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2009IDSA导管相关性尿路感染诊治指南概要随着留置导尿在医院及长期护理机构的广泛应用，导管相关性菌尿症成为世界范围内最常见的医疗相关性感染之一，其中很大一部分留置导尿是不恰当的。
在医疗过程中，大量的人力及花费被用于降低导管相关性感染的发生率，特别是在有尿路感染症状及体征的患者（CA-UTI）中。
在本指南中，我们阐述了导管相关性感染的流行病学资料及发病机制方面的背景信息，同时给出了关于诊断、预防和治疗的循证医学推荐意见。
遗憾的是，与此相关的文献大多报道的是导管相关性无症状菌尿症(CA-ASB)或导管相关性菌尿症(没有明确区分CA-ASB和CA-UTI，但主要指CA-ASB），而非导管相关性尿路感染。
因为大多数的临床研究将导管相关性菌尿症作为唯一或主要的测量结果，故此本指南大多数的推荐意见是关于导管相关性菌尿症的。
降低CA-ASB和CA-UTI最有效的方法就是通过严格限定留置导尿的适应症以及尽早拔除导管来降低尿管的使用。
在降低CA-ASB和CA-UTI发生率方面，减少尿管使用的策略已经被证实有效，而且可能比指南中其他策略都有效。
所以医疗机构均应该优先执行该策略。
CA-ASB和CA-UTI的诊断方法1.对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者，CA-UTI被定义为具有符合一般尿路感染的症状或体征而没有其他感染来源，同时单次导管内或中段尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10^3cfu/mL，留取中段尿的患者其尿道内、耻骨弓上或尿套在之前48h内已拔除(A-III)。
对于使用尿套且有症状的男性患者，诊断CA-UTI的菌落数的阈值尚无足够的数据形成推荐。
2.除进行某些用来观察干预措施可降低CA-ASB和CA-UTI发生率的试验研究(A-III)以及某些诸如孕妇的特定医疗条件(A-III)下时，均不应进行CA-ASB诊断筛选。
对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者，CA-ASB被定义为单次导管内尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10^5cfu/mL,同时无一般尿路感染的症状或体征(A-III)。
导管相关尿路感染（Catheter-associated Urinary Tract Infection,CAUTIS）的预防指南2009Carolyn V. Gould, MD, MSCR; Craig A. Umscheid, MD, MSCE; Rajender K. Agarwal, MD, MPH; Gretchen Kuntz, MSW, MSLIS; David A. Pegues, MD和美国医院感染控制顾问委员会(HICPAC)1缩写 (6)I.摘要 (8)II. 建议总结 (10)III. 实施与审核 (18)IV. 下一步研究建议 (20)V. 背景 (22)VI. 范围和目的 (25)VII. 方法 (26)VIII. 证据综述 (34)参考文献 (49)ADL 日常行为活动APACHE II 急性病生理学和长期健康评估II ASA 美国麻醉学家学会ASB 无症状菌尿BUN 血尿素氮CAUTI 导管相关尿路感染CDC 美国国家疾病预防控制中心CFU 菌落形成单元CI 置信区间CIC 清洁间歇性插管术CICU 冠心病重症监护病房COPD 慢性阻塞性肺疾病ED 急诊科F/U 跟踪随访GRADE 推荐等级的评估、制定与评价Hb 血红蛋白浓度HICPAC 美国医院感染控制顾问委员会H/O 既往史HPF 高倍视野HR 危险比ICU 重症监护病房IDR 发病密度比LOS 住院时间MDR 多重耐药MICU 内科重症监护病房NHSN 美国全国医疗安全网络系统NIH 美国国家卫生研究院NS 无显著性OBS 观察性对照研究OR 比值比P P值PACU 麻醉后复苏室PVC 聚氯乙烯RCT 随机对照实验RD 风险差异RH 相对危害度RR 相对危险度SAPS II 简化急性生理学评分ⅡSICU 外科重症监护病房SR 系统综述SUTI 有症状尿路感染TMP/SMX 磺胺甲基异恶唑(SMX)/甲氧苄啶(TMP) TURP 经尿道前列腺电切术UTI 尿路感染VAS 直观类比标度WMD 加权平均差I.概要该指南在1981年美国CDC制定的“导管相关尿路感染（CAUTI）预防指南”的基础上进行了修订和扩展。
2019年华医网继续教育答案-720-重症监护室医院感
染管理
