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脑脊液鼻漏的临床诊治(附42例报告)
王丹;温君凤;鞠建宝
【期刊名称】《齐鲁医学杂志》
【年(卷),期】2013()4
【摘要】目的探讨脑脊液鼻漏的诊断、治疗方法及其效果。
方法回顾性分析42例脑脊液鼻漏病人临床资料,其中耳鼻咽喉头颈外科收治9例,神经外科收治33例。
结果保守治疗12例;手术治疗30例,其中开颅手术修补22例,经鼻内镜手术6例,鼻内镜联合鼻外入路手术1例,显微镜下经鼻手术1例。
随访3个月～5年,42例全部治愈。
结论鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术是外科治疗脑脊液鼻漏的首选术式;漏口的准确定位及恰当的修补方式是手术成功的关键。
【总页数】3页(P368-370)
【关键词】脑脊液鼻漏;治疗结果;内窥镜检查
【作者】王丹;温君凤;鞠建宝
【作者单位】青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科;青岛大学医学院附属医院手术室
【正文语种】中文
【中图分类】R765.24
【相关文献】
1.伴脑脊液耳鼻漏的Common cavity畸形的临床特征分析(附一例报告) [J], 李鹏;曾祥丽;刘贤;张革化;李永奇
2.鼻内镜下修补严重脑脊液鼻漏的体会(附2例报告) [J], 陈帼燕;谢民强
3.鼻外筛窦进路显微外科修补脑脊液鼻漏：（附3例报告） [J], 徐必生;谭代忠
4.鼻内镜下鼻腔自体材料即时脑脊液鼻漏修补术
(附11例报告) [J], 蔡菁菁;宋红毛;戴俊;尚静;李峰;徐敏;怀德;程雷
5.导航下经鼻内镜脑脊液鼻漏的修补(附14例报告) [J], 张华;宋西成;张庆泉因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
D O I :10.12083/S Y S J .2019.15.245㊃论著㊀临床诊治㊃作者简介:王阳,E m a i l :k i n g138********@163.c o m 神经内镜治疗外伤性脑脊液鼻漏临床分析王㊀阳㊀杜宝顺㊀路㊀贵㊀张大鹏新乡市中心医院神经外科,河南新乡453000ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨神经内镜治疗外伤性脑脊液鼻漏的术中操作体会及其特点㊂方法㊀回顾性分析新乡市中心医院采用神经内镜治疗的20例外伤性脑脊液鼻漏患者㊂20例患者均行M R I ㊁C T 脑池造影(C T C )检查㊂瘘口采用填塞明胶海绵㊁肌肉浆㊁自体筋膜㊁黏膜㊁骨水泥的方法,术后辅以腰大池外引流㊂结果㊀手术成功20例,无并发颅内感染㊂结论㊀神经内镜治疗外伤性脑脊液鼻漏是一项有效而简单快捷的方法,具有良好视野和微侵袭的优点㊂外伤性瘘口采用填塞明胶海绵㊁肌肉浆㊁自体筋膜㊁黏膜㊁骨水泥的方法,疗效可靠㊂ʌ关键词ɔ㊀外伤性脑脊液漏;神经内镜;C T C ;修补材料选择;腹直肌前鞘ʌ中图分类号ɔ㊀R 651.1+1㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀1673-5110(2019)15-1689-05N e u r o e n d o s c o p y f o r t r a u m a t i c c e r e b r o s pi n a l f l u i d r h i n o r r h e a WA N GY a n g ,D U B a o s h u n ,L U G u i ,Z HA N G D a p e n gD e p a r t m e n t o f N e u r o s u r g e r y ,X i n x i a n g C e n t r a lH o s p i t a l ,X i n x i a n g 453000,C h i n a ʌA b s t r a c t ɔ㊀O b je c t i v e ㊀T o e x p l o r e t h e c h a r a c t e r i s t i c sof n e u r o e n d o s c o p i c t r e a t m e n t o f t r a u m a t i c c e r e b r o s p i n a l f l u i dr h i n o r -r h e a (C S F )a n d t h e o p e r a t i v e e x p e r i e n c e .M e t h o d s ㊀A r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i sw a s p e r f o r m e do n 20p a t i