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临床实践指南：分泌性中耳炎（更新版）刘娅(译);李磊;于浩然;陈敏;刘薇;杨军(译);张杰(译);刁明芳(译);孙建军(审校);肖红俊(审校);蒋涛(审校);李晓雨;何晓琳【期刊名称】《听力学及言语疾病杂志》【年(卷),期】2016(024)005【摘要】目标本指南是在美国耳鼻咽喉－头颈外科基金学会、美国儿科学会和美国家庭医生学会2004年共同制定的分泌性中耳炎（OME）诊疗指南的基础上进行的更新，指南所涉及的 OME 为不伴急性中耳感染的中耳积液。
与原指南相比，本指南增加了消费者利益维护，并依据4项新临床实践指南、20项新的系统性回顾和49个随机对照试验，重点强调患者教育和共同决策，阐明临床决策之间的关系，并对 OME 的诊断与治疗做出新的延伸性建议。
目的本项多学科指南旨在提高OME 的诊治水平，并对临床实践提出明确可行的建议，特别是提高诊断的精确性、鉴别在生长发育方面可能受 OME 影响的儿童，并教育医生和家长关注大多数OME 的自然病程以及药物治疗的临床效益（例如类固醇激素、抗组胺药、减充血剂）。
本指南的目的还包括对 OME 进行监测、听力及言语评估以及对新生儿筛查发现的 OME 患儿进行处理，适用的患者年龄范围为2个月到12岁，伴或不伴发育障碍或其他易导致 OME 及其后遗症的潜在因素。
本指南专为致力于儿童 OME 诊治的医生而设计，它适用于 OME 的确诊、监测以及处理的任何医疗场所。
本项指南不适用于年龄低于2个月或大于12岁的患者。
临床决策本指南对医生的强烈推荐如下：①诊断儿童 OME 时，应记录经鼓气耳镜观察到的中耳积液；②对出现耳痛和／或听力下降的儿童应该使用鼓气耳镜评估 OME；③对于鼓气耳镜检查不成功或通过鼓气耳镜检查不能明确诊断为 OME 的儿童应行声导抗测试；④对于没有危险因素的 OME 患儿应该给予3个月的等待观察，具体时间应从发现中耳积液开始计算（如果可以明确积液的起始时间）或者从诊断之日开始计算（如果不能明确积液的起始时间）；⑤不推荐鼻腔或全身使用类固醇激素治疗 OME；⑥不推荐全身使用抗生素治疗OME；⑦不推荐使用抗组胺药和／或减充血剂治疗OME。
IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读医院获得性感染的重要病原菌。
1961 年在英国发现了首例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，之后以惊人的速度在世界范围内蔓延。
据美国疾病控制与预防中心2003 年统计，每年大约数十万人因为感染MRSA 而住院治疗，引起院内感染的金黄色葡萄球菌MRSA 的分离率高达80 % 以上。
MRSA 目前已成为医院内感染重要的革兰氏阳性细菌，并且多重耐药现象日益严重，部分地区已经出现对万古霉素耐药、中介耐药以及异质性耐药的MRSA 。
近年来，世界各地相继出现了致病力很强的社区获得性M RSA ，并且流行范围不断扩大。
我国是MRSA 感染的流行强度较高地区，抗菌药物不规范使用比较普遍，防治形势十分严峻。
事实上，如何面对耐药细菌，甚至是"超级细菌"的挑战，已经成为全球公共卫生领域面临的共同难题。
2011 年1 月美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America , IDSA ) 发布了MRSA感染的治疗指南(以下简称指南) ，就成人及儿童各种MRSA 感染治疗提出推荐意见，以便指导临床更加合理用药。
本文将对照该指南中的具体细节做一解读。
一、成人皮肤和软组织感染(skin and soft tissue infections ,SSTIs) 的治疗近年来皮肤软组织MRSA 感染的发生率明显上升。
对于有服肿形成的皮肤软组织感染，切开引流仍然是最主要的治疗手段。
抗生素治疗推荐用于严重、复杂、难以控制的感染。
由于美国化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中最常见的致病微生物为MRSA ，比例高达59% ，而自-溶血性链球菌的比例仅为2 .6 % ;而非化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中，自-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌的分离率则很高，因此在抗生素选择方面，二者有着明显的区别。
