃部已经排空。
有文献报道，婴儿术前分别在2、2.5、3小时摄入清水5～10ml/ kg，诱导时胃液残留量均＜0.4ml/kg，三组间胃内容量没有明显差异。
证实术前２小时饮清水２～５ml/ kg是合适饮用量。
最新的研究显示，小儿术前２小时内饮用葡萄水、橘汁、或苹果汁５ml/ kg 胃内残留量很少，60分钟能清除80%，90分钟胃内可完全排空。
清水在胃内的吸收速度，半衰期为15分钟。
因此，应缩短禁饮时间，建议术前禁饮时间为2小时。
2、母乳合理的术前禁食同样要求母乳禁食。
尽管这是一个生理特性，在小兔子的动物试验表明，按0.8ml/kg摄入，母乳的PH值1.8时，可以使兔子造成肺损伤。
母乳比处方奶排空要快，但是大量的脂质类的内容物会减慢胃内容物的排空。
在哺乳品和母乳的调查中显示，在新生儿～1岁以内（无食管反流障碍）的健康小婴儿，分别摄入配方奶和母乳110～200ml，1小时后胃排空的食物量占摄入总量的比例分别是母乳82%，配方奶中含乳清成分的74%，蛋白哺乳制品61%，牛奶45%。
母乳的排空快于牛奶及配方奶。
可能是由于母乳中蛋白成分低于蛋白乳制品和牛奶。
不同观点认为，母乳脂肪含量较高，可延长胃排空时间。
临床观察中显示，母乳虽比其他乳制品排空快，但进入胃内后，转变为固体状，更不能将母乳视为清水。
确实2小时的禁食对于母乳来说太短了。
另外一项研究表明，在22例低体重的新生儿中，母乳喂养并没有影响胃排空，这说明了禁食母乳少于3小时还有待于一些数据的支持。
值得注意的是，将母乳视为乳剂，因为其脂肪含量随母亲饮食种类的不同而不同，母亲食入脂肪含量高的膳食后，母乳可导致婴儿胃排空有所延迟。
虽然ASA 已经建议对于母乳要禁食4小时，并且大多数的小儿研究机构在1999年的报告表明支持这一个指南，但是3小时禁食可能才是最有效的。
对于费城医院，在小儿研究中已经超过了10年，并且已经执行了在麻醉和手术前至少3小时的禁食，并且没有事故发生的任何报告。
3小时的禁食同时也得到了超声研究的证实，表明母乳胃排空的平均时间在2.43小时（范围在2.00～2.75小时）。
建议术前禁食母乳时间为3小时。
3、配方奶与牛奶最近有文献报导了一名4个月的婴儿，在麻醉诱导前4.5小时进食配方奶后发生了肺误吸，这个事故提醒了对于健康的婴儿禁食后，胃内容物的误吸风险不会完全被消除。
更多未知的额外风险，可能包括大容量的摄入和配方奶原料的原因。
比如乳清配方奶要比干酪素配方奶胃排空要快，比牛奶胃排空要快的多。
胃肠运动的速度减慢可以直接导致脂肪酸浓缩的均衡，还有不同配方奶的质量变化也应考虑到。
配方奶可以影响到肺，大豆类的产品可能比奶制品，甚至比母乳对肺的损伤小。
这一病例给日本的研究机构提出了要放弃4小时配方奶禁食指南的建议。