e n t sw i t h t r a u m a t i c c e r e b r o -s p i n a l f l u i d r h i n o r r h e a t r e a t e dw i t hn e u r o e n d o s c o p y i n o u r h o s p i t a l .A l l t h e 20p a t i e n t s u n d e r w e n tM R I ,C Tc i s t e r n og r a ph y (C T C )e x a m i n a t i o n .R e s u l t s ㊀T h e o p e r a t i o nw a s s u c c e s s f u l i n 20c a s e s ,n o c o m p l i c a t e d i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o n .C o n c l u s i o n ㊀N e u r o e n d o s c o p yi s a ne f f e c t i v e a n ds i m p l em e t h o d f o r t r a u m a t i cc e r e b r o s p i n a l f l u i dr h i n o r r h e a (C S F ).T r a u m a t i c f i s t u l aw a s t r e a t e dw i t h g e l a t i n s p o n g e ,m u s c l e p u l p ,a u t o l o g o u s f a s c i a ,m u c o s a a n db o n e c e m e n t .ʌK e y wo r d s ɔ㊀T r a u m a t i c c e r e b r o s p i n a l f l u i d l e a k a g e ;N e u r a l e n d o s c o p i c ;C T C ;S e l e c t i o no f n e u r o e n d o s c o p i c r e p a i rm a t e r i a l s ;A n t e r i o r r e c t u s s h e a t h㊀㊀外伤后脑脊液鼻漏是临床常见问题,大部分保守治疗治愈,保守无效的必须手术治疗[1],否则可出现严重并发症[2]㊂神经内镜下脑脊液鼻漏修补术,较常规开颅修补,已成为治疗脑脊液鼻漏的主要外科手段[3-5],并有许多成功的病例报道㊂新乡市中心医院2014-10 2017-10治疗20例脑脊液鼻漏患者,本文探讨神经内镜治疗外伤性脑脊液鼻漏的术中操作体会及其特点㊂1㊀对象与方法1.1㊀对象㊀20例患者均有明确外伤史,男18例,女2例;年龄25~56岁,平均42.3岁;后组筛窦漏8例,筛窦㊁蝶窦多发漏12例;20例均有鼻腔流清水样液体伴间歇性头痛,间断性发热6例;所以患者术前均经历抬高头位㊁绝对卧床㊁腰大池持续外引流的保守治疗,4周无效后采用神经内镜修补;所有患者鼻腔流液葡萄糖定量检测>1.7mm o l /L ,证实为脑脊液;术前均进行了头M R I 检查和C T C 检查,明确显示瘘口者16例,显示不清4例,其中发现多发漏口6例,漏口宽度均<2mm ㊂1.2㊀手术方法㊀采用全身麻醉,平卧位,头居中后仰15ʎ头架固定㊂贴眼罩,面部㊁左下腹消毒铺巾,用肾上腺素脑棉条填塞双侧鼻腔收缩鼻腔黏膜,右鼻孔多次填塞棉条,挤压出有效操作空间,插入神经内镜,后鼻孔上5~10mm 处纵行切开鼻中隔黏膜游离备用,取出骨性鼻中隔备用,磨钻磨开蝶窦前壁进入蝶窦,剥离蝶窦黏膜及增生的肉芽组织,1：20碘伏稀释液冲洗术野,寻找瘘口㊂发现嵌顿或膨出的脑膜,则将㊃9861㊃中国实用神经疾病杂志2019年8月第22卷第15期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sA u g.2019,V o l .22N o .15其推入颅内,发现脑组织膨出失活者,则予以清除,渗血处用小块明胶海绵压迫止血或烧灼止血㊂外伤性漏口都为狭长不规则状,根据漏口的性质及大小选择修补材料:(1)宽度<10mm者,均于左侧腹部取腹直肌前鞘和部分腹直肌组织,腹直肌捣碎为肌浆备用;明胶海绵塞入颅底漏口作为第一层,表面涂抹E-C耳脑胶的肌浆填塞入漏口,外填大块脂肪,作为第二层,骨水泥搅拌好后沿狭长漏口涂抹,作为第三层,待凝固后,涂抹E-C耳脑胶的腹直肌前鞘粘于漏口区,作为第四层㊂(2)瘘口宽度10~20mm者,明胶海绵塞入颅底漏口作为第一层,表面涂抹E-C耳脑胶的肌浆填塞入漏口,外填大块脂肪,作为第二层,筛骨垂直板骨片置于骨缺损区内,局部涂骨水泥加强,作为第三层,待凝固后,涂抹E-C耳脑胶的腹直肌前鞘粘于漏口区,作为第四层㊂漏口位于蝶窦腔的,在窦腔填塞明胶海绵及大块脂肪进行支撑㊂常规在修补后嘱麻醉师正压通气,明确无渗漏后用碘仿纱条填塞双侧鼻腔,尽量保证下鼻道通畅㊂术后3d拔除碘仿纱条㊂(3)术后常规腰穿置管,行脑脊液持续外引流,16例患者5d后试闭管,7d拔管,4例置管14d 