我国皮肤软组织感染的金黄色葡萄球菌分离株对青霉素、红霉素、克林霉素高度耐药，对夫西地酸、莫匹罗星、半合成青霉素、头抱菌素敏感，62 .6% 对复方磺胶甲略略(SMZ TMP)敏感。
2009年IDSA念珠菌病管理临床实践指南简述一、治疗路线1、治疗路线图-1：可疑或确诊念珠菌病的非中性粒细胞减少患者推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天（A-III）非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者强烈推荐拔除静脉导管（A-II）。
2、治疗路线图-2 确诊念珠菌病的中性粒细胞减少患者注：LFAmB：脂质体剂型两性酶素B推荐疗程：除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗14天（A-III）。
可考虑拔除静脉内导管（B-III）。
3、治疗路线图-3 可疑侵袭性念珠菌病的中性粒细胞感染者二、治疗药物选择1、一般人群治疗药物选择2、心血管系统念珠菌感染患者治疗药物选择3、光滑、近平、克柔念珠菌感染治疗药物选择4、新生儿念珠菌病的治疗新生儿播散性念珠菌病推荐使用脱氧胆酸两性霉素B（1mg/kg每日）治疗（A-II）。
若排除泌尿道感染，可使用脂质体两性霉素B（3-5mg/kg每日）。
同样也可以选择氟康唑（12mg/kg每日）（Ｂ-II）。
推荐治疗疗程三三个星期（Ｂ-II）。
对于无菌体液和/或尿培养念珠菌阳性的新生儿，推荐进行腰椎穿刺及散瞳视网膜检查（Ｂ-III）。
若无菌体液培养持续阳性，需对泌尿生殖道、肝脏和肾脏进行检查（Ｂ-III）。
棘白菌素类的使用应该谨慎，一般仅限于对氟康唑或脱氧胆酸两性霉素B出现耐药或毒性反应时考虑（Ｂ-III）。
强烈推进拔除静脉导管（A-II）。
在侵袭性真菌病发生率高的托儿所里，氟康唑推荐用于体重低于1000g的新生儿的预防治疗（A-I）。
用药过程中需关注抗真菌药的耐药，药物相关毒性，以及神经发育（A-III）。
三、可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗四、念珠菌病高危患者的预防性真菌治疗人群预防性抗真菌治疗推荐实体器官移植受者⏹肝(A-I)、胰腺(B-II)、小肠(B-III)移植受者术后预防性抗真菌治疗推荐–氟康唑200~400 mg(3~6 mg/kg/d)–L-AmB 1~2 mg/kg/d–疗程7-14 d成人ICU高危患者⏹氟康唑400mg(6 mg/kg/d) (B-I)化疗诱导中性粒细胞减少患者 在中性粒细胞减少期间预防性抗真菌治疗推荐–氟康唑400 mg(6 mg/kg/d) (A-I)–泊沙康唑200mg， 3次/d(A-I)–卡泊芬净50 mg/d(B-II)干细胞移植受者合并中性粒细胞减少⏹氟康唑400 mg(6 mg/kg/d) (A-I) ⏹泊沙康唑200mg， 3次/d(A-I)⏹米卡芬净50 mg /d(A-I)。
美国感染病学会2016年更新版念珠菌病处理临床实践指南解读袁莉莉;李光辉【期刊名称】《中国感染与化疗杂志》【年(卷),期】2016(016)004【总页数】8页(P521-528)【关键词】念珠菌病;美国感染病学会;指南;更新【作者】袁莉莉;李光辉【作者单位】复旦大学附属华山医院医院感染管理科,上海200040;复旦大学附属华山医院医院抗生素研究所,上海200040【正文语种】中文【中图分类】R518.7编者按：为了帮助临床医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药，制定合理的给药方案，美国感染病学会（IDSA）组织相关学科的专家对2009年版念珠菌病处理临床实践指南进行了更新。
该指南发表在Clinical Infectious Disease，2016，62（4）：e1-e50。
尽管该指南的更新乃是基于大量新的循证医学证据，对念珠菌病处理进行了更为详尽的介绍，对指导临床正确合理诊断处理念珠菌病具有重要参考价值，但由于国情的差异，在临床应用中应该结合本国实际情况加以运用。
念珠菌属引起的侵袭性感染很大程度上与医疗相关操作有关，是医院感染的主要病原真菌之一，病死率高。
至少有15种念珠菌能引起人类疾病，但超过90 %侵袭性感染通常由5种常见的病原真菌所致，分别为白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。