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)重症监护病房多重耐药菌患者的管理
1、在2014年美国CDC划分的耐药菌威胁等级中，被称为“噩梦细菌”的是
A、耐药淋球菌
B、耐碳青霉烯类肠杆菌[正确答案]
C、氟康唑耐药的假丝酵母菌
D、多重耐药的非伤寒沙门菌
E、耐甲氧西林的金葡菌
2、多重耐药的危害包括（）
A、临床感染选药困难
B、延长住院日
C、耐药菌在医院与医院间，医院与社会传播，耐药率不断攀升
D、治疗效果不佳，增加患者经济负担
E、以上都是[正确答案]
3、多重耐药菌主要是指对临床使用的（）抗菌药物同时呈现耐药的细菌
A、一类或一类以上
B、二类或二类以上
C、三类或三类以上[正确答案]
D、四类或四类以上
E、所有
4、预防控制多重耐药菌的关键措施在于（）
A、预防感染
B、隔离患者
C、预防传播
D、合理用药[正确答案]
E、有效的诊断和治疗。
导管相关的尿路感染诊断治疗指南导管相关尿路感染的诊断1．症状和体征：超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染中常见的症状是发热。
2．菌尿和脓尿：不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测。
二、导管相关感染的治疗1．无症状菌尿的治疗大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。
以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：（1）为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；（2）具有出现严重并发症风险的患者（如粒细胞减少症）；（3）泌尿系手术的患者；（4）复发性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者；（5）患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；2．有症状感染的治疗（1）关于导管的处理推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管。
导管的移除推荐作为治疗的一部分。
如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其它方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。
（2）关于抗菌药物的应用初始选择可采用经验用药通常可给以广谱抗菌药物。
得到尿培养的结果后，应当根据药物敏感性进行调整。
在用药后48-72小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗5-7天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要10-14天。
偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。
如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，系统应用二性霉素或氟康唑可能是其适应症。
不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。
六、导管相关感染的预防推荐采用封闭引流系统。
严格执行导管引流的适应症和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。
3．如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流（男性）和间歇导尿。
4．导管材质选择：长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。
5．导管相关的管理：留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。
成人导管相关泌尿道感染引言留置导尿管的原因有很多，包括诊断和治疗以及便于排尿。
置管增加了菌尿症的风险，其临床表现可能呈良性，也可能发展为严重感染。
除了在不需要时移除导管外，目前对导管相关性泌尿道感染(urinary tract infections, UTIs)的最佳处理措施总体上还缺乏共识。
本专题将总结膀胱留置尿管的患者的症状性UTI和无症状性细菌尿的相关问题。
其他情况下的无症状性细菌尿和膀胱炎的相关问题，以及放置膀胱导管的指征、方法、管理及并发症，将单独讨论。