拔管㊂2㊀结果20例术后症状均有明显改善且无明显并发症㊂术后当天鼻漏完全缓解16例,为巩固疗效腰穿置管引流7d;4例术后咽部有流液感,腰穿置管脑脊液持续外引流2周后缓解㊂3㊀讨论脑脊液鼻漏是由于蛛网膜下腔与颅外空间异常沟通所致,脑脊液鼻漏按病因学分为外伤性和原发性㊂外伤性脑脊液鼻漏又分为意外伤害性和医源性,前者约占80%,后者约占16%;原发性(自发性)脑脊液鼻漏占的比例不足4%[6-8]㊂脑脊液鼻漏的治疗可分为保守治疗和手术治疗,手术治疗又包括开颅手术修补和神经内镜修补㊂开颅手术修补脑脊液鼻漏应用最早,但问题较多,如并发症多,包括嗅觉丧失㊁颅内出血㊁脑水肿等,且一次手术成功率<73%[9-11];复发率高,平均20%~40%[6]㊂神经内镜经单鼻孔入路修补脑脊液鼻漏,并发症少,基本无神经损害,成功率高,首次成功率>90%,再次手术修复成功率已达97%[6,12]㊂可充分地暴露蝶窦㊁鞍旁㊁后组筛窦,对于鞍底㊁筛板和筛窦陷窝的瘘口可以显示,减少了经颅手术的创伤及对颅内正常生理结构和状态的骚扰[13]㊂脑脊液鼻漏修补,准确发现漏口是手术成功的关键㊂漏口有时能通过M R T2相识别[14](图1A),C T C是术前发现漏口更有效手段[15]㊂C T C可使脑脊液密度显著提高,进而提高漏道软组织的对比度,能清楚显示漏道软组织间的腔隙,对漏口判定有重要帮助㊂另外,C T C还能同时显示骨折㊁脑膜膨出及漏口的位置㊁数目及与骨折位置的关系;如在硬脑膜-颅骨发现"水滴状"造影剂,是判断漏口最直接㊁最准确的征象(图1B)㊂由于造影剂注入腰大池后循环至漏口区时间不同,C T C有漏诊可能,因此,术中探查漏口非常重要,漏口较宽者能看到疝入组织(图1C),漏口窄时,可沿搏动性流动的脑脊液逆向探查;或在异常组织(黏膜苍白㊁增生肉芽组织)周边探查;如仍未发现,可采取增高颅压的方法(麻醉师协助憋气㊁压颈静脉),增加脑脊液流出,协助定位㊂还需额外探查以下几个部位:筛板前后部㊁蝶筛隐窝(蝶窦)㊁中鼻道(额窦或前组筛窦)㊁上鼻道(后组筛窦)㊁咽鼓管咽口(鼓室和乳突),以防漏诊㊂手术有多种修补材料可供选择[16-19],包括筛骨垂直板,带蒂鼻黏膜瓣㊁游离肌肉(肌浆)㊁脂肪㊁阔筋膜㊁腹直肌前鞘㊁明胶海绵㊁骨水泥等,而选材的基本要求是[20-21],材料可靠,与组织相容性好;取材方便,对患者不造成任何功能影响㊂目前,应用带蒂黏膜瓣(如鼻中隔㊁中鼻甲及上鼻甲黏膜瓣等)从理论上最符合修补要求,但临床工作中,部分患者由于各种原因(如经蝶肿瘤术后黏粘膜破坏严重或外伤后鼻漏炎症慢性侵蚀),取符合手术要求较大黏膜瓣十分困难,而肌肉浆㊁筋膜㊁明胶海绵㊁脂肪㊁E-C耳脑胶和骨片,针对缺口大小不同,搭配组合,能起到非常好的治疗效果㊂由于颅脑损伤常涉及范围广,累及重要结构较多,此型脑脊液鼻漏应根据病人临床表现㊁C T和M R I影像学资料等进行综合评估,然后决定手术方案[22-26]㊂瘘口<1c m者,漏口处脂肪+肌肉浆+腹直肌前鞘,结合使用E-C耳脑胶,采用外贴法,各层之间尽要紧密结合,勿留空隙㊂骨缺损呈狭长缝隙状向远端延伸的,可用骨水泥涂抹封闭㊂瘘口>1c m的,以三明治法最佳,即第1层为脂肪㊁自体筋膜,第2层为肌肉㊁自体骨片(鼻中隔软骨㊁中鼻甲骨等),第3层为自体筋膜或带蒂黏膜瓣,㊃0961㊃中国实用神经疾病杂志2019年8月第22卷第15期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sA u g.2019,V o l.22N o.15图1㊀A:M R显示组织疝入漏口;B:C T C显示漏口位置;C:内镜下显示组织疝入漏口周边组织苍白;D:大块脂肪封堵漏口F i g u r e1㊀A:M Rs h o w s t i s s u e i n t r u s i o n;B:C T C s h o w s t h e l o c a t i o n o f t h e l e a k;C:T h e t i s s u e i n f i l t r a t i o n l e a k u n d e r t h e e n d o s c o p e,t h e s u r r o u n d i n g t i s s u e i s p a l e;D:B u l k f a t s e a l i n g l e a k应用E-C耳脑胶固定,邻近蝶窦腔的,取大块脂肪+明胶海绵涂抹E-C耳脑胶蝶窦腔填塞㊂瘘口周径> 2.5c