2016年美国感染病学会HAPVAP指南解读

概念
• HCAP：Health Care Associated Pneumonia医 疗机构相关性肺炎。 • HCAP主要包括下列肺炎病人：①最近90天在 急性护理医院住过2～3天；②居住在护理之家或 长期护理机构；③在医院或门诊部接受透析治疗 ；④本次感染前30 天内接受过静脉抗生素治疗、 化疗或伤口护理者。
VAP和HAP的初始治疗
• 对于经验性治疗的HAP患者，建议处方有抗铜绿 假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌活性的抗菌药物 （强推荐，极低质量证据）。
抗菌治疗的PK/PD优化
• 对于HAP/VAP的患者，建议使用PK/PD数据确定 抗菌药物剂量，而非厂家说明书（弱推荐，极低 质量证据）。
Байду номын сангаас 吸入性抗菌药的治疗作用
• 2016 年新指南不再强调晚发HAP/VAP是MDR细 菌感染最重要的危险因素。 • 早发型和晚发型肺炎的概念是基于20世纪80年代 末的数据，一些后续的研究发现早发型与晚发型 VAP 病原体模式无显著差异。
呼吸机相关性支气管炎（ventilatorassociated tracheobronchitis，VAT）
• VAT 的定义为患者出现不明原因的发热、痰或气 道内吸引物增加、气管吸出物（endotracheal aspirates，ETA）细菌培养阳性（培养出新的细 菌，＞ 106 CFU/ml），并且无院内获得性肺炎的 影像学依据。
2013中国VAP指南
• 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断 VAP的准确性更高(1B) • CPIS有助于诊断VAP(1C)
概念
• VAP：ventilator-associated pneumoniae, 呼吸 机相关性肺炎。 • 指经气管插管或切开进行机械通气48～72小 时后发生的肺炎。
病死率
• While all-cause mortality associated with VAP has been reported to range from 20% to 50%, the mortality directly related to VAP is debated; a recent meta-analysis derived from randomized VAP prevention studies estimated the attributable mortality at 13%。
VAP和HAP的初始治疗
VAP和HAP的初始治疗
• 如果有需经验性治疗覆盖MRSA的指征，推荐万 古霉素或利奈唑胺（强推荐，中等质量证据）。 • 当经验性治疗有覆盖MSSA的指征时，推荐治疗方 案包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙 星、亚胺培南或美罗培南（弱推荐，极低质量证 据）。苯唑西林、萘夫西林或头孢唑林已证实是 治疗MSSA的首选药物，如果上述药物之一已经验 性使用时，这些药物并非是必须的。
• 仅感染对氨基糖苷类或多粘菌素类（多粘菌素E或 多粘菌素B）敏感的革兰氏阴性菌的VAP患者，建 议使用吸入联合全身性抗菌药物治疗，而非单独 使用全身性抗菌药物（弱推荐，极低质量证据） 。
病原菌特异性治疗
• MRSA • 铜绿假单胞菌 • 产ESBL革兰氏阴性杆菌
不动杆菌引起的HAP/VAP应使用何种抗菌药物治疗？
• 推荐：对于疑诊HAP/VAP的患者，推荐单独使用 临床标准，而非使用CRP联合临床标准，来决定 是否起始抗菌药治疗（弱推荐，低质量证据）。 • 推荐：对于疑诊HAP/VAP的患者，推荐单独使用 临床标准，而非使用CPIS联合临床标准，来决定 是否开始抗菌药治疗（弱推荐，低质量证据）。
呼吸机相关气管支气管炎的治疗
概念
• removal of the concept of healthcareassociated pneumonia (HCAP)。
• HCAP 这个概念首次出现在 2005 年 ATS/IDSA 的 HAP/VAP 指南里，本意是指有接触医疗机构机会的患者 发生的肺炎，目的是区分有耐药菌感染风险的肺炎患者。 但是，2005 年以后大量研究者证实 HCAP 患者并不都是 耐药菌感染者。因此，HCAP 会高估耐药菌肺炎的风险， 造成不必要的广谱抗菌素的使用。
2013中国VAP指南
• 机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力 (2C) • 加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC) • 机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低 VAP的发病率(1C) • 治疗VAT可有效降低VAP的发病率(2C)
诊断VAP和HAP的微生物方法
