护理业务查房记录表【范本模板】

手术室护理查房记录科别:手术室时间：2012年5月18日主持人：石瑞凤责任护士：刘霞考核人员：倪再香、李香萍、彭春华、刘金华、彭宏、戴红芳参加人员：曾云鹤、周丽、杨静、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、杨慧、姚琼、陈芳芳、张敏、孔晓晓、肖敏、熊香敏手术病例:剖腹产术主持人：大家术前准备做完了吧。

手术9：30时开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。

首先巡回护士介绍一下病人的情况。

责任护士刘霞：手术通知单是昨天下的,为择期手术。

产妇26周岁,足月双胎妊娠，B超显示右侧胎儿为无脑儿，未动产。

下肢水肿+++.左侧胎心136次/分,右侧胎心140次/分。

平时身体健康。

乙肝表面抗原阳性。

无其它传染病史。

无手术史.血型A，RH阳性。

对青霉素有过敏史。

今日未进饮食。

主持人：刘霞这样的病人需要做那些护理计划？术前要做好哪些准备?刘霞：1、因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。

首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。

2、双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带,以防做宫腔填塞时用。

做好输血的准备。

3、做好新生儿的抢救工作。

4、病人乙肝表面抗原阳性，术前要备好消毒液。

做好术中和术后的消毒隔离.5、病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质.术中用药时要注意观察有无过敏反应.物品准备有：绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管.一次性脚套、消毒液主持人：还有补充的吗？肖敏：麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生“仰卧位低血压综合征"。

主持人:肖敏，为什么孕妇有可能发生“仰卧位低血压综合征呢?"一般应该哪侧卧位.肖敏：因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低.特别是巨大儿和双胎更要注意，在摆体位时应该使病人稍向左侧。

主持人：孕、产妇发生仰卧位低血压综合征,不仅对其本身不利，发生体位性休克、难产,而且对胎儿也有危害。

胎儿因孕母血压低，胎盘供血减少，影响氧的供给，因此在麻醉完毕翻身仰卧时要特别注意观察。

护理查房时间:20１6年5月28日１5：00 主持人：查房地点:心胸外科记录人:参加人员:主题:肺癌病人的护理所查病例:姓名:苏某某性别:女年龄：６0 床号:6２诊断：１.右侧自发性气胸2．慢性支气管炎及肺气肿3。

肺部感染老师:通过这次查房，我将对肺癌涉及的相关知识进行讨论,讲解与指导.希望同学们把学到的专科理论知识运用到临床中，运用自己所学的知识对病人进行评估、查体，提出自己的见解、疑问，给出自己的护理诊断，最后提出相应的护理措施。

责任护生汇报病历:主诉：反复咳嗽、咳痰1月余.现病史:患者于1月前因感冒出现反复咳嗽、咳痰症状,咳白色浓痰,多为劳动后增多，偶有发热。

不伴胸痛、胸闷，无咳血、盗汗、乏力、呼吸困难，无声音嘶哑、饮水呛咳.患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重无明显下降.于２016年5月1６日以“右上肺结节”收入我科治疗.既往史：既往有胸椎骨折史.否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查体温：３6。

5℃,脉搏：７0次/分,呼吸:20次/分，血压：血压14０／70mmHg 发育正常,营养中等,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位。

专科体查：胸廓对称，无畸形．双肺叩诊清音,语颤正常,呼吸音清晰。

诊疗经过:2016-５-20 在全麻下行右上肺肿物切除术，术毕于15:00带气管插管安返回ICU，立即予呼吸机辅助呼吸,心电监护.伤口敷料干净，接右侧胸腔引流管,水柱波动明显，见血性液引出,２０16—5－20 19：00 患者顺利脱机,术后１２h右侧胸管引流液共2００ml。

