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办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话：。
贵阳市社会保险基金管理局。
西安高新技术产业开发区
异地医疗备案表（个人）
编号：
2、参保人须亲笔签名，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
4、异地居住、异地工作等可能长期在异地就医的参保人员，应事前填写本表备案，就医范围限居住或工作地定点医院；
5、异地急诊等临时在异地就医的参保人员，可事后填写本表，随当次申请资料一同递交，就医范围限急诊急救；
6、未经事先备案的异地非急诊急救治疗，不予受理；
7、长期异地就医备案时可提供方便就医的一至两家医院的级别证明和定点医疗机构资格证明，并在表中相应栏目加盖印章，报销时无需另外提供证明；备案时未提供相关证明的，在申请报销时应提供就诊医院的级别和资格证明。
西安高新区社会保险基金管理中心2010.06。
基本医疗保险参保⼈员异地就医备案表
基本医疗保险参保⼈员异地就医备案表
备案编号：
填表说明：1.单位统⼀办理时加盖单位公章，个⼈办理时由本⼈或代办⼈签字。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
办理须知
1、本表⼀式⼆份，市社保局与申请⼈各留⼀份。
2、“异地居住依据”栏在相应的□中打“√”。
3、申请的定点医院必须是居住地医保定点医疗机构。
4、申请⼈条件及所须资料（需符合其中⼀项）：
（1）申请⼈户⼝在外地的，需附其户⼝簿复印件、⾝份证复印件各⼀份。
（2）申请⼈居住地有房产的，需附其房产证复印件、⾝份证复印件各⼀份。
（3）申请⼈⼦⼥在外地并长期居住在⼦⼥处的，需附申请⼈⾝份证复印件、⼦⼥外地房产证复印件及⽗（母）⼦（⼥）关系证明各⼀份。
（4）申请⼈不符合上述条件的，需附其居住地居住证复印件、⾝份证复印件各⼀份。
5、所有资料复印件⼤⼩必须为A4。
6、到省内异地联⽹结算定点医院就医的，凭社会保障卡、异地就医专⽤病历本、居民⾝份证在医院直接结算。
7、到⾮异地联⽹结算定点医院就医的，⾃费结算后到东阳市社保局报销。
住院报销需带资料：社保卡、住院发票、费⽤汇总清单、出院记录、领款⼈⾝份证等；门诊报销需带资料：社保卡、门诊发票、费⽤明细清单、领款⼈⾝份证等。
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
秦皇岛市基本医疗保险异地就医备案表
适用范围：本表适用于异地安置、异地长期居住、长期驻外地工作（超过三个月以上）的城镇职工、灵活就业及城乡居民人员。
办理程序：1、异地安置人员、异地长期居住人员：填写完整个人信息，在居住地选择1～3家当地医疗保险定点医疗机构，经居住地医疗保险经办机构盖章确认,同时提供以下任一证明材料（异地的户籍复印件、当地公安机关或村委会、社区等部门出具的长住证明原件、居住证复印件），报参保地医疗保险经办机构登记备案。
2、长期驻外地工作人员：由用人单位提交本表和驻外分支机构的代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）；无驻外分支机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（须加盖单位公章）等辅助证明材料，报参保地医疗保险经办机构登记备案。
注意事项： 1、此表一式两份，参保人员和医疗保险经办机构各执一份。
2、在异地只能到选定的医疗机构就医。
3、办理异地就医登记备案手续有效期内，在本市定点医疗机构不能持卡直接结算，参保人员可以在我市开通异地就医联网直接结算的定点医疗机构按规定直接划卡结算，未开通联网直接结算的定点医疗机构发生的医疗费回本市报销。
