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头颈部梭形细胞肿瘤的病理诊断思路华中科技大学同济医学院附属同济医院病理研究所 敖启林2015.11.昆明头颈部梭形细胞为主的肿瘤几乎是全身梭形细胞肿瘤的缩影！！！病种繁多……分类复杂……诊断困难……如何诊断？一、明确病变性质 良性？中间型？恶性？二、明确组织学类型暨分化方向 上皮肿瘤？软组织肿瘤？黑色素细胞肿瘤？淋巴造血组织肿瘤？其它如骨原发肿瘤、副节瘤等？（一）上皮1、鳞状上皮：梭形细胞癌2、肌上皮：瘤或癌3、腺上皮：涎腺和甲状腺4、神经内分泌：髓样癌等梭形细胞/肉瘤样鳞状细胞癌要点：1、发生于上呼吸消化道黏膜的梭形细胞恶性肿瘤首先考虑梭形细胞癌；2、异型梭形细胞为主的病变伴有黏膜鳞状上皮非典型增生、原位癌甚至浸润癌时支持梭形细胞（肉瘤样）鳞状细胞癌；3、免疫组化证实：未出现异型鳞状上皮时。
肌上皮瘤肌上皮癌多形性低级别腺癌涎腺导管癌肉瘤样变型要点：涎腺的梭形细胞肿瘤首先考虑肌上皮肿瘤和软组织梭形细胞肿瘤（良性多见，肉瘤罕见），其次为梭形细胞变型的腺癌。
甲状腺未分化癌伴有胸腺样分化的梭形细胞肿瘤（SETTLE）甲状腺髓样癌甲状腺滤泡性腺瘤伴梭形细胞化生甲状腺乳头状癌伴有梭形细胞化生Am J Clin Pathol. 2002 ,117(2):要点：1、甲状腺上皮性肿瘤可出现梭形细胞为主的变型：如甲状腺乳头状癌和滤泡性腺瘤/癌（罕见）、髓样癌、未分化癌、SETTLE、异位错构瘤性胸腺瘤等；2、甲状腺原发的恶性梭形细胞肿瘤首先考虑未分化癌，肉瘤罕见；3、免疫组化证实：尤其未分化癌的诊断。
（二）软组织1、纤维/肌纤维母细胞肿瘤2、外周神经肿瘤3、脂肪细胞肿瘤4、横纹肌肿瘤5、血管周细胞肿瘤6、所谓的纤维组织细胞瘤7、血管肿瘤8、分化未定的肿瘤要点：1、头颈部软组织梭形细胞肿瘤几乎包括了全身所有软组织肿瘤类型；2、诊断黏膜和腺体的软组织梭形细胞肿瘤首先要排除上皮性梭形细胞肿瘤（梭形细胞癌、肌上皮癌/瘤）和梭形细胞黑色素瘤；3、多数病例确诊需要免疫组化证实，少数病例甚至需要分子遗传学检测。
黄疸的鉴别诊断与诊断思路1．病史采集(1)年龄与性别：婴儿期黄疸常见于新生儿生理性黄疸和病理性黄疸(如新生儿肝炎和先天性胆管闭锁)，两者的鉴别见表4；儿童期至30岁以前，是病毒性肝炎的高发年龄；30～50岁男性是肝硬化和原发性肝癌的高发人群；50岁以上是肿瘤高发期，男性胰头癌较多见，女性胆管癌较常见。
(2)黄疸特征：①了解皮肤、黏膜发黄与饮食的关系，以便与高胡萝卜素血症等进行鉴别；②黄疸起病情况：如起病急或缓，是否有多人同时发病。
同时多人发病常见于病毒性肝炎；③了解黄疸持续的时间与波动情况，有利于梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸的鉴别诊断；④黄疸对全身状况的影响：肝细胞性黄疸的程度与肝功能损害程度呈正相关；先天性胆红素代谢障碍者一般情况良好。
(3)伴随症状：①黄疸伴发热：常见于病毒性肝炎、肝脓肿、急性溶血性疾病、大叶性肺炎等。
病毒性肝炎、急性溶血性疾病可先有发热后出现黄疸；②黄疸伴上腹剧烈疼痛：多见于胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科三联征，提示有急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌；③黄疸伴肝大：肝脏轻度至中度肿大、质地软或中等硬度、表面光滑，常见于病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞，而肝脏明显肿大、质地硬、表面不平，则更多见于肝硬化、原发性肝癌；④黄疸伴胆囊肿大：提示胆总管阻塞，常见于胰头癌、壶腹癌或胆总管癌等；⑤黄疸伴腹水：多见于重型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
(4)诊疗过程问诊：患病以来是否到过医院就诊，做过哪些检查，如血常规和末梢血涂片、尿常规、粪便检查、肝肾功能、血胆红素测定、腹部B超及CT等影像学检查等，结果如何?是否接受过任何治疗，具体治疗措施?疗效如何?(5)发病以来的一般情况如何：如饮食、尿性状及尿量、粪便颜色、睡眠情况，体重有无明显变化等。