2016-５-21 患者术后第一天,生命体征平稳,转病房继续治疗。

2０16－5－２3 术后第三天，医生拔除右侧胸管。

老师：分为术前术后两小组讨论并提出护理诊断及护理措施术前：护生护理诊断:（１）活动无耐力与氧供失调有关护理目标：病人活动耐力增加护理措施:1。

嘱病人卧床休息,采取半卧位。

2。

给予鼻导管或面罩給氧，氧流量2~４L/min，以改善气促、呼吸困难。

个案护理查房记录模板日期：_________________姓名：_________________病床号：_________________1.客观检查：1.1身体体征：- 血压：______/_______mmHg-心率：_________次/分-呼吸频率：_________次/分-体温：_________℃-意识状态：_________（清醒、嗜睡、昏迷等）-皮肤状态：_________（湿疹、疮疖、发红等）-瞳孔状态：_________（对光反应正常、异常等）1.2呼吸系统：-呼吸音：_________（清晰、哮鸣、湿罗音等）-咳嗽情况：_________（无咳嗽、干咳、咳痰等）-痰液：_________（无痰、黄痰、白痰、血痰等）-氧饱和度：_________%1.3心血管系统：-心音：_________（正常、异常等）-脉搏：_________（规律、不规律等）- 血压：______/_______mmHg1.4消化系统：-饮食摄入情况：_________（正常、厌食、呕吐、腹泻等）-腹部触诊：_________（无压痛、腹固、包块等）-排尿情况：_________（正常、尿频、尿痛等）1.5泌尿系统：-排尿情况：_________（正常、尿频、尿痛等）- 尿量：_________ml1.6神经系统：-运动功能：_________（正常、活动受限等）-神经感觉：_________（正常、感觉异常等）-反射：_________（正常、刺激反射减弱等）2.护理观察及处理：2.1睡眠情况：_________（正常、入睡困难、中途醒来等）-处理措施：_________（调整环境、提供安眠药物等）2.2饮食情况：_________（正常、进食不佳、需辅助饮食等）-处理措施：_________（提供轻食、管饲、配备饮食师等）2.3药物治疗：-药物名称：_________-剂量：_________（用药频次、用药途径等）-不良反应：_________（有无药物过敏等）2.4疼痛管理：-疼痛程度：_________（VAS评分或描述疼痛特征）-处理措施：_________（使用止痛药、按摩、物理疗法等）2.5导管护理：-导管部位：_________-导管状况：_________（有无异物、有无红肿症状等）-护理措施：_________（更换导管、保持导管通畅等）2.6隔离观察：-隔离原因：_________-观察内容：_________（皮肤状况、呕吐、腹泻等）-处理措施：_________（增加洗手次数、佩戴隔离服等）3.总结与评估：综上所述，本次个案护理查房记录表明个案客观指标基本稳定，不存在明显异常情况。

护理培训查房记录模板一、患者基本信息
二、查房时间
- 日期：xxxx年xx月xx日
- 时段：上午 / 下午 / 晚上
三、查房项目
1. 生命体征观察
- 血压：xxxx mmHg
- 心率：xxxx bpm
- 呼吸率：xxxx 次/分钟
- 体温：xxxx ℃
- 血糖：xxxx mmol/L (如适用)
2. 病情评估
- 疼痛评分：xxxx 分
- 意识状态：清醒 / 嗜睡 / 昏迷
- 病情变化：无明显变化 / 稍有好转 / 略有恶化（请详细描述）
3. 身体观察
- 皮肤：无异常 / 干燥 / 潮湿 / 擦伤 / 红肿 / 变色（请具体描述）- 粘膜：正常 / 疲惫 /苍白 / 充血（请具体描述）
- 呼吸道：正常呼吸音 / 异常呼吸音（请描述）
4. 护理措施
- 引流管护理：无引流管 / 引流通畅 / 引流异常（请描述）
- 器械护理：无器械 / 器械清洁无异样 / 器械异常（请描述）
- 翻身护理：正常翻身 / 需特殊翻身过程（请描述）
四、问题与建议
请记录患者在查房过程中出现的问题和需要改进的地方。