m的,使用鼻内自体骨片难以理想地修复颅底缺损,宜选择其他材料修复[27-32]㊂本组病例强调大量脂肪和腹直肌前鞘的应用㊂脂肪组织具有疏水性,加上其特有的柔软㊁平滑㊁质地均一,就能够很好地平贴于邻近结构的表面,能很好阻止脑脊液的渗漏(图1D),而且,腹部脂肪可采集量更大,采用腹部脂肪,疗效令人满意[33-37]㊂对于筋膜的选择,国内有人推崇阔筋膜,而腹直肌前鞘厚度与强度与其类似,开腹取脂肪时能就近方便取材;本组病例观察,腹部疼痛较腿部更易耐受;同时各材料修补的报道成功率接近,填塞物的选择也并非影响手术成功率的关键因素,因此,腹直肌前鞘可作为替代阔筋膜的一种有益的选择㊂同时充分利用E-C耳脑胶特性[38-40],能有效提高修补成功率㊂神经内镜微创㊁视野清晰等特点值得在神经外科大力推广,但对于颅底巨大缺损修补㊁术中出血汹涌等复杂手术,应慎重选择㊂4㊀参考文献[1]㊀K E R RJ T,C HU F W,B A Y L E S S W.C e r e b r o s p i n a lf l u i dr h i n o r r h e a:d i ag n o s i sa n d m a n a g e m e n t[J].O t o l a r-y n g o l C l i n N o r t hA 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经鼻内镜脑脊液鼻漏修补探讨
付奕豪;周跃飞;杨双武;贾鹏飞;高大宽
【期刊名称】《空军军医大学学报》
【年(卷),期】2022(43)4
【摘要】目的探讨经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术在治疗脑脊液鼻漏中的应用效果。
方法回顾性分析2015年1月至2020年1月于西京医院行经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术患者68例,术前使用CT、MRI、脑池核素显像和强T2扫描等多模态影像技术相结合明确漏口位置。
高流量脑脊液鼻漏患者选用多层修补的方法,低流量脑脊液鼻漏患者单纯采取黏膜瓣修补。
术后卧床1周,根据情况采取降颅压等治疗。
结果66例患者一次性修补成功,治愈率为97.1%,2例患者二次修补后治愈,随访未见脑脊液漏复发。
结论选择适当的经鼻内镜脑脊液鼻漏修补方法可以提高手术成功率,内镜下修补是一种治疗脑脊液鼻漏的可靠方法,值得临床普遍推广。
【总页数】4页(P436-439)
【作者】付奕豪;周跃飞;杨双武;贾鹏飞;高大宽
【作者单位】空军军医大学西京医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R651.1
【相关文献】
1.鼻内镜下修补脑脊液鼻漏临床治疗探讨
2.神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术中脑脊液鼻漏修补方法的探讨
3.经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术及相关因素探讨
4.鼻内
镜下修补脑脊液鼻漏方法的探讨5.颅脑创伤手术同期脑脊液鼻漏修补术-创伤性颅内血肿合并脑脊液鼻漏修补指征探讨
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鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补唐玲;徐先发;王田田;赵暕【摘要】目的：探讨鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补手术的方法及围术期处理要点，对其临床效果进行分析总结。
方法选取2009年4月至2014年4月在我院行鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补手术的脑脊液鼻漏患者11例，其中头部外伤6例（54.5%），筛窦囊肿及鼻息肉手术误伤2例（18.2%），鼻-颅底肿瘤手术切除所致1例（9.1%），颅内疾病行外科手术伤及颅底2例（18.2%）。
结果9例（81.8%）一次修补成功，1例（9.1%）经二次修补成功；1例（9.1%）患者首次修补失败，限于家庭经济条件未再次修补。
术后并发症情况：术后高热1例，经保守治疗痊愈；所有患者术后随访0.5～2年，总体治愈率90.9%。
结论采用鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补术具有如下特点：①漏口定位准确、便于取材及固定；②带蒂的移植组织血液供应丰富易存活；③相同的组织结构保证腺体的分泌功能,能有效避免鼻腔干燥等不适症状的发生。
总体来看，此术式具有安全可靠、修补成功率高的优势。
