美国外科感染学会 2017 修订指南：腹腔内感染诊治管理

WSES腹腔感染管理指南【2017版】®医学论坛网第一部分：WSES指南推荐意见1：脓毒症控制原则声明1：对于持续腹腔脓毒症患者，早期识别是有效治疗的关键步骤。

对其给予合适的静脉液体复苏是非常重要的。

应根据患者临床反应对初始复苏进行滴定，而不仅仅是依据事先确定的方案进行治疗。

使用血管加压药物有助于液体复苏，尤其是当单独液体复苏失败时(推荐1A)。

2：诊断声明2：需按逐步递增(从临床和实验室检查，到影像学检查)的思路并结合医院现有的资源进行诊断(推荐1B)。

3：感染源控制声明3：阑尾切除术仍然是急性阑尾的炎治疗方式。

抗菌素治疗对于单纯性急性阑尾炎是一种安全的治疗方法。

但长期来说，因为复发率高，并且可能需要反复使用CT对单纯阑尾炎进行诊断，因而此时疗效稍逊(推荐1A)。

声明4：开腹与腹腔镜阑尾切除术对于急性阑尾炎的治疗都是可行的(推荐1A)。

声明5：阑尾周围脓肿患者可以在影像指导下行经皮穿刺引流。

如果无条件则建议手术治疗(推荐1B)。

声明6：对于保守治疗患者，在初始进行非手术治疗后的复杂性阑尾炎并不需要后期行阑尾切除术，但是如果症状反复，则需要进行手术治疗(推荐2B)。

声明7：阑尾切除术中，常规行腹腔冲洗并不能预防腹腔内脓肿形成，可避免进行该操作(推荐2B)。

声明8：CT发现的单纯性ALCD(急性左半结肠憩室炎)且无明显合并症或脓毒症征象时，可不使用抗菌药物。

临床中，患者需要进行监测以评估炎症过程有无解决(推荐1A)。

声明9：憩室小脓肿可仅(基于患者临床情况)使用抗菌药物治疗(推荐1C)。

声明10：较大直径的脓肿应该通过经皮穿刺引流处理，并给予静脉抗菌药物治疗(推荐1C)。

声明11：经皮脓肿穿刺引流如不可行或无条件开展，大脓肿需在一开始就仅(基于患者临床情况)给予抗菌药物治疗。

但是，细致的临床监测是必须的(推荐1C)。

声明12：针对弥漫性腹膜炎的重症患者，Hartmann手术仍然是十分有用的。

继发性腹腔感染抗菌药物应用指南Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski,2 Ellen J. Baron,3 Robert G. Sawyer,4 Avery B. Nathens,5 Joseph T. DiPiro,6,7Timothy Buchman,2 E. Patchen Dellinger,5 John Jernigan,8 Sherwood Gorbach,9 Anthony W. Chow,11and John Bartlett10提要美国传染病学会（IDSA），外科感染协会，美国微生物学会以及美国感染性疾病药师协会联合制订了成人继发性腹腔感染抗菌药物应用指南。