如果
没有问题，请填写“无”。

五、其他
请在此处记录其他需要备注的内容。

以上为护理培训查房记录模板，请按需要填写相关信息，并及时上报和交流。

科护理查房记录表查房时间责任护士查房者查房类型业务查房主持人查房方式1、PPT（）2、现场查房（√）3、其他参加人员患者姓名病室床号护理级别疾病诊断1、急性左侧脑梗死；2、高血压病2级很高危组；3、2型糖尿病病情介绍患者于2天前无明显诱因下出现言语欠清、右肢乏力，尚能行走及持物，间有头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体抽搐，无意识障碍。

今日为求进一步检查及治疗，遂由家属陪同至我院门诊就诊，拟“急性左侧脑梗死”收入本科。

入院体检：T37℃，P80次／分，R20次／分，BP158／116mmHg。

神清，轻度构音障碍，对答切题，自主体位，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧眼球各运动方向充分，无眼震及复视；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛。

四肢肌张力正常，右肢肌力5-级，左肢肌力5级。

既往史：有高血压病、2型糖尿病、高脂血症病史7年，近来口服“二甲双胍”、“卡托普利”控制血糖及血糖，血糖、血压控制不详。

有“混合痔”病史2年。

否认脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史。

入院后予告病重。

体查：查体：T36.3℃，P60次／分，R18次／分，BP140／86mmHg。

神清，轻度构音障碍, 右上肢近端肌力3级，远端肌力3+级，右下肢肌力3级，左肢肌力5级。

阳性症状言语欠清，吞咽困难，咳嗽、咳痰，发热辅助检查胸部DR示：两肺未见实质性病变。

颈动脉彩超未见异常。

腹部彩超示：轻度脂肪肝。

胆、脾未见明显异常。

泌尿系彩超示：前列腺稍大。

双肾、膀胱未见局灶性病变。

心脏彩超示：轻度主动脉瓣返流，轻度三尖瓣返流。

头颈MRA示：1、左侧基底节、放射冠、半卵圆中心腔隙性急性（亚急性）脑梗塞。

2、双侧基底节、双侧放射冠多发腔隙性脑梗塞。

3、双侧筛窦炎。

4、颅脑MRA示：右侧大脑前动脉A1段结节状突起，小动脉瘤待排，建议进一步检查。

护理实习查房记录模板.doc 护理实查房记录模板
1. 病患信息
- 病患姓名：
- 籍贯：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 科室：
- 床位号：
2. 查房日期
- 年月日
3. 查房人员
- 实医生：
- 护士长：
- 其他参与人员：
4. 查房记录
4.1 患者一般情况及观察
- 体温：
- 脉搏：
- 呼吸：
- 血压：
- 意识状态：
- 皮肤情况：
- 有无疼痛不适：
- 水分摄入情况：
4.2 病患生命体征
- 心率：
- 呼吸频率：
- 血压：
- 体温：
4.3 查体结果
- 头部与颈部：
- 胸部与心脏：
- 腹部与消化系统：- 四肢与关节：
- 眼部与耳鼻喉：- 皮肤与黏膜：
- 其他：
4.4 实验室检查
- 血液检查：
- 尿液检查：
- 影像学检查：
- 手术操作记录：
- 其他检查：
4.5 其他情况
- 近期用药情况：
- 护理措施：
- 其他需要关注的事项：5. 医患沟通
- 医患沟通内容：
- 医生建议：
6. 护理措施
- 护理重点：
- 注意事项：
- 护理记录：
7. 参考文献
- [参考文献1]
- [参考文献2]
- [参考文献3]
8. 签字
- 实医生：
- 护士长：
- 主治医生：
以上为护理实习查房记录模板。