%Objective To investigate the operation methods and key points of perioperative management of transnasal endoscopic cerebrospinal fluid rhinorrhea repairation by mucosa flap with vascular pedicle from nasal septum or middle turbinate and analyze its clinical outcomes. Methods We retrospectvely analyzed 11 patients who had undergone transnasal endoscopic cerebrospinal fluid rhinorrhea repairation by mucosa flap with vascular pedicle from nasal septum or middle turbinate between April 2009 and April 2014 in our hospital. Among them, 6 (54.5%)cases were secondary to head injury, 2 cases (18.2%)were accidental injury inethmoidal sinus mucoceles and nasal polyps surgeries, 1 cases (9.1%) were resulted from transnasally skull base tumor resection. 2 cases (18.2%) had skull base ingeries from sugeries for intracranial disease. ResultsNine(81.8%) patients were repaired successfully at initial surgery. 1(9.1%) case got successful repair in the second time. 1 patient(9.1%) did not repair again due to bad family economic condition after the unsuccessful initial repair. Postoperative complications: Postoperative fever occurd in 1 patient who was healed by conservative treatment; All patients were followed up for 0.5~2 years after surgery, presenting a 90.9% cure rate overall. Conclusions Transnasal endoscopic cerebrospinal fluid rhinorrhea repairation by mucosa flap with vascular pedicle from nasal septum or middle turbinate has the features of ① accurate positioning, conveniently obtaining and fixing patches. ②the transplantation tissue with vascular pedicle being rich in blood supply a nd easily survived. ③the same tissue structure ensuring gland secretion which effectively avoids the occurrence of mycteroxerosis and other nasal symptoms. In conclusion, this surgical method has the advantages of safe, reliable and high success rate of repairation.【期刊名称】《中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》【年(卷),期】2015(000)003【总页数】5页(P190-194)【关键词】鼻内镜;脑脊液鼻漏;鼻中隔;中鼻甲;修补术【作者】唐玲;徐先发;王田田;赵暕【作者单位】北京市民航总医院耳鼻咽喉头颈外科 100123;北京市民航总医院耳鼻咽喉头颈外科 100123;北京市民航总医院耳鼻咽喉头颈外科 100123;北京市民航总医院耳鼻咽喉头颈外科 100123【正文语种】中文由于各种原因导致蛛网膜下腔与鼻腔异常相通、脑脊液漏入鼻腔称之为脑脊液鼻漏。