(6)既往史：有无肝炎病毒感染及肝胆疾病史、与病毒性肝炎患者接触史、与毒物和药物接触史、不洁饮食史、饮酒史、疫水接触史及输血史等。
皮肤科学术研究最新进展和趋势皮肤是人体的最大器官，对我们的健康和外貌起着至关重要的作用。
随着科技的不断进步，皮肤科学的研究也在不断取得新的突破和进展。
本文将介绍皮肤科学研究的最新进展和未来的趋势。
一、皮肤老化的机制研究随着人口老龄化的不断加剧，皮肤老化成为一个备受关注的问题。
科学家们通过研究皮肤老化的机制，努力寻找延缓皮肤老化的方法。
最新的研究表明，皮肤老化与DNA损伤、氧化应激和细胞凋亡等因素密切相关。
一些新的抗老化分子和技术，如多肽和基因修饰，已经被应用于抗皮肤老化的产品中。
二、皮肤病的治疗方法更新皮肤病是人们日常生活中常见的问题，如痤疮、湿疹和银屑病等。
随着皮肤科学的进步，新的治疗方法不断涌现。
光治疗、冷冻疗法和生物制剂等新技术的应用，大大改善了皮肤病患者的治疗效果。
此外，基因治疗和干细胞技术的突破使得一些难以治愈的皮肤病有了新的希望。
三、皮肤癌的早期诊断和治疗皮肤癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一。
早期的皮肤癌通常是可以治愈的，因此早期诊断至关重要。
近年来，皮肤科学研究者通过分子生物学的手段，发现了一些与皮肤癌相关的标志物，并开发出了一些早期诊断方法。
在治疗方面，局部治疗和光动力疗法等新的方法显著提高了治愈率。
四、皮肤微生物组的研究皮肤微生物组是指生活在皮肤表面的微生物群落。
最新的研究发现，皮肤微生物组与我们的健康密切相关。
一些皮肤疾病的发生与皮肤微生物组的失调有关。
因此，研究皮肤微生物组的组成和功能，有助于我们更好地了解皮肤健康和疾病，并为未来的治疗提供新的思路。
五、个性化皮肤护理的兴起随着对个性化护肤需求的增加，个性化皮肤护理成为未来的发展趋势。
传统的肤质分类已经不再适应于不同人群的需求。
科技的进步使得个体化皮肤护理成为可能，通过对个体基因、生活方式和环境等数据的分析，能够为每个人提供最适合的皮肤护理方案。
综上所述，皮肤科学研究正不断取得新的进展和突破，涉及到皮肤老化、皮肤病的治疗、皮肤癌的早期诊断和治疗、皮肤微生物组的研究以及个性化皮肤护理等方面。
医生报告疑难病例诊断思路病例背景：一名21岁的女性，主要症状为呕吐、腹痛和体重下降。
患者曾多次就诊，但至今未得到明确诊断。
经过综合分析病史和临床表现，我们提出以下疑难病例的诊断思路。
1. 收集病史信息：首先，我们需要详细了解患者的病史。
从患者及家属获得如下信息：呕吐程度、呕吐时间、腹痛的性质、腹痛的部位和持续时间等。
此外，我们还需要了解患者的饮食习惯、排便情况、体重变化等。
以上信息有助于我们初步判断可能的病因。
2. 进行体格检查：体格检查是诊断疑难病例的重要一环。
通过观察患者外貌、皮肤和黏膜颜色及湿润度等，以及听诊和触诊等手段，医生可以得到很多有价值的线索。
特别需要注意的是腹部触诊，以排除腹部病变的可能性。
3. 作各类实验室检查：实验室检查对疑难病例的确诊十分重要。
我们需要提取和分析患者血液、尿液或其他样本中的生化指标、病原学特征等。
比如，胰腺功能检查、肠道感染的相关检测以及肿瘤标记物的检测等。
这些检查可以为我们提供进一步的诊断依据。
4. 影像学检查：在诊断疑难病例时，影像学检查可以提供非常重要的信息。
包括X射线、超声波、核磁共振等，这些检查可以用于发现或排除一些病变的可能性。
5. 必要时请其他专科会诊：如果在一系列常规检查后仍无法得到明确诊断，我们应当积极请教其他专科医生的意见。
例如，消化内科、内分泌科、外科等。
他们可以结合自己的专业知识和经验，为我们提供有益的思路和建议。
6. 治疗尝试：在未确定确切诊断前，为了缓解患者的症状，我们可以适当地根据临床表现，进行一些治疗尝试。
例如，给予抗酸药物、胃肠动力药物、抗生素等。
观察治疗效果，有助于进一步缩小诊断范围。
7. 进一步临床病理检查：如果上述方法仍未能达到明确诊断的目的，我们需要考虑进行进一步的临床病理检查。
如活组织检查、细胞学检查等。
这种诊断手段在某些疑难病例中具有重要作用。
总结：对于疑难病例的诊断，医生需要综合运用临床经验、病史信息、体格检查、实验室检查、影像学检查等多种手段。
