高邮市异地就医登记备案表

安徽省宿州市异地就医备案表【模板】
请您阅读：异地就医须知
1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。

2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。

5、异地就医人员要在所选统筹区内的医保定点医院住院治疗，在非医保定点医院产生的医疗费用不予报销。

6、在异地就医结算联网医院住院，持二代社保卡可直接读卡结算（注：本地激活成功的二代社保卡是异地就医直接结算的唯一凭证），结算成功者出院时不需填写就诊记录。

7、在未开通异地就医联网结算的医院就医或在联网医院结算失败，需先自费结算，出院时填写就诊记录，出院后30日内要将病案室出具的加盖骑缝章的全套住院病历复印件（包括首页，入院记录，出院小结，长期及临时医嘱，各类报告单等）、盖章的发票原件和住院费用清单，本人身份证和宿州开户的银行卡（存折）复印件到所属统筹区经办机构办理报销手续，住院期间的外购药品、医用材料及门诊费用均不予报销。

8、《异地就医人员备案表》原件交经办机构存档、职工本人保留复印件。

高邮市基本医疗保险
参保人员长期居住外地就医申请表姓名性别身份证号
驻外地医保卡号
详细地址
联系电话参加险种
驻外原因
驻外医院名称：医院名称：医院名称：
定点（盖章）（盖章）（盖章）
医院医院级别医院级别医院级别
驻外医疗以上医院为我地区公立医疗定点医疗机构
保险经办
机构意见（盖章）
年月日
高邮医疗
保险经办（盖章）
机构意见年月日
注：1、此表一式二份，医保经办机构、个人各一份；
2、凭此表方可按医疗保险有关规定报销外地医药费；
3、报送此表附居住外地有关证明材料。

①长期驻外工作、学习人员需提供参保单位和外地工作、学习单位出具在证明材料
（单位加盖公章）；
②异地安置退休人员或长居外地需提供异地户口本或异地暂住证（原件及复印件）。

第一联
医保单位。

异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。

为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。

下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。

一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。

2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。

3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。

二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。

2、性别：选择“男”或“女”。

3、年龄：填写实际年龄。

4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。

5、参保地：填写您参加医保的所在地区。

6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。

7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。

三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。

2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。

3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。

4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。

四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。

2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。

3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。

4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。

五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。

六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。

请将这些材料按照要求进行整理和提交。

填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。

江西省医疗保险异地备案表
异地备案告知
1.参保人须根据自己的实际情况，如实申请备案类型。

门诊特殊慢性病是否需填写医疗机构以参保地规定为准。

此表无需备案地经办机构和定点医疗机构盖章
2.异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工伤备案生效后停止参保人在参保地就医购药刷卡结算，异地备案期间原则上非客观原因一年内不能变更（取消）异地备案。

3.转诊转院与异地急诊备案后可在备案地所有定点医疗机构刷卡直接结算，但限门诊与住院各结算一次。

4.跨省异地定点医疗机构名单可通过国家社会保险公共服务平台查询。

5.参保人员在备案地的医保就医购药均应遵守就医地和参保地的有关医疗保险规章制度。

（异地安置、长期驻外，长期居外）姓名性别险种1、职工医保2、城乡居民医保3、城镇居民医保4、新农合人员类别1、异地安置退休人员2、异地长期居住人员3、常驻异地工作人员4、异地转诊人员5、其他符合参保地规定人员登记类别1、新增2、变更社会保障号码社会保障卡号参保地家庭住址异地联系地址联系电话1 联系电话2转往省（市、区）地区(市、州)(县、区)参保地经办机构名称参保地经办机构电话温馨提示1、省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。

2、跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。

因各地的目录差异，直接结算和回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

3、在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。

4、未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。

5、异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。

6、背面请附身份证和银行卡复印件供提取个人账户资金时使用。

请您阅读以上提示并签字本人签字：代办人签字：（异地安置、长期驻外，长期居外）姓名：申请时间：单位名称：所属统筹区：代办人联系电话：本人身份证复印件粘贴处本人银行卡(存折)或金融社保卡粘贴处代办人身份证复印件粘贴处就诊记录入院时间：出院时间：出院诊断：本次住院治疗共产生医疗费用元床位医生签名：就诊医院医保办盖章：就诊医院医保办联系电话：经办时间：经办机构经办人签字：请您阅读：异地就医须知1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。

2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。

高邮市基本医疗保险
参保人员长期居住外地就医申请表
姓 名 性别 身份证号
驻外地 医保卡号
详细地址
联系电话 参加险种
驻外原因 驻外 医院名称： 医院名称： 医院名称： 定点 （盖章） （盖章） （盖章） 医院 医院级别 医院级别 医院级别
驻外医疗 以上医院为我地区公立医疗定点医疗机构
保险经办
机构意见 （盖章）
年 月 日
高邮医疗
保险经办 （盖章）
机构意见 年 月 日
注：1、此表一式二份，医保经办机构、个人各一份；
2、凭此表方可按医疗保险有关规定报销外地医药费；
3、报送此表附居住外地有关证明材料。

①长期驻外工作、学习人员需提供参保单位和外地工作、学习单位出具在证明材料 （单位加盖公章）；
②异地安置退休人员或长居外地需提供异地户口本或异地暂住证（原件及复印件）。

第一 联 医保单位。

潍坊市居民基本医疗保险异地转院备案表
县市区：
2、转非联网医院住院就医，报销时所需材料：①住院病历复印件，加盖医院公章。

住院病历复印件包括：病历首页、入院记录、出院记录以及相关的医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单等。

②汇总费用明细清单（合计金额与发票金额一致）。

费用明细清单包括：所用药品、化验、检查等项目详细名称、规格、价格、数量、金额等。

③发票原件④转院审批表⑤身份证原件及复印件一张。

备案编号：
广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
证明
兹有我公司员工***（身份证***，电话***），因工作需要，长期派驻**省**市**县**区工作，现申请办理异地就医备案手续。

特此证明
***有限公司（公章）
2020年12月12日
委托书
本人（身份证***电话***）因工作繁忙，不能亲自办理“异地就医备案手续”，兹授权委托***（身份证***）全权代表我处理相关事项。

委托人在权限范围内签署的一切有关文件，我均承认，由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托期限自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人签字：日期：年月日
被委托人签字：日期：年月日。