异地就医登记备案表

广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。

2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。

3.如有需要，我同意提供更多相关资料。

六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。

异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。

为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。

下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。

一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。

2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。

3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。

二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。

2、性别：选择“男”或“女”。

3、年龄：填写实际年龄。

4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。

5、参保地：填写您参加医保的所在地区。

6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。

7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。

三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。

2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。

3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。

4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。

四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。

2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。

3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。

4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。

五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。

六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。

请将这些材料按照要求进行整理和提交。

填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。

深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。

参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。

5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。

本人选定的医疗机构为①、②、③。

本人（被委托人）签名填表日期经办机构: 联系电话：经办日期:深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。

参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

广西学生医疗保险异地就医备案登记表
一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.学号：
4.学校：
5.年级：
6.专业：
7.联系电话：
8.身份证号码：
9.家庭住址：
二、就医信息
1.就诊医院名称：
2.就诊医院地址：
3.就诊科室：
4.就诊日期：
5.就诊原因：
6.预计住院天数：
三、相关证明材料清单
请准备以下材料并携带至就医地：
广西学生医疗保险卡原件和复印件
就医证明原件和复印件
身份证原件和复印件
学生证原件和复印件
就诊医院病历本
四、注意事项
1.请提前与就医地医院联系，了解医保政策和手续办理流程。

2.确认就医医院是否具备广西学生医疗保险异地就医备案资格。

3.在就医过程中请仔细阅读医保政策，不合规定的费用需自行
承担。

4.如有需要，可致电广西学生医疗保险服务热线（电话号码：xxxxxx）咨询相关问题。

五、申请人声明
本人保证以上填写的信息真实、准确、完整，如有虚假信息，
愿意承担相应法律责任。

六、申请人签名
申请人签名：____________________ 日期：____________________。

长沙市参保大学生异地就医直接结算登记备案表
备注：
(1)异地就医直接结算对象：1、假期在家庭所在地住院的大学生；2、实习期间在实习地住院的大学生；3、特殊情况需在家庭所在地住院的大学生；4、经家庭所在地或实习地县级以上医院开具转诊证明后转往异地住院的大学生。

以上家庭所在地和实习地指所在地地市级行政区域内(直辖市除外)。

(2)大学生异地就医直接结算备案流程：大学生异地就医直接结算应在异地就医之前办理就医直接结算备案，由大学生向所属学校提交异地就医直接结算备案申请，学校审核盖章后将名单报市医保局城乡居民医保科。

(3)此表可在市人社局官方网站或“大学生医保政策咨询”群下载。

(4)登记备案有效期至毕业年度。

(5)省外异地就医直接结算的大学生必须使用社会保障卡。

(6)咨询电话：。

徐州市异地就医登记备案表（驻外人员）温馨提示：1.此表一式两份，参保人员和医保经办机构各一份。

医保经办机构盖章后生效。

2.更改后的定点医疗机构必须在异地统筹地区，否则，按异地就医登记流程重新办理。

更改医院的有效时间为申报更改的办理时间。

3.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

本省异地就医执行同一目录库。

4.参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

5.异地就医在就医地未联网刷卡直接结算，采取零星报销方式报销医疗费用的，需要选定3家医院就医用于零星报销。

6.未按规定办理异地就医备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

各区办理异地就医联系点 : 办理流程:一、 异地就医办理条件：异地安置的退休人员以及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员可以申请异地就医。

二、 办理时提交以下资料：1、长期驻外工作、学习人员需提供由参保单位和外地工作、学习单位出具的证明材料（单位加盖公章）；2、异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一（原件及复印件） ①申请人异地户口本； ②申请人异地暂住证（居住证）；③申请人异地房产证； ④投靠亲属的异地户口本或房产证以及亲属关系证明。

3、未办理退休手续的，需所在单位提供长期休假证明或长期驻外原因的情况说明。

三、异地就医再转院: 异地就医人员因疾病诊断或治疗需要，受所选择的异地定点医疗机构条件所限，需到其它地区医疗机构诊疗的，需由转出医疗机构提供盖有医院公章的转诊转院证明。

费用报销时携带相关报销材料和转诊转院证明即可办理。

异地再转院有效期为当次有效，之后仍需在该医疗机构继续治疗的，需到参保地医保经办机构重新办理异地再转院备案。

以上申请表请登录：徐州人力资源和社会保障网（ ）下载。

资阳市医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表
填写说明：
一、本表一式二份，作为异地居住一年以上参保人员异地就医结算的依据。

如有变动，申请变更或撤销。

二、异地工作和长期异地居住人员须到所属医保局凭异地工作证明或异地居住证（暂住证）办理异地就医登记备案手续。

三、个人垫付的异地就医医疗费用须于每年12月20日前持相关凭据和资料所属医保局经办窗口申报结算；在院病人须在12月20日前
行中途结算并将凭据和资料交所属医保局窗口结算。

四、医保号码即指18位身份证号码。

广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。

广西企业职工医疗保险异地就医备案登记
表
一、个人基本信息
姓名 | 性别 | 出生日期 | 职工编码 | 所属企业 |
二、异地就医信息
1.就医地点
省份 | 城市 | 医疗机构名称 | 医院级别 | 医院类别 |
2.就医时间段
起始日期 | 终止日期 |
三、就诊科室和医生信息
1.就诊科室
科室名称 | 医生姓名 | 医生职称 |
2.就诊日期和时间
就诊日期 | 就诊时间段 |
四、就诊事项
1.就诊原因
请简要描述前往就医的原因（例如：专科复诊、住院治疗等）。

2.就诊类型
请选择就诊类型（单选）：
门诊就诊
住院治疗
3.就诊协议
请上传就医协议或医疗费用预结算清单。

五、申请人意见
请申请人签字确认。

申请人签字 | 申请日期 |
六、备注
请在此处填写其他需要说明的信息。

以上是广西企业职工医疗保险异地就医备案登记表，申请人请填写完整并提交给相关部门办理手续。

如有疑问，请联系企业人力资源部门。