美国外科感染学会2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理
2017-02-07 18:15来源：丁香园作者：步步非烟
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腹腔内感染（IAI）是外科医生在诊疗管理中可能遇到的一种常见疾病过程，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、急性腹膜炎及急性胰腺炎继发细菌感染等多种疾病，患者病死率高，需引起临床重视。
美国外科感染学会（SIS）既往针对腹腔内感染组织专家，分别于1992、2002 和2010 年发布指南，计划定期更新修订以确保及时而恰当地为临床提供诊治依据。
指南修订中，使用GRADE（Grades of Recommendation Assessment，Development，and Evaluation）评估体系，将证据划分为A（高质量证据）、B（中等质量证据）、C（较差质量证据）、None（证据不足）几个等级，并将诊治建议分为1（强烈推荐）、2（较弱推荐）、None（不推荐）几个级别推荐，便于临床参考。
时隔七年，SIS 基于大量循证医学证据，更新了2010 版指南，旨在指导临床正确合理诊治腹腔内感染。
该新版指南在2017 年发表于SURGICAL INFECTIONS 杂志，现将主要内容编译如下。
与既往指南相同，以下将使用「Grade（1～2）-（A～C）」形式对每条指南内容的参考强度进行标注：
1. 风险评估
（1）利用表型因素和生理因素评估腹腔内感染者治疗失败和死亡的风险，包括：脓毒症或败血症性休克的体征、极端年龄和患者合并疾病；腹部感染的范围与初始感染源得到控制的程度；是否存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间（1-B）。
（2）将患者分为治疗失败或死亡的较低风险或较高风险，并归类为社区获得性腹腔内感染（CA-IAI）或包括术后感染在内的医疗结构相关性腹腔内感染（HA-IAI），用以制定感染控制策略与给予经验性抗微生物治疗（2-C）。
（3）识别出符合「脓毒症拯救运动标准」的IAI 患者，以及那些「急性生理学与慢性健康状况评分II」≥ 10 分的IAI 患者，视作高危患者（1-B）。
对于存在至少两项预示不良结局的生理/ 表型风险因素者、具有弥漫性腹膜炎者、感染源控制延迟或不足者，应将其视作高危患者（2-B）。
（4）应识别出以下几类患者，将其视作发生HA-IAI 和具有感染潜在风险者：既往90 日内至少住院治疗48 小时者；既往30 日期间在护理机构或长期看护机构内居住者；之前30 日内接受过静脉给药治疗、伤口处理或肾脏移植者；既往90 日内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者；发生术后感染者；已知存在耐药病原体定植或感染者（2-B）。
2. 控制感染源
（1）根据感染源控制规程，常规清理被感染体液和组织，用来预防IAI 患者持续感染状态，除非存在明确证据表明不予以干预能使患者获得良好的临床结局（1-A）。
（2）在确诊IAI 的24 小时内，实施感染源控制，除非临床证据显示不予以干预或延迟干预更为适宜（2-B）。
对于脓毒症或脓毒症性休克的患者，要更紧急地处理感染源（2-C）。
（3）对于IAI 患者，使用侵入性最低的措施、获得足够程度的感染源控制，至少是暂时性控制（1-B）。
（4）对于以下几类患者，应考虑使用替代方案或临时措施用以控制感染源，如生理状态不稳定者、弥漫性感染者、肠道持续缺血且被视作初始感染源控制失败的较高危患者（2-B）。
（5）对于以下几种情况的IAI 危重症患者，可采取简式开腹术和临时关腹操作：若关腹可造成有意义的腹内高压，若患者生理储备严重低下，若初始措施无法足够控制感染源，或若因肠系膜缺血计划二次剖腹探查（1-B）。
（6）对于重度腹膜炎较高危患者，当采用初始措施足以控制感染源时，不要常规计划再次开腹手术；按需治疗这类患者，而非择期再次开腹手术（1-B）。