定义除了膀胱细菌尿，尿道周围定植细菌的污染也可能使尿样中存在细菌，所以多个专家组都提出了可能在特定情况下代表着真性膀胱细菌尿的尿样细菌生长阈值。
美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)指南对导管相关细菌尿的定义如下[1]：●症状性细菌尿(泌尿道感染，UTI)—留置尿道导管、留置耻骨上导管或使用间歇性导尿的患者出现符合UTI的症状或体征且无其他明确感染源，同时培养结果显示尿路致病性细菌大于等于103菌落形成单位(colony forming unit, cfu)/mL。
符合UTI的症状包括：发热、耻骨上或脊肋角压痛，以及无法用其他原因解释的系统性症状，如精神状态改变、低血压或全身炎症反应综合征的证据。
●无症状性菌尿—留置尿道导管、留置耻骨上导管或间歇性导尿的患者，其培养结果显示尿路致病性细菌≥105 cfu/mL，但不伴有符合UTI的症状。
不再置管但过去的48小时内使用过尿道、耻骨上或阴茎套导管的患者，符合以上定义时也考虑为导管相关UTI或无症状性细菌尿。
导尿管标本受到尿道周围细菌污染的可能性较小，因此在症状性患者中代表着真性膀胱细菌尿的细菌生长阈值可能较低。
尽管IDSA指南承认有症状患者中低至102cfu/mL的菌落数与膀胱细菌尿有关，但其仍选择103cfu/mL作为阈值，因为很多实验室无法对低于该值的细菌进行定量。
导尿管相关尿路感染预防指南的循证实践研究一、概述导尿管相关尿路感染（CatheterAssociated Urinary Tract Infections, CAUTI）是医院内感染的主要类型之一，其发生不仅增加了患者的痛苦和经济负担，还可能导致抗生素的滥用和耐药菌株的产生。
制定并遵循科学的预防指南对于降低CAUTI的发生率具有重要意义。
近年来，随着医学研究的深入和临床实践的积累，关于导尿管相关尿路感染的预防策略不断更新和完善。
本文将基于循证医学的原则，对现有的预防指南进行梳理和评价，以期为临床医护人员提供更为科学、有效的预防策略，进而减少CAUTI的发生，提高患者满意度和医疗质量。
1. CAUTI的定义、流行病学特征及其对患者的影响导尿管相关尿路感染（CatheterAssociated Urinary Tract Infection, CAUTI）是指在留置导尿管期间或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
这种感染是医院内获得性感染的重要类型之一，严重威胁患者的生命质量和健康。
CAUTI的流行病学特征表现为高发病率和广泛的影响范围。
据统计，留置导尿管患者的尿路感染风险以每天310的速度递增，留置导尿管超过10天的患者中有一半能够检测到菌尿。
在美国，每年平均使用3000万根导尿管，约有100万例患者曾发生CAUTI。
而在我国，泌尿道感染占医院感染总数的40以上，其中6686的泌尿道感染与导尿管的插入有关。
这些数据表明，CAUTI是一个严重的公共卫生问题，需要引起广泛关注。
CAUTI对患者的影响是多方面的。
CAUTI会引起患者发热、疼痛等不适，降低患者的生活质量。
CAUTI可能导致膀胱炎、肾炎、革兰阴性菌血症、前列腺炎、附睾炎、睾丸炎等并发症，增加患者的医疗费用和死亡率。
CAUTI还可能延长患者的平均住院天数，增加住院费用，加重社会和家庭的经济负担。
预防CAUTI的发生对于保障患者安全和提高医疗质量具有重要意义。
首页药品基本信息药品说明书药物专论药物相互作用注射剂配伍临床指南FDA药品说明书FDA妊娠分级国家基本药物更多...成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗——2009年美国感染病学会国际临床实践指南文章段落：正在初始化...临床指南分类：外科 > 泌尿系统疾病发布时间：2010-09-20成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗——2009年美国感染病学会国际临床实践指南邹鹤娟、李光辉（编译）导(尿)管相关(catheter-associated, CA)菌尿症，在全球范围内为最常见卫生保健相关感染，系医院和长期护理院(long term care facilities, LTCF)广泛使用导尿管所致，其中多数为不合理使用。
医疗机构花费大量的时间及其他费用以降低CA感染的发生率，尤其是有症状或体征的CA尿路感染(CA urinary tract infection, CA-UTI)。
本指南介绍了有关CA 感染流行病学和发病机制的背景信息，以及有关诊断、预防和治疗的循证医学推荐。
遗憾的是，CA感染的报道多为CA无症状菌尿(CA asymptomatic bacteriuria, CA-ASB)、或CA-菌尿症(用于CA-ASB和CA-UTI无法区分时；该类病例主要为CA-ASB)，而非CA-UTI。