• 1.We suggest noninvasive sampling with semiquantitative cultures to diagnose VAP, rather than invasive sampling with quantitative cultures and rather than noninvasive sampling with quantitative cultures (weak recommendation, lowquality evidence). • 我们建议使用非侵袭性样本的半定量培养结果诊断VAP， 而非侵袭性样本的定量培养和非侵袭样本的定量培养（弱 推荐，低级别证据）。
• 1、不动杆菌感染引起的HAP/VAP，如果菌株对这些药物敏感， 建议使用碳青霉烯类或氨苄西林/舒巴坦（弱推荐，低质量证据） • 2、仅对多粘菌素（多粘菌素E或多粘菌素B）敏感的不动杆菌感染 引起的HAP/VAP，推荐静脉多粘菌素（多粘菌素E或多粘菌素B） （强推荐，低质量证据），并且，建议辅助吸入粘菌素（弱推荐 ，低质量证据） • 3. 感染不动杆菌属引起的 HAP/VAP， 若仅对多粘菌素类敏感， 不建议辅助使用利福平。（弱推荐，中等质量证据） • 4. 感染不动杆菌属引起的 HAP/VAP，建议反对使用替加环素。（ 强推荐，低质量证据）
VAP和HAP的初始治疗
• 哪些抗菌药物推荐用于经验性治疗临床疑诊的VAP？
• 1、对疑诊VAP的患者，推荐所有经验性治疗方案中覆盖 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌（ 强推荐，低级别证据）。
VAP和HAP的初始治疗
• i 建议仅在有以下情况的患者中，对疑诊VAP的经验性治 疗可包括抗MRSA药物：有抗菌药耐药危险因素（见表2 ），患者治疗病区＞10-20%金葡菌对甲氧西林耐药，以 及患者所在病区MRSA流行病学未知（弱推荐，极低质量 证据）。 • ii 对于无抗菌药物耐药危险因素的疑诊VAP患者，所在 ICU分离的金葡菌对甲氧西林耐药＜10-20%时，建议包 含有抗MSSA活性的药物（弱推荐，低级别证据）。
• 对疑诊VAP的患者，如果有其他抗革兰氏阴性菌 的药物可用时，建议应避免使用氨基糖苷类（弱 推荐，低质量证据）。
• 对疑诊VAP的患者，如果有其他抗革兰氏阴性菌 的药物可用时，建议应避免使用粘菌素（弱推荐 ，极低质量证据）。
VAP和HAP的初始治疗
• XI ：HAP（非VAP）的经验性抗菌药物治疗是否 应遵循当地抗菌药物耐药数据？ • 对于经验性HAP治疗，我们推荐处方有抗金黄色 葡萄球菌活性的抗菌药物（强推荐，极低质量证 据）。
• 目前的研究结果表明应用抗菌药物治疗VAT能缩短 患者的机械通气时间，但抗菌药物治疗能否改善 其他临床结局仍不明确。 • 但是要注意VAT 的定义和诊断争议很大，床旁胸 部X线片诊断肺炎的敏感度和特异度低于CT和尸 检。
VAP和HAP的初始治疗
• 1.We recommend that all hospitals regularly generate and disseminate a local antibiogram, ideally one that is specific to their intensive care population(s) if possible. • 2. We recommend that empiric treatment regimens be informed by the local distribution of pathogens associated with VAP and their antimicrobial susceptibilities.
• Should Patients With Ventilator-Associated Tracheobronchitis (VAT) Receive Antibiotic Therapy? • In patients with VAT, we suggest not providing antibiotic therapy (weak recommendation, low-quality evidence).
概念
• In this 2016 guideline, the term “hospitalacquired pneumonia”(HAP) denotes an episode of pneumonia not associated with mechanical ventilation. Thus, patients with HAP and ventilator-associated pneumonia (VAP) belong to 2 distinct groups. • HAP 和 VAP 是不同的两种疾病，没有交叉。
H A P / V A P 指 南 解 读
张 舸
浙江大学医学院 附属邵逸夫医院
中国首家通过国际医院 （ JCI ）评审的公立医院 中国医疗机构 最 佳 雇 主 邵逸夫医院 下 沙 院 区
概念
• HAP：hospital acquired pneumonia医院获得 性肺炎 • 亦称nosocomical pneumonia，NP医院内 肺炎，是指患者入院时不存在、也不处在感染潜 伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌 、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型 的肺实质炎症。