继发性腹腔感染是指继发于腹膜内空腔脏器的感染，伴有脓肿或者腹膜炎。

本指南包括抗菌治疗的时机，细菌培养的时机、标本的选择，及如何根据培养的结果调整用药和疗程。

致病菌群社区获得性或是医院相关性感染决定了常见致病菌及可选药物的不同。

医院相关性腹腔感染常是腹腔择期或急诊手术的并发症，并可从特定手术地点及具体的医疗单位分离出的相应的致病菌。

对于社区获得性感染而言，胃肠穿孔（胃，十二指肠，空肠，回肠，阑尾，直肠）的部位决定了感染的致病菌。

近端小肠的感染由兼性革兰氏阴性需氧菌引起；近端回肠的感染同样能由多种厌氧微生物引起。

微生物学评价假定社区获得性感染的致病菌与厌氧菌的活动方式相反，标本的微生物学检测应该限于革兰氏阴性兼性需氧菌的菌型鉴定及药敏试验。

脆弱拟杆菌属对于可林霉素、头孢替坦、头孢西丁钠、喹诺酮类高度耐药，这些药物应避免单独地经验性治疗脆弱拟杆菌的可疑感染。

推荐治疗方案多种单纯和联合用药方案可供选择。

表1列出了社区获得性腹腔感染可选择的抗菌药物及联合应用方案。

任何一个方案都不是绝对好或差。

尽管所列出的药物大部分都进行了前瞻性的临床研究，但许多研究都存在设计缺陷，推荐的方案仍是以体外试验为基础的。

表1 社区获得性继发腹腔感染推荐治疗方案（见附件）社区获得性感染对于轻或中度社区获得性感染的患者而言，选择抗菌谱窄以及不常用于治疗院内感染的药物，比如氨苄西林/舒巴坦、厄他培南、喹诺酮类加甲硝唑，优于广谱的抗革兰氏阴性菌的药物。

复杂性腹腔感染的抗生素指南复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。

复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。

指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。

病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。

医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。

对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。

近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。

微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。

由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。

推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。

表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。

没有证据表明哪一种方案更好或较差。

虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。

因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。

社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。

摘要预防外科手术部位感染（SSI）一直是外科技术的重要部分。

2017年版《外科部位感染预防指南》进行了要点首次更新，主要针对手术中的14个核心领域，根据最全、最广泛、最新的循证医学证据，给出了证据级别和推荐等级，最终得出了42条指南建议，这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等。

新指南较为全面地反映了SSI 预防的最新与最权威的观点，不仅更新了临床操作规范，而且有助于临床一线医生有关手术感染的观念更新，故对新指南的重要观点作一解读。

自1999年美国疾病控制与预防中心（CDC）正式颁布外科手术部位感染（SSI）预防指南至今，历经了近20年的临床实践。

一些SSI预防措施得以改进，已有强有力的循证医学证据，并在多个指南达成共识，但是有些仅为经验，指南仍然存在临床应用悬而未解的问题。

新近Berríos-T o r r es等通过分析了5487项有关SSI相关研究结果，还参考了104项外科感染的专家意见，并对上一版本引用的170项研究进行跟踪报道，主要针对手术中的14个核心领域，根据最全最广泛最新循证医学证据，给出了证据级别和推荐等级，最终得出了42条指南建议，这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等，指南研究成果发表在外科领域顶级杂志《JAMA Surgery》。