结果是，本指南中绝大部分推荐适用于CA-菌尿症，因为这是绝大部分临床试验唯一或主要的结果。
基于发表的文献，本指南中所涉及的均为CA-ASB和CA-UTI。
最有效降低CA-ASB和CA-UTI发生率的方式为通过限定指征(表1)以减少导尿管的使用，并尽早拔除导尿管。
减少导尿管使用的策略较本指南中其他所有策略可更有效的降低CA-菌尿症和CA-UTI的发生率。
所有医疗机构应优先实施。
表1 留置导尿管的指征指征评价临床显著性尿潴留临时使用或长期使用，如药物治疗无效而又不具备外科手术适应证者尿失禁为改善终末期患者的舒适度；如果创伤性更小的的措施无效( 例如:行为和药物介入以及失禁垫)，且不具备使用外部收集设备时需要精确监测尿量经常或紧急的监测需要，例如危重症患者患者无法或不愿意收集尿液全身麻醉或脊髓麻醉的长时间手术期间, 择期泌尿科和妇产科手术的围术期本指南中，CA感染定义为留置导尿管或先前48h内留置导尿管患者发生的感染。
UTI定义为有临床意义的菌尿症患者，有尿路感染相应的症状、体征，且无其他原因可以解释。
无症状菌尿指的是有临床意义菌尿患者，无尿路感染相应的症状、体征。
菌尿症为非特异性术语，可为UTI或ASB。
在有关导尿管的文献里，CA-菌尿症绝大部分由CA-ASB组成。
本文中，CA 感染包括CA-UTI、CA-ASB及CA-菌尿症。
本指南旨在提供成人(≥18岁)CA-UTI诊断、预防和治疗推荐。
本指南适用于所有留置导尿管的患者，包括短期(＜30d)、长期(≥30d)、间歇和安全套导尿的患者。
本指南对有关神经原性膀胱的问题亦作了阐述。
本指南不适用于诊断性暂时留置导尿管、进行复杂性泌尿道置管操作的患者，如输尿管扩张或肾造瘘置管，或尿路真菌感染。
尿路真菌感染的处理推荐参见IDSA念珠菌病治疗指南。
绝大部分医院获得性尿路感染与留置导尿管相关，且绝大部分患者无尿路感染相应的症状或体征。
CA-菌尿症是全球范围内最常见的卫生保健相关感染，约占美国每年医院感染的40%。
住院患者中，CA-菌尿症为医院血流感染的最常见原因之一，约15%医院血流感染源于尿路。
有研究显示菌尿症与病死率增加有关。
LTCF中5%～10%的患者长期留置导尿管并伴有菌尿症。
另外，CA-菌尿症可导致医院和LTCF大量的抗菌药物不合理应用，成为耐药菌的储存库并导致交叉感染。
CA-菌尿症对患者具有重要意义，应为医院感染预防计划的优先考虑项目。
最有效的减少CA-菌尿症的方式是避免不必要的导尿管留置，并尽早拔除导尿管。
本指南的中心在于预防和处理CA-UTI。
主要包括以下问题：①如何诊断CA-UTI；②如何预防CA-UTI；③如何处理CA-UTI。
美国感染病学会及美国公共卫生服务分级系统对临床指南的推荐分级见表2。
表2 美国感染病学会及美国公共卫生服务分级系统对临床指南的推荐分级分级定义推荐强度A 使用依据充足B 使用依据中等C 使用依据不足D 不使用依据中等E 不使用依据充足依据的可靠度Ⅰ源于≥1个恰当的随机对照试验Ⅱ源于：≥1个设计良好的非随机化临床试验；队列或病例对照研究( 应≥1个中心)；多时间序列；非对照试验的戏剧性结果Ⅲ源于权威专家的临床经验，或描述性研究，或专家委员会报道一、诊断CA-UTI和CA-ASB的方法1. CA-UTI的诊断标准为留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者出现UTI相应的症状、体征，且无其他原因可以解释，同时经导尿管留取标本、或拔除导尿管、耻骨上方导尿管或安全套导尿管后48h内留取的清洁中段尿标本细菌培养菌落计数≥103CFU/mL(A-Ⅲ)。
i. 尚无足够数据推荐自安全套收集的尿标本定量培养用于诊断有症状的男性CA-UTI。
2. 不推荐筛查CA-ASB，除非进行研究以评价干预措施对降低CA-ASB或CA-UTI(A-Ⅲ)的效果，或特殊临床情况，如孕妇(A-Ⅲ)。
i. CA-ASB的定义：留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者，单次经导尿管留取标本细菌培养菌落计数≥105CFU/mL，且无UTI相应的症状(A-Ⅲ)。
ii. 安全套导尿管患者CA-ASB的定义：单次经新更换安全套留取标本细菌培养菌落计数≥105CFU/mL，且无UTI相应的症状(A-Ⅲ)。
3. CA-UTI的症状和体征包括发热、寒战、意识改变、不适、无诱因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不适，已拔除导尿管的患者可有排尿困难、尿频、耻骨上方疼痛或压痛(A-Ⅲ)。
