石家庄市基本医疗保险特药使用备案表

嘉峪关市医保用药异地备案表嘉峪关市作为甘肃省的一个重要城市，医疗保障制度健全，旨在为市民提供更好的医疗服务。

在医保制度中，异地备案表则是一个重要的文件，用于居民在异地就医时申报医疗费用。

一、医保用药异地备案表的定义和作用医保用药异地备案表是居民在申请异地医疗报销时必备的文件之一。

它记录了居民在异地就医期间所需的药品及其用量，以便医疗保险部门根据实际情况审核和报销相关费用。

此表格的作用是确保医保资金的合理使用，防止虚假报销和滥用医疗资源。

二、填写医保用药异地备案表的要点和注意事项1.基本信息的准确填写：填写时，必须确保个人信息的准确性，包括姓名、身份证号、医保卡号等。

这些信息是核对申请人的身份和医保资格的重要依据。

2.明确药品名称和规格：在填写用药名称时，应该尽可能详细，并注明药物的规格、用法和用量。

这样有助于医保部门对药品费用的合理审核，并确保患者能够获得正确的药品治疗。

3.注明就医科室及医院名称：在填写医疗机构方面，应明确填写就医科室的名称和医院的全称。

这样可以方便医保部门核实患者在异地就医的真实情况，并清楚了解就医医院的资质和信誉。

4.其他信息的完整填写：除了基本信息、药品信息和医院信息外，其他相关信息也是填写异地备案表时需要的。

例如，病历号、诊断结果、医生的诊治意见等。

这些信息对医保部门的审核和报销起到重要的参考作用。

三、医保用药异地备案表的申请和审批流程1.患者就医申请：患者在异地就医前，应提前向居住地的医保部门申请医保用药异地备案表。

通常需要提供就医证明和复印件以及其他相关文件。

2.医保部门审核：医保部门接到申请后，会对患者提交的材料进行审查。

他们将核实提交的文件和患者的医保资格，然后决定是否批准备案申请。

3.备案申请审批结果通知：医保部门在完成审查后，会将审批结果通知患者。

如果申请获批，患者就可以按照医保政策要求在异地就医时进行报销；如果未获批准，患者需要就医时自行承担费用。

四、医保用药异地备案表的意义和影响1.提高用药报销的准确性：医保用药异地备案表有效遏制了虚假报销和滥用医保资金的现象。

市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表【原创版】目录一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的概述二、申报表的填写流程三、申报表的审核及登记四、适合的参保人员五、申请条件和所需材料六、注意事项正文一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的概述市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表是针对本市基本医疗保险参保人员在异地工作、居住期间的医疗保险问题而设立的。

该申报表旨在确保参保人员在异地能够享受到基本医疗保险待遇，同时规范异地就医备案流程。

二、申报表的填写流程1.领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》。

2.按照规定填写申报表，包括个人信息、异地居住地、医疗保险信息等。

3.将填好的申报表拿到所属的社会保险经办机构审核。

三、申报表的审核及登记1.参保单位或区社会保险经办机构对申报表进行审核。

2.审核通过后，经办机构在申报表上盖章确认。

3.参保人员持盖章确认的申报表到市社保中心医疗费用审核结算科进行登记。

四、适合的参保人员适合的参保人员包括：1.本市参保单位派驻外地工作的人员。

2.本市参保的离退休人员长期居住在外地的人员。

3.在外地就业，以个人或城乡居民身份在本市参保的人员。

4.参加本市未成年人医保，随父、母长期居住外地的人员。

5.参加本市城乡居民医保，随子、女长期居住外地的人员。

五、申请条件和所需材料1.申请条件：在异地居住生活的基本医疗保险参保人员。

2.所需材料：《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》、中华人民共和国社会保障卡（或医保卡）、身份证等。