2004年1月美国感染病学会（IDSA）发布侵袭性念珠菌病和黏膜念珠菌病的诊疗指南，2009年在2004年版的基础上予以修订，2016年IDSA发布新的念珠菌临床实践指南，内容包括念珠菌血症、重症监护病房（ICU）念珠菌病、新生儿念珠菌病、中枢神经系统感染以及黏膜感染等，推荐意见共140条。
指南中涉及的儿科相关内容均得到美国儿科学会（APP）和儿科感染病学会（PID）的审阅和认可，同时指南也得到美国真菌病研究组（MSG）的支持。
指南的循证证据分级依据的是2008年IDSA采用的GRADE方法，GRADE方法将证据质量分为四级：高、中、低和极低，将推荐等级分为强或弱。
2024麻醉科导管相关性血流感染预防方家共识要点(全文)血管内导管因其具方操作简便、创伤小、流量充足、保留时间长等优势，在急救、大手术中的监测与输液、肠外营养以及危重患者护理等方面发挥着重要作用，已成为临床不可或缺的医疗手段。
导管相关性血流感染(catheter-re1.atedb1.oodstreaminfections,CRBSI)是其重要并发症之一，也是导致重症监护病房院内感染的常见原因。
在我国，CRBSI已经被列为国家重点监控护理专业医疗质量指标之一。
如何进•步减少CRBSI的发生率仍是目前亟待解决的问题之一。
目前，医院病房和重症监护室相关的CRBS1.预防方案已基本完善，井建立了中心静脉导管置入和维护过程中预防感染的国家最佳标准做法。
这些规范的建立和实施大大诚少了院内CRBSI的发生。
然而麻醉科作为承担抢救重任和国术期管理的重要科室，血管内导管置管亦是麻醉科医生日常工作的重要部分，其相关CRBSI预防的相关规范尚未建立，麻醉科医生在进行血管内导管穿剌与置管的操作过程中仍存在可能导致感染的风险和隐患。
中国心胸血管麻醉学会困术期感染控制分会组织相关领域专家共同撰写此版《麻醉科导管相关性血流感染预防专家共识》(以下简称共识)。
一、CRBS1.临床表现及诊断标准CRBSI是指留置血管内导管期间或拔除血管内导管48h内发生的，可伴有发热(>38°C)、寒颜或低血压等临床表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
近十年研究结果显示，我国CRBSI发生率为每千导管日0.62~16.96例。
CRBSI一般缺乏特征性的临床表现，常见临床表现为插管部位出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，可伴有发热（体温＞38匕）、寒酸等全身感染症状。
部分患者可出现低血压、心动过速、化脓性血拴性静脉炎、持续性菌血症、感染性休克等危及生命的并发症。
明确诊断CRBSI需要微生物学证据。
美国感染病学会临床实践指南建议诊断依据为患者至少有】处外周静脉血培养阳性,有感染的临床表现［如发热、寒颜和（或）低血压］,且除导管外无明显的感染来源。
美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读（最全版）美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)一直致力于感染性疾病领域的指南撰写、推广。
今年IDSA对念珠菌病处置的临床实践指南(以下简称"新指南")、曲霉菌病指南、医院获得性肺炎指南同时进行了更新。
念珠菌病是临床常见感染。
IDSA在2000年制定了第1版念珠菌病指南[1]、2004年制定了第2版[2]、2009年制定了第3版[3]、2016年制定出第4版。
新指南2015年12月中旬发布，2016年1月中旬正式刊出，有正式印刷版本[4]和全文电子版本[5]，在IDSA官网均可获得()。
该指南题目是Clinical practice guideline for the management of Candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America，即《念珠菌病处置的临床实践指南：IDSA 2016升级版》。
值得注意的是新指南中的念珠菌病，指深部念珠菌病，比如菌血症或侵袭性感染，不包括浅部皮肤软组织感染。
Management不翻译为"管理"，在医学领域里翻译为"处置"更为贴切准确。
新指南正文50页，引文560条。
从17个角度，给出推荐共计140条，是公认的大型指南。
与第3版15个角度、72条推荐相比，两版之间的变化体现出人类对念珠菌病的认识在逐渐深化。