i. 脊髓损伤的患者CA-UTI的相应症状为持续痉挛、自主反射障碍或感觉不安(A-Ⅲ)。
4. 对于留置导尿管的患者，仅有脓尿不能诊断为CA-菌尿症或CA-UTI(A-Ⅱ)。
i. 有否脓尿及其严重程度不能用于鉴别CA-ASB和CA-UTI(A-Ⅱ)。
ii. 脓尿伴CA-ASB并非进行抗菌治疗的指征。
iii. 有症状但无脓尿的患者，提示诊断并非CA-UTI。
5. 留置导尿管的患者，尿液有否异味或浑浊，不能用于鉴别CA-UTI和CA-ASB，也不能够作为尿培养和抗菌治疗的指征(A-Ⅲ)。
二、降低CA-UTI风险的策略(一)限制不必要的导尿管留置6. 留置导尿管必须有明确指征(A-Ⅲ)(表2)。
i. 留置导尿管不应用于尿失禁的处理(A-Ⅲ)。
除非处理尿失禁的其他措施无效，并且患者要求留置导尿管。
7. 医疗机构应制订导尿、留置导尿管的指征，进行员工教育，并定期评估执行情况(A-Ⅲ)。
8. 在进行导尿以前，医师应开具医嘱(A-Ⅲ)。
9. 医疗机构应考虑使用便携式膀胱扫描仪器，以决定术后患者是否需要留置导尿管(B-Ⅱ)。
(二)停止使用导尿管10. 一旦患者不需留置导尿管应尽早拔除，以降低CA-菌尿症和CA-UTI的风险(A-Ⅱ)。
11. 医疗机构应考虑使用护理或电子提醒系统，以减少不合理的导尿管留置(A-Ⅱ)并降低CA-UTI的发生(A-Ⅱ)。
12. 医疗机构应该考虑使用自动停止医嘱以减少不合理的导尿管留置(B-Ⅰ)。
(三)插入导尿管前的策略A. 感染预防13. 医院和LTCFS应该制订、维持和发布关于导尿管留置的指征、插管和护理的技术，停用策略和更换的指征(A-Ⅲ)。
14. 医疗机构应该定期将CA-菌尿症的数据和资料反馈给医师和护士，以降低CA-菌尿症的风险(C-Ⅱ)。
15. 目前资料尚不足以推荐医疗机构是否应该将留置导尿管的患者和其他侵袭性装置的患者分开，以降低CA-菌尿症或CA-UTI的风险。
B. 留置导尿管的替换方法16. 如果男性患者有留置导尿管指征且膀胱残余尿量极小，安全套导尿管可以代替短期(A-Ⅱ)和长期(B-Ⅱ)导尿管，以减少无认知障碍患者的CA-菌尿症。
17. 间歇导尿可替换长期导尿(A-Ⅲ)或短期导尿(C-Ⅰ)以减少CA-菌尿症和CA-UTI的发生。
18. 耻骨上方导尿可作为短期导尿的替换方式，以减少CA-菌尿症和CA-UTI的发生。
C. 间歇导尿技术19. 门诊(A-Ⅲ)及住院患者(B-Ⅰ)使用清洁而非无菌技术时，CA-菌尿症和CA-UTI的风险无显著差别。
20. 门诊(B-Ⅲ)和住院患者(C-Ⅰ)可使用复用导尿管替代一次性导尿管，两者CA-菌尿症和CA-UTI风险无显著差别。
21. 尚无足够数据做出推荐复用导尿管何种清洁方法更优。
22. 不推荐常规应用亲水性导尿管以减少CA-菌尿症(B-Ⅱ)和CA-UTI(B-Ⅱ)发生。
23. 尚无足够数据做出推荐使用便携式膀胱扫描仪或非接触式技术与标准方法相比是否可以减少CA-UTI发生。
D. 导尿管的插入技术24. 插入导尿管时应严格无菌操作，并使用无菌设备(B-Ⅲ)。
(四)插入导尿管后的感染预防策略A. 封闭导尿管系统25. 对短期和长期留置导尿或耻骨上方导尿的患者，需应用密闭的集尿系统以减少CA菌尿症(A-Ⅱ)和CA-UTI(A-Ⅲ)的发生，但导尿管远端口应可穿刺留取尿标本。
i. 医疗机构应制订本单位的策略尽可能减少导尿管连接处的断开次数(A-Ⅲ)，而且始终保持尿袋和连接管低于膀胱平面(A-Ⅲ)。
26. 使用预先连接系统(导尿管预先连接于封闭的尿袋)以减少CA-菌尿症(C-Ⅱ)。
i. 尚无足够的数据做出推荐该系统是否可减少CA-UTI的发生。
27. 导尿管留置后，不推荐使用复杂的密闭集尿系统或导尿管连接处胶带密封以减少CA-菌尿症(A-Ⅰ)或CA-UTI(A-Ⅲ)的发生。
B. 抗菌药涂层导尿管28. 短期导尿的患者，可考虑应用抗菌药涂层(银合金或抗菌药)导尿管以降低或延缓CA-菌尿症的发生(B-Ⅱ)。
i. 尚无足够数据推荐使用该类导尿管是否可以降低短期导尿患者CA-UTI的发生率。
ii. 尚无足够数据推荐使用该类导尿管是否可以降低长期导尿患者CA-菌尿症或CA-UTI 的发生率。
C. 全身应用抗菌药预防29. 对短期(A-Ⅲ)或长期(A-Ⅱ)导尿，包括进行外科手术的患者，不推荐常规全身应用抗菌药物以减少CA-菌尿症或CA-UTI的发生，因可能导致选择性耐药。
D. 乌洛托品预防30. 对耻骨上方导尿(A-Ⅲ)和长期间歇和长期导尿(A-Ⅱ)的患者，不推荐常规使用乌洛托品以减少CA-菌尿症或CA-UTI的发生。
i. 尚无足够数据推荐使用乌洛托品是否可以减少安全套导尿管的CA-UTI发生。
31. 妇科术后留置导尿管不超过1周，可应用乌洛托品以减少CA-菌尿症和CA-UTI的发生。
其他术后的类似患者亦可应用。