（7）对于因IAI 接受开腹手术的患者，使用晶体液冲洗移除可见的残留物和污染物，再进行关腹，一般要对总体受累区域的灌洗加以限制（2-B）。
3. 微生物学评估
（1）对于CA-IAI 较低危患者，不常规进行腹水培养指导抗微生物治疗（1-B）。
（2）对CA-IAI 和HA-IAI 较高危患者，应对腹水或感染组织进行培养，以发现可能的耐药或机会性病原体（1-C）。
（3）对于所有IAI 患者，如果感染源控制足够，出于流行病学目的可考虑给予培养，积累并分析数据用以指导经验性抗微生物治疗（2-C）。
4. 抗微生物静脉用药
A. 一般原则
（1）所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和专性厌氧菌的抗菌活性（1-A）。
B. 氨基糖苷类
（1）不常规使用氨基糖苷类方案用于经验性治疗（1-B）。
由于所有患者使用这类药物可出现革兰阴性菌耐药，如果其他药物不适用，可考虑使用这类药物治疗新生儿患者与IAI 管理（2-B）。
C. 青霉素类与β- 内酰胺酶抑制剂联合制剂
（1）不常规使用氨苄西林- 舒巴坦用作经验性治疗（2-B）。
（2）不常规静脉使用阿莫西林- 克拉维酸用作经验性治疗（2-B）。
（3）对于较低风险的成人和儿童，如果这类药物可用，考虑使用替卡西林- 克拉维酸作为经验性治疗的一种选择（2-B）。
（4）使用哌拉西林- 他唑巴坦作为成人和儿童的经验性治疗（1-A），但主要只针对较高危患者使用该药，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。
D. 头孢菌素方案和头孢菌素与β- 内酰胺酶抑制剂联合制剂
（1）不常规使用头孢西丁和头孢替坦用作经验性治疗（2-B）。
（2）不常规使用头孢唑啉+ 甲硝唑用作经验性治疗（2-C）。
（3）对于较低危成人和儿童患者，可考虑使用头孢呋辛+ 甲硝唑作为经验性治疗的一种选择（2-B）。
（4）对于较低危成人和儿童患者，可使用头孢噻肟或头孢曲松+ 甲硝唑作为经验性治疗（1-A）。
（5）可考虑使用头孢他啶+ 甲硝唑作为成人和儿童患者的经验性治疗（2-A），但主要只针对较高危患者使用该药，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。
（6）可考虑使用头孢吡肟+ 甲硝唑作为成人和儿童患者的经验性治疗（2-A），但主要只针对较高危患者使用该药，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。
（7）对于较低危成人和儿童，在头孢哌酮- 舒巴坦可用的地区，考虑使用该药作为经验性治疗的一种选择（2-B）。
（8）考虑使用头孢洛扎- 他唑巴坦（ ceftolozane-tazobactam）+ 甲硝唑作为成人经验性治疗的一种选择（2-A），但主要只在强烈怀疑或已证实为铜绿假单胞菌耐药株感染而无其他要可用时使用（2-C）。
（9）考虑使用头孢他啶- 阿维巴坦（ceftazidime-avibactam）+ 甲硝唑作为成人经验性治疗的一种选择（2-A），但主要只在强烈怀疑或已证实为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌，且无其他药物可用时再使用（2-C）。
E. 基于氨曲南的方案
（1）考虑使用氨曲南+ 甲硝唑+ 万古霉素，作为成人和儿童经验性治疗的一种选择（2-B），但主要只针对较高危患者、尤其是β- 内酰胺严重过敏者使用，因为其抗菌谱范围较广（2-C）。
F. 碳青霉烯类
（1）使用厄他培南作为较低危成人和儿童的经验性治疗（1-A）。
（2）使用多尼培南作为成人的经验性治疗（1-A），但主要只对较高危患者使用该药，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。
不使用多尼培南作为儿童的经验性治疗，除非无其他药物可用（1-C）。
（3）使用亚胺培南- 西司他丁或美罗培南作为成人和儿童的经验性治疗（1-A），但主要只用于较高危患者，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。
G. 氟喹诺酮类和基于氟喹诺酮类的方案