请根据具体情况填写相关信息并记录相关数据。

护士长查房记录
平南县中医院护理部
护士长每日4～5次巡视病房
一、时间及内容安排:
1、每日提前30分钟到达科室巡视病房，重点检查夜班护理工作质量，检查昨日新患者、手术患者、危重患者的护理质量,为晨会交班提供资料，便于进行评价、指导。

2、利用晨间护理巡视病房，与患者进行沟通，重点了解患者的心理状况，检查健康教育实施情况及病房管理质量。

3、中午下班前巡视病房，检查当日患者护理治疗措施落实情况。

4、下午上班时巡视病房，检查中午班护士的工作质量.
5、下午下班前巡视病房，重点检查当日新患者、手术患者、危重患者及特殊情况的患者的护理质量，对发现的存在问题或可能发生的问题及时提出给予指导，同时对夜班护士进行嘱咐。

二、巡视病房的方式：
1、看：看病区、病房环境管理，看患者的气色、表情、治疗、护理措施的进行情况等。

看病区所有区域（病房、医护办公室、治疗室、保管室、更衣室、洗手间）的物品设施是否规范放置：如供电、供水系统功能状况，有关治疗及辅助设施不能使用的，要及时向有关部门反映，争取尽快解决，创造良好的治疗、休养环境.
2、问：询问患者的情况,问的内容要因人而异，要能使患者愿意将真实信息反映给你,对护理工作的要求及建议，要及时反馈给有关人员，以不断改进护理工作，提高护理质量。

3、讲:对患者进行健康教育,回答患者及家属的意见（提问）,并要注意用词准确、通俗，不要含糊其辞，补充健康教育的一些内容,并将医院及科室的先进设备、新技术进行宣传，使患者能进一步了解医院，了解科室的发展。

护理业务查房记录范文2022(优选27篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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手术室业务护理查房记录范文一、背景和目的本次业务护理查房旨在提高手术室护理团队对某一特定手术病例的护理质量和协作能力。

通过回顾和分析手术过程中的护理实践，讨论存在的问题和改进措施，进一步提升手术室护理工作的高效性和安全性。

二、查房时间和地点查房时间：2022年7月15日上午8:30查房地点：手术室会议室三、查房形式和参与人员形式：以病例分析会形式进行，由手术室护士长主持，全体手术室护士及相关医务人员参与。

参与人员：护士长、巡回护士、洗手护士、麻醉师、外科医生等。

四、查房内容1. 病例介绍患者信息：张某某，女，45岁，因“车祸致左股骨干骨折”入院。

手术名称：左股骨干骨折开放复位内固定术手术时间：2022年7月10日2. 手术护理流程回顾（1）术前准备：巡回护士负责患者的术前访视，了解患者的一般情况、过敏史、手术史等，做好患者的心理护理。

洗手护士负责准备手术器械和药品。

（2）术中配合：巡回护士负责输液、输血、药物管理，密切观察患者生命体征。

洗手护士负责手术器械的传递，配合医生完成手术。

（3）术后交接：洗手护士向巡回护士交代术后护理注意事项，包括伤口护理、引流管护理、疼痛管理等。

3. 存在问题及改进措施（1）问题一：术前访视不充分，导致患者术中紧张。

改进措施：加强术前访视，详细解释手术过程，解答患者疑问，提高患者的手术配合度。

（2）问题二：术中器械准备不充分，导致手术时间延长。

改进措施：加强洗手护士的器械准备培训，制定详细的器械准备清单，确保器械准备的完整性。

（3）问题三：术后交接不清晰，导致护理纠纷。

改进措施：制定术后交接表，明确交接内容，加强洗手护士与巡回护士的沟通与协作。

五、讨论与总结1. 讨论：针对存在的问题，参与者积极发表意见，共同探讨改进措施。

2. 总结：护士长对本次查房进行总结，强调手术室护理团队的重要性，要求全体护士提高护理质量，确保患者安全。

六、后续工作计划1. 落实改进措施：护士长监督改进措施的实施，确保问题得到解决。