新指南的发布，除包括IDSA撰写与批准Standards and Practice Guidelines Committee (SPGC)的内容外，还有其他一些机构的参与和批准。
首先是美国儿科感染性疾病两大学会——美国儿科学会(AmericanAcademy of Pediatrics，AAP，该机构的红皮书非常有名，是儿科感染性疾病领域排名第一的临床手册)、美国儿科感染性疾病学会(Pediatric Infectious Diseases Society，PIDS)的参与，这说明新指南适用于儿科。
其次是真菌研究组(Mycoses Study Group，MSG)与欧洲癌症治疗研究组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)共同撰写的侵袭性深部真菌感染领域最重要的诊断指南——EORTC/MSG指南[6]，该指南在业内早有公认，国内据此编写了若干文件[7,8,9,10]。
新指南除摘要之外，正文包括5部分：(1)执行总结(executive summary)：包涵全部推荐，也介绍了分级方式。
(2)介绍：前言、17个问题。
(3)撰写方法：包括组建团队、文献复习、制定过程、"推荐评估制定评价等级系统"(the grades of recommendation, assessment, developmentand evaluation system，GRADE)分级、利益冲突、其他专业机构审核反馈、IDSA批准。
(4)背景：①药物：药理学、4类药物、儿科剂量、妊娠考虑、治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)、抗真菌药物敏感试验(antifungal susceptibility testing，AST)；②诊断：培养、抗原抗体、葡聚糖试验(1,3 β-D glucan)、聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)、血培养阴性的侵袭性念珠菌病(invasive candidiasis，IC)的非培养诊断试验。
(5)推荐及其证据汇总：17个角度140个推荐，以及各推荐的证据汇总。
(6)注释：致谢、利益声明。
(7)参考文献。
IDSA指南内容初始，基本都是执行总结和所有推荐的汇总。
执行总结已正式印刷出版，简洁庄重又节约纸质资源。
而正式文章卷轶浩繁，细节丰富，极具阅读性和启发；一般仅出电子版，不印刷。
新指南也不例外。
早期IDSA指南不是GRADE系统。
随着各种分级系统的竞争，GRADE 系统逐渐胜出，IDSA也未能"免俗"，于2008年开始采用GRADE系统。
该系统的分级相对简单，具体包括(1)推荐强度(strength of the recommendation)分2级(W、S)，W代表弱(weak)，S代表强(strong)。
(2)证据质量(the quality of evidence)分4级，V、L、M和H分别代表极低(very low)、低(low)、中(moderate)和高(high)。
新指南因为是治疗指南，所以正文的背景从药物至诊断进行阐述。
这与平时由诊断到治疗的思路正好相反。
药物中，新指南包括药理学、4类药物、儿科剂量、妊娠考虑、TDM、AST等。
对4类药物介绍从药物角度出发，简述了药物特点、治疗效果、副反应、彼此的比较、进展等，要点清晰。
因为要适用于儿科，所以儿科剂量也列入正文中，并详细介绍了儿科的批准剂量。
对妊娠用药的考虑着笔很少。
TDM提到因为毒性原因，伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶需要TDM，而对泊沙康唑目前数据不足。
AST是新指南关注的重点。
文中提到欧美两大折点制定机构——美国临床实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standard Institute, CLSI)、欧洲药物敏感性试验联合委员会(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing，EUCAST)折点的变化和目前折点列表等。
具体涉及临床折点(clinical breakpoint)和流行病学界值(epidemiologic cutoff value, ECV)。
ECV在近年引起重视，无论细菌，还是真菌，CLSI和EUCAST都将之纳入其中。