（1）使用莫西沙星作为较低危成人的经验性治疗，但在氟喹诺酮类耐药性大肠埃希菌感染高发地区，要慎用该药（1-A）。
儿童患者不使用莫西沙星作为经验性治疗，除非无其他药物可用（1-C）。
（2）使用环丙沙星+ 甲硝唑用作较低危CA-IAI 成人的经验性治疗，但在氟喹诺酮类耐药性大肠埃希菌感染高发地区，要慎用该方案（1-A）。
对于较低危患儿，如果无其他适宜药物可用，考虑使用该方案作为经验性治疗（2-B）。
（3）如果有必要使用且只有氟喹诺酮类药物可用时，考虑使用左氧氟沙星+ 甲硝唑作为较低危患者的经验性治疗（2-C）。
对于较低危患儿，如果无其他适宜药物可用，考虑使用该方案作为经验性治疗（2-C）。
H. 替加环素
（1）大多数情况下，不使用替加环素作为经验性治疗（1-B）。
对于耐药菌感染的成人患者、尤其是作为联合方案的一部分，若无其他药物可用，考虑使用该药治疗（2-B）。
I. 抗厌氧菌药物
（1）使用甲硝唑作为成人和儿童经验性治疗联合方案中抗厌氧菌的首选药物（1-B）。
（2）除非甲硝唑不可用，否则不使用克林霉素作为成人和儿童经验性治疗联合方案中抗厌氧菌药物（2-B）。
考虑对于不足一个月龄的儿童可使用克林霉素（2-C）。
J. 抗肠球菌药和抗葡萄球菌药
（1）对于较高危成人和儿童，考虑使用氨苄西林作为敏感肠球菌菌株的经验性治疗或病原体针对性治疗（2-B）。
（2）对于较高危成人和儿童，考虑使用万古霉素作为该药敏感的粪肠球菌或耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）经验性治疗或病原体针对性治疗（2-B）。
将万古霉素加入基于氨曲南的方案，用于覆盖革兰阳性菌（2-B）。
（3）考虑使用利奈唑胺或达托霉素用作耐万古霉素肠球菌属（VRE）感染的经验性治疗或病原体针对性治疗，以及作为成人和儿童MRSA 感染的万古霉素替代方案（2-B）。
K. 抗真菌药
（1）不常规使用两性霉素B 或其脂质制剂作为成人或儿童腹腔内念珠菌感染的经验性治疗或病原体针对性治疗（2-B）。
（2）对于非危重症成人和儿童，考虑使用氟康唑用作白念珠菌敏感菌株的经验性治疗和病原体针对性治疗（2-B）。
（3）对于非危重症成人和不足一个月龄患儿，考虑使用伏立康唑作为氟康唑不敏感念珠菌菌株的经验性治疗或病原体针对性治疗（2-B）。
（4）对于极危重症成人和儿童，考虑使用一种棘白菌素（阿尼芬净、卡泊芬净或米卡芬净）作为念珠菌属感染的经验性治疗或病原体针对性治疗（1-B）。
5. 口服抗微生物药
（1）选择使用具有良好生物利用度的口服药作为静脉给药的替代方案，用于治疗恢复正常消化功能的患者。
只使用口服抗菌药物用于完成短疗程治疗，而不用于延长当前推荐以外的抗微生物治疗（1-B）。
（2）考虑口服阿莫西林- 克拉维酸作为成人和儿童抗菌治疗的一种短疗程选择（2-B）。
（3）考虑口服莫西沙星作为成人抗菌治疗的一种短疗程选择（2-B）。
儿童不使用该药，除非无其他可用药物（1-B）。
（4）口服环丙沙星+ 甲硝唑作为成人抗菌治疗的一种短疗程选择（1-B）。
考虑口服环丙沙星+ 甲硝唑在无其他药物可用时治疗儿童患者（2-B）。
（5）无其他药物可用时，成人和儿童短疗程抗菌药物治疗可考虑口服左氧氟沙星+ 甲硝唑，第一代、第二代或第三代头孢菌素+ 甲硝唑，或口服磺胺甲恶唑- 甲氧苄啶+ 甲硝唑（2-C）。
6. CA-IAI 高危成人患者经验性抗菌治疗选择
（1）经验性使用广谱抗菌药，确保覆盖较不常见的革兰阴性病原体（2-C）。
（2）使用哌拉西林- 他唑巴坦、多尼培南、亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟+ 甲硝唑作为较高危患者的初始经验治疗首选药（2-A）。
头孢他啶+ 甲硝唑作为这类患者的替代方案（2-B）。
氨曲南+ 甲硝唑+ 万古霉素作为对β- 内酰胺药有严重反应的高危患者用药（2-B）。
对于较高危患者，不要在β- 内酰胺药方案中辅助添加氨基糖苷或氟喹诺酮用作经验治疗（1-B）。
（3）对于较高危患者，若没有正在接受哌拉西林- 他唑巴坦或亚胺培南- 西司他丁治疗，考虑添加万古霉素用于抗肠球菌经验治疗（2-B）。
（4）不常规使用抗真菌药经验治疗较高危患者（1-B）。