六、注意事项1.参保人员在异地就医前，需办理异地就医备案手续。

2.办理异地就医备案后，参保人员在异地选择医疗机构就医时，需选择已备案的医疗机构。

北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险
价格管理药品备案表
划“√”。

2、“通用名称”、“商品名称”、“剂型”、“药品批准文号”、“规格”应按照国家食品药品监督管理局正式批复的药品生产、变更证明性文件内容填写。

没有商品名称的填
“无”。

3、“包材”、“装量”、“单位”、“中标价”应按照北京市药品招标采购中心公布的中
标结果填写，其中“装量”即“转换比”。

4、“发改委定价”一栏应填写国家或北京市发改委公布的定价文件中的药品价格。

5、“药品适应症”及“药品用法用量”应按照国家食品药品监督管理局正式批复的
药品说明书内容填写。

北京市各区社会保险办理机构联系表。

曲靖市基本医疗保险门诊特殊病肿瘤病病
种确认备案表
申请信息
- 申请单位：（填写申请单位名称）
- 病种名称：（填写病种名称）
- 确认依据：（填写确认该病种的相关政策或规定）
- 病种编号：（如已有编号，请填写；如无，请空缺）
就诊医院信息
- 医院名称：（填写就诊医院名称）
- 医院等级：（填写医院等级）
- 医院地址：（填写医院地址）
- 联系（填写医院联系电话）
患者信息
- 姓名：（填写患者姓名）
- 性别：（填写患者性别）
- 年龄：（填写患者年龄）
- 身份证号：（填写患者身份证号码）
- 病历号：（填写患者病历号）
病种诊断信息
- 临床诊断：（填写医生的临床诊断结果）
- 病理诊断：（填写医生的病理诊断结果，如适用）
- 检查结果：（填写医生的相关检查结果，如适用）
备注
（填写其他需要补充说明的信息）
申请人信息
- 姓名：（填写申请人姓名）
- 联系（填写申请人联系电话）
- 申请日期：（填写申请日期）
请确保以上信息的准确性，并将填好的申请表提交到相关部门进行审批和备案。

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*注意：此文档是根据您的要求自动生成的，内容可能需要根据您的实际需求进行修改。

以上并非法律意见，仅供参考。

*。

基本医疗保险参保人员特治特药备案服务指南一、适用范围涉及的内容：基本医疗保险参保人员特治特药备案适用对象：个人二、事项审查类型即审即办三、审批依据1、《浙江省劳动和社会保障厅关于印发〈浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录〉的通知》（浙劳社医〔2005〕172号）；2、《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发〈浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（浙人社发〔2010〕215号）；3、《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》（杭政办〔2017〕6号）第八十六条参保人员因病确需使用有疗程和品种数量规定的药品和医疗服务项目时，应在就医的定点医疗机构或至医保经办机构办理备案手续后，相关费用方可纳入医保开支范围。

四、受理机构杭州市高新区（滨江）人力资源和社会保障局五、决定机构杭州市高新区（滨江）人力资源和社会保障局六、数量限制无数量限制七、申请条件基本医疗保险参保人员确因病情需要进行特殊治疗、使用有关限制适用范围的药品。

八、禁止性要求九、申请材料目录十、申请接收申请方式：网上申请现场窗口申请联系电话：办公地址: 杭州高新区（滨江）行政服务中心江南办事服务大厅（杭州市滨江区泰安路200号）Q1-Q4窗口十一、办理基本流程1、收件，确认是否符合受理条件，对不符合受理条件的不予接收，退回材料并说明理由；2、受理，初步审核、作出受理决定，在系统中录入相关信息，完成备案登记，经审核不符合受理条件的，退回材料并说明理由；3、办结，根据审核意见，办结归档。

4、送达，由窗口送达《基本医疗保险参保人员特治特药备案回执单》、《杭州市基本医疗保险医疗康复治疗备案单》。

十二、办理方式十三、办结时限法定时限：即办承诺期限：即办十四、收费依据及标准不收费十五、审批结果《杭州市医疗保险特殊用药备案单》、《杭州市医疗保险特种治疗备案单》、《杭州市医疗康复申请表》或《杭州市延长医疗康复治疗建议书》十六、结果送达自作出决定之日起0日内送达送达方式：当场送达十七、行政相对人权利和义务（一）申请人有依法申请备案的平等权利，行政机关不得歧视。

说明：
1．本表一式三份，参保患者、双通道零售药店、双通道医疗机构各一份；
2．谈判药使用条件的诊断文书，包括诊断证明、影像报告、病理诊断、免疫组化报告、特殊化验指标结果报告单（其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告结果，以上资料须加盖病案或诊断管理专用印章）、门诊病历及出院小结等能够证明符合谈判药品使用条件的材料；
3．在下列情况下，发生的谈判药品外购费用不予支付：
（1）未经责任医师开具外购申请和处方到药店购药的；
（2）在非谈判药外购管理医院住院，期间药店外购的；
（3）超出适应症、超出医保支付限制条件、违规配药等发生的费用；
（4）其他特别规定的。

医院“双通道”药品外购审核报销流程
一、报销审核流程
1.申请建档
参保人员提出申请，填写纸质一式两份《安徽省基本医疗保险“双通道”药品外购申请备案表》。

《备案表》可到医院医保办咨询窗口（淮上总院区住院部一楼东医保咨询窗口或龙湖院区住院部门诊慢特病办公室处）领取。

（正常工作日办理）
2.开具外购处方
相应科室责任医生审查参保人员的申请资料，并在《备案表》签字确认并盖章，参保人员疾病诊断和病情符合“双通道”药品医保限定支付范围的，责任医师开具外购药品处方。

3.医保部门审核备案
参保人员将《备案表》和外购药品处方报医保办审核，医保部门审核通过并盖章，通过医保专网向医保中心备案。

4.定点药店取药
参保人员持医保卡、《备案表》、外购处方、外购药品申请资料等，至“双通道”定点药店审核确认后购药。

二、注意事项
1.参保人员根据不同医保身份（省直医保/市医保）领取不同的“双通道”药品备案表；
2.参保人员必须已经办理门诊慢特病；
3.省直医保外购“双通道”药品定点药店**市仅有两家：
1）***有限公司**分公司（**市龙子**39号）；
2）***有限公司**店（**市**）；。