世界卫生组织（WHO）、美国美国外科感染协会（SIS）、CDC对指南发布推荐，凸显新指南的重要性和权威性。

为此，现就文献指南更新的重要观点作一解读，以引起外科同行对此重视，改进临床实践工作，探索适合我国国情的SSI预防治疗策略。

一、准备手术部位皮肤，术前沐浴可以不使用抗菌产品研究表明，术前使用杀菌剂沐浴可减少皮肤上细菌数量。

但是，2项随机对照试验对使用含40%氯己定产品沐浴是否可以降低S S I风险并未得出明确的结论。

英国国家健康与临床卓越研究所（N I C E）的S S I预防指南、英国卫生部门发布的高干预性医疗行为（HII）指南均提出使用香皂沐浴即可。

（外科）手术部位感染（SSI）指的是发生在切口、深部器官和腔隙的感染。

在2006～2009 年期间，美国 SSI 发生率为 1.9%。

SSI 严重影响患者预后，并增加人力和物力的支出。

因此有效预防 SSI 发生至关重要。

时隔 18 年，2017 版手术部位感染预防指南终于问世，美国 CDC（疾病预防控制中心）、WHO（世界卫生组织）、美国外科感染协会，同时对指南发布推荐。

全文更新刊登于近期的外科顶级杂志 JAMA Surgery 杂志上（IF：7.965，在全球外科专业杂志排名第二）。

令人不得不瞩目的是，新版指南的推荐内容可谓具有颠覆性。

另外，该指南不仅针对其老版（1999 版）提出的问题一一给予反馈，而且还与其它临床指南内容相对比，总之目的是为临床医生的决策提供更详实的参考信息。

本文取其核心部分给大家介绍。

指南推荐的评价标准 :该指南所提出的建议采用下列标准系统进行分类：IA：强烈推荐，高质量至中等质量的证据支持临床净利益或损害。

IB：强有力的建议，低质量的证据表明临床受益或损害；或是公认的临床实践仅有低到非常低质量的证据支持。

IC：国家或联邦法规要求的强有力建议。

II：薄弱建议，由低质量证据支持临床获益和危害。

无推荐 / 未解决的问题：仅有低到非常低质量的证据，尚未能权衡利益和危害，或没有公布的研究结果，衡量某一干预措施的风险和益处。

指南核心要点:该指南核心部分包括：静脉抗生素预防性使用、非静脉抗生素预防使用、血糖控制、正常体温、吸氧、消毒剂。

（为了方便阅读，本文对此进行重新编号。

）1.静脉抗菌药物预防性使用1.1仅在现有临床指南推荐时术前预防使用抗生素。

并且使在划切口时血清和组织中的药物浓度已达到杀菌浓度。

（IB- 强烈推荐；公认措施）1.2 不需要根据临床结果调整术前抗菌药物使用时机。

（无推荐 / 未解决的问题）1999 版指南及其他临床指南推荐仅在必要时单次静脉使用抗生素。

对于大多数预防性抗生素，1999 年指南推荐术前定时应用，使做切口时血清和组织中的药物浓度已达到杀菌浓度。

中国腹腔感染诊治指南一、本文概述本文旨在为中国腹腔感染的临床诊断和治疗提供全面、系统的指导和建议。

腹腔感染是一种常见且严重的疾病，其发病率和死亡率均较高，对患者的生命健康构成严重威胁。

因此，制定一份科学、实用的腹腔感染诊治指南，对于提高我国腹腔感染的诊断和治疗水平，降低患者死亡率，改善患者生活质量具有重要意义。

本指南基于国内外最新的腹腔感染研究成果和临床实践经验，结合我国腹腔感染的特点和实际情况，对腹腔感染的病因、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则、抗菌药物使用、手术适应症等方面进行了详细的阐述和解读。

本指南还强调了腹腔感染的综合治疗和个体化治疗原则，以及预防和控制腹腔感染的重要性。

本指南的发布，将为我国腹腔感染的临床诊断和治疗提供有力的支持和指导，有助于推动我国腹腔感染诊治水平的提高，为保障人民生命健康做出积极贡献。

二、腹腔感染的诊断腹腔感染的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查。

诊断过程中需要充分考虑患者的病史、体征、实验室检查和影像学检查，以明确感染的来源、部位和严重程度。

临床表现：腹腔感染患者常表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等。

腹痛通常为持续性，可随体位改变而加重，发热多为中度至高度热，可伴有寒战。

恶心、呕吐和腹胀等症状也可能出现，但并非所有患者都会出现。

实验室检查：血常规检查常显示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。

C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症指标也会明显升高。

根据感染病原体的不同，可能还需要进行特定的病原学检查，如细菌培养、病毒检测等。

影像学检查：腹部超声、CT或MRI等影像学检查有助于确定腹腔感染的部位和范围。

这些检查可以发现腹腔内的积液、脓肿、炎症改变等。

对于某些特殊类型的腹腔感染，如阑尾炎、胆囊炎等，影像学检查还具有较高的诊断价值。

在诊断腹腔感染时，还需要注意与其他腹腔疾病的鉴别，如肠梗阻、腹腔肿瘤等。

对于疑似腹腔感染的患者，应根据具体情况选择合适的诊断方法，以便及时确诊并采取相应的治疗措施。