对于上消化道感染源的危重症患者，考虑使用抗真菌药经验治疗（2-B）。
7. HA-IAI 成人患者经验性抗菌治疗选择
总体原则：
（1）评估患者肠球菌属、MRSA、革兰阴性菌和念珠菌属的各自感染风险（2-B）。
（2）对于HA-IAI 患者初始经验治疗，可使用推荐CA-IAI 较高危患者使用的广谱抗菌药。
根据患者感染肠球菌属、MRSA、耐药的革兰阴性菌和念珠菌属感染风险，考虑添加其他药物经验治疗（2-B）。
8. 抗菌治疗时机
（1）如有可能，对于表现有脓毒症或脓毒症性休克的患者，在诊断为IAI 一小时内即开始抗菌治疗（2-B）。
对于其他IAI 患者，尽早开始抗菌治疗，同时计划后续感染源控制（2-C）。
（2）如果对感染源控制干预（指外科操作）时已过了药物的两个半衰期，那么在开始操作前一小时内再次给予一种抗菌药（1-B）。
9. 成人患者抗菌药物剂量
（1）对于非重度肥胖和未合并明显肾功能或肝功能障碍的较低危患者，使用标准抗菌药剂量（1-B）。
对于个别较高危患者，考虑使用更高剂量（2-B）。
（2）根据现有临床数据、标准药动学参数、治疗药物监测，对于明显肾功能或肝功能障碍、肥胖症的患者，调整用药剂量（2-B）。
（3）对于所有患者，不常规延长或持续输注β- 内酰胺类抗生素，但对于危重症患者和革兰阴性耐药病原菌感染风险者，可考虑使用这种给药方法（2-B）。
10. 抗菌治疗持续时间
（1）对于重度或坏死性胰腺炎患者，不使用抗菌药物预防感染（1-B）。
（2）对于无并发症的急性结肠憩室炎的较低危患者，考虑推迟抗菌药物治疗（2-B）。
（3）对于以下几类患者，限制抗菌药物治疗不超过24 小时：外伤性肠穿孔在12 小时内接受手术者（1-A），胃十二指肠穿孔在24 小时内接受手术者（1-C），急性或坏疽性阑尾炎未发生穿孔者（1-A），急性或坏疽性胆囊炎未发生穿孔者（1-A），肠缺血而未穿孔的患者（1-C）。
（4）对于感染源得到充分控制的患者，应限制抗菌药物治疗为4 日（96 小时）（1-A）。
（5）对于明确为IAI 且尚未接受确切控制感染源操作的患者，考虑限制抗菌药治疗为5～7 日。
考虑根据临床指标如发热、白细胞增多、胃肠道功能，用来判断能否更早停止抗菌治疗。
对于抗菌治疗5～7 日反应不佳者，应重新评估患者可采用何种感染源控制干预措施（2-C）。
（6）因IAI 出现继发性菌血症，已充分控制感染源且不再存在菌血症的患者，考虑限制抗菌治疗为7 日（2-B）。
（7）没有充分数据评价接受免疫抑制药物的患者抗菌治疗时间（没有推荐）。
11. 病原体针对性抗微生物治疗
（1）对于得到满意的感染源控制和经验治疗的较低危患者，不要基于培养结果更改抗微生物治疗（1-B）。
（2）对于较高危患者，如果培养结果检出对初始经验方案和后续计划方案耐药的微生物，要考虑修改抗菌治疗（2-C）。
（3）对于从混合腹腔培养中的较小菌落分离出的高度耐药微生物，目前没有数据供修改方案参考（没有推荐）。
（4）对于较高危患者，常规降阶梯抗微生物治疗至最窄谱药物，或至针对培养结果分离菌株的有效药物（1-B）。
12. 治疗失败
控制感染源，抗菌治疗建议如下：
（1）感染源控制干预初始48 小时内，当患者治疗失败，并接受再次感染源控制时，不要常规更改抗菌治疗（2-C）。
对于晚期治疗失败者，可行时考虑使用替代抗菌药物类别更改抗菌治疗（2-C）。
（2）对于存在治疗失败临床证据但复发或持续IAI 影像学结果阴性的患者，考虑停止抗菌药治疗（2-B）。
（3）对于临床证据表明治疗失败，且影像学显示持续腹腔内炎症的患者，考虑尝试进一步抗菌治疗；如果数日内对这种抗菌治疗没有临床反应，那么停止抗菌治疗，且仅在有证据显示临床情况恶化时恢复抗菌治疗（2-C）。
（4）对于临床证据表明治疗失败，且影像学显示为复发或持续性IAI，当无法进一步控制感染源时，考虑继续抗菌治疗；当出现全身炎症或器官衰竭的临床征象时，停止抗微生物治疗（2-C）。
对这类患者监测耐药病原体，必要时调整抗微生物治疗（2-C）。
13. IAI 患儿的治疗
IAI 儿童患者的管理遵循与成人患者相同的一般原则，根据具体情况调整给药剂量和持续时间。
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