一线同仁需要掌握新指南中提到需要做AST的情况，其中有关白念珠菌的耐药性不多；光滑念珠菌对唑类、棘白菌素类的耐药性在增加，需要做AST；而其他念珠菌菌种做AST的意义，尚不明朗。
一、新指南对诊断要求的要点1．血培养：与IDSA第3版指南相比，新指南进一步突出了血培养的价值。
正文提到，虽然血培养对IC的敏感性仅50%，但绝大多数活动性念珠菌血症的血培养则阳性。
当念珠菌浓度≤1 CFU/ml时，血培养阴性；血培养检测下限的价值低于PCR。
通常血培养阴性多见于极低浓度念珠菌血症、间歇性念珠菌血症、深部念珠菌感染还未入血的情况。
另一方面是血培养时间长，平均阳性报警时间为2~3 d(范围为1~≥7 d)，加上鉴定药敏，出报告时间长达4~6 d。
2．组织和液体培养：敏感性<50%且慢；为侵袭性技术诊断。
3．甘露聚糖抗原抗体：欧洲已经批准在欧洲地区应用，国内尚无该检查；一项研究显示，73% IC病例该检查阳性，比血培养报警提早，另一项肝脾念珠菌病研究显示，86%该检查比影像学早。
4．G试验：同IDSA第3版一样，新指南继续推荐对IC患者进行G试验检查；因其比培养阳性早；且与治疗有相关性。
缺点是存在假阳性，需要连续阳性才能诊断。
从2008年EORTC/MSG指南发布以来，G试验在侵袭性深部真菌感染领域，持续获得推荐。
5．PCR：Meta分析显示，疑似IC时，PCR检测的敏感度和特异度分别为95%、92%；IC似诊断时，PCR和血培养的敏感度分别为85%和38%。
目前PCR 推广用于IC诊断的限定症结在标准化；1个已批准的试剂(SeptiFast，瑞士罗氏公司)，在一项念珠菌血症研究中的敏感度为94%。
笔者依然对PCR 寄予厚望，但其在临床应用中的开发速度确实缓慢！二、新指南推荐新指南主体是17个角度140个推荐。
新指南所涉及的不同角度中，特殊人群包括非粒细胞缺乏症患者、粒细胞缺乏症患者、ICU患者、新生儿；系统/部位包括菌血症、插管、肝脾播散、腹腔、呼吸道、心血管、骨关节、眼部、CNS、尿路、外阴阴道、口咽部、食管。
凡是我们能想到的，几乎都囊括在内，非常震撼！（一）非粒细胞缺乏症患者菌血症治疗的推荐共12条，1~12序号为原文序号。
1．初始治疗：推荐棘白菌素类药物为卡泊芬净：负荷70 mg，之后50 mg/d；米卡芬净：100 mg/d；阿尼芬净：负荷200 mg，之后100 mg/d(SH)。
2．特定患者治疗：用静脉或口服氟康唑是替代棘白菌素类可接受的初始治疗药物。
用法：负荷剂量800 mg(12 mg/kg)，之后400 mg/d(6mg/kg)。
特定患者指非危重症患者，且考虑不可能是氟康唑耐药的念珠菌(SH)。
上面2条为初始经验治疗，针对的是疑似念珠菌血症患者。
与IDSA 第3版指南相比，氟康唑的推荐有所调整。
3．对所有血流感染的念珠菌分离株和其他临床相关的分离株，推荐进行唑类敏感性试验：之前使用棘白菌素类药物治疗、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌(SL)。
这是棘白菌素类敏感性试验的适应征，是临床微生物学的重点。
与IDSA第3版指南相比，这是新增内容，以突出AST的作用。
4．推荐将棘白菌素类转换为氟康唑的降阶梯治疗：适用于临床病情稳定，分离株对氟康唑敏感(如白念珠菌)，初始抗真菌治疗后重复血培养结果阴性的患者(SM)，通常在5~7 d内推荐进行棘白菌素类转换为氟康唑的降阶梯治疗。
5．高剂量氟康唑或伏立康唑治疗：光滑念珠菌感染时，考虑转换为高剂量的氟康唑800 mg/d(12 mg/kg)或伏立康唑200~300 mg (3~4 mg/kg)每日2次。
仅适用于分离株对氟康唑或伏立康唑敏感患者的降阶梯治疗(step-down therapy)(SL)。
6．不能耐受、无法获得其他药物或对其他抗真菌药物耐药的治疗：如果不能耐受、无法获得其他药物或对其他抗真菌药物耐药，脂质形式(Lipid formulation)的两性霉素B(AmB) 3~5 mg/kg/d是一个合理的替代药物(SH)。
7．推荐在AmB治疗5~7 d后，转换为氟康唑的降阶梯治疗：适用于念珠菌敏感、临床稳定，且抗真菌治疗后重复血培养为阴性者(SH)。
8．怀疑唑类和棘白菌素类耐药的AmB治疗：怀疑唑类和棘白菌素类耐药时，推荐AmB 3~5 mg/kg/d治疗(SL)。
9．伏立康唑口服制剂推荐用于克柔念珠菌菌血症的降阶梯治疗：伏立康唑400 mg (6 mg/kg)每天12 h 1次，之后200 mg (3 mg/kg)每天2次，对念珠菌血症有效。
但作为初始治疗，与氟康唑相比几乎无优势(SM)。
