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特利加压素治疗门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血郑骁【摘要】目的：观察特利加压素治疗肝硬化门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血的效果。
方法将2009年3月~2012年8月收治的46例肝硬化门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血患者分为两组，分别给予特利加压素和生长抑素，观察24 h 止血率、总止血率、1周再出血率、1周死亡率和副反应发生率。
结果特利加压素组24h 止血率、总止血率和副反应发生率明显高于生长抑素组（P<0.05），1周再出血率和死亡率明显低于生长抑素组（P <0.05）。
结论特利加压素用于肝硬化门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血，止血效果确切，可以明显降低死亡率。
%Objective:To investigate the efficiency of terlipressin for treatment of esophagogastric varices in patients with portal hypertension due to liver cirrhosis. Methods:46 cases with esophagogastric varices and portal hypertension, from March 2009 to August 2012,were randomized into terlipressin - treated group( n = 24)and somatostatin - treated group. The rates of hemostais within 24h and 72h,repeated bleeding,mortality and occurent of side effect were recorded. Results:The rates of hemostais within 24h and 72h and occurent of side effect in terlipressin group were higher than those of somatostatin group(P < 0. 05),the rates of repeated bleeding andmortality were lower than those of somatostatin group (P < 0.05). Conclusions:Terlipressin is more effective in treatment of esophagogastric varices complicated in portal hyper-tension due to liver cirrhosis,which could quickly?and?effectively?arrest?the?hemorrhage and reduce the mortality rate.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2014(000)008【总页数】3页(P757-759)【关键词】特利加压素;门静脉高压症;食管胃底静脉曲张【作者】郑骁【作者单位】泰山医学院附属泰山医院普外科，山东泰安 271000【正文语种】中文【中图分类】R656.6食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症[1]，是导致肝硬化失代偿期患者的最主要原因。
肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血如何护理肝硬化为临床常见疾病，主要病因为感染乙肝病毒（HBV），当前，我国肝硬化失代偿期患者发生率逐渐升高，具有较大危害，需及时给予有效治疗，避免降低生活质量，引发死亡。
肝硬化伴随多种并发症，如食管胃底静脉曲张破裂出血，属于最为凶险的一个并发症，病情凶险，来势凶猛，具有较大出血量，且病死率较高，约为40%-70%，对患者生命安全产生严重威胁。
肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血是指肝硬化患者因门静脉高压极易造成胃底静脉曲张破裂出血，发病较急，严重威胁患者的生命安全。
肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血患者在治疗过程中，治疗时机、治疗手段、饮食因素、生活习惯、心态均可对其疾病的发展产生影响，因此应当重视护理干预。
本文将总结分析肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的护理方案。
1、急诊护理肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者发病较急，因此应当做好患者的急救管理。
在患者发病以后，应当立即送到抢救室，保持去枕平卧位体位，头部需向一侧偏执，确保呼吸道通畅，避免吸入性肺炎与窒息；血容量应当迅速补充，建立静脉通路，指导患者遵医嘱使用生长抑素止血。
关注患者生命体征变化，在出现异常是应当及时向医师汇报。
在患者出现休克现象，应当及时吸氧，做好患者的保暖工作。
协助医师实施三腔二囊管、胃镜治疗，做好管道护理工作。
2、护理方案（1）心理护理首先使用SAS量表、SDS量表对患者进行评估，分数低于40分患者采用三级心理护理，40-60分采用二级心理护理，60分以上采用一级心理护理。
在三级心理护理中，与患者沟通交流，拉近与患者的距离，讲述疾病进程，给予患者鼓励与支持，引导患者在治疗过程中积极参与。
在二级心理护理中，由心理医师与患者面的面交流，每周2次以上，分析与了解负性情绪产生原因，与患者沟通产生原因，采取针对性疏导方法，包括放松训练、深呼吸、培养兴趣爱好等，若患者存在睡眠障碍，可采用助眠药物治疗。
在一级心理护理中，由心理专家定期就诊，护理人员与患者每天沟通，倾听患者的诉说，采用语言技巧暗示患者，讲述治疗成功的案例，帮助患者树立自信心，叮嘱患者家属密切关注患者行为，及时给予关心与关怀，避免独处，患者在住院期间应当与其他患者交流沟通，增强自信心。
肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血的护理研究新进展摘要：肝硬化是临床多发肝病之一，疾病发生具有进行性、慢性等特征，疾病引发因素较多，可以受一种原因影响，也可受多因素共同干扰。
食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）是该病多发的一种严重并发症，疾病出血量多，凶险程度高，相关研究显示患者死亡率约为50%-80%。
加强临床护理，有助于提升疾病预后。
本文以肝硬化并EVB为对象，分析护理研究新进展。
关键词：肝硬化；食管胃底静脉曲张破裂出血；护理肝硬化并EVB常见白表现有便血、呕血和胃黏膜出现弥漫性出血等，该病治疗方法和临床处理上消化道出血基本一致[1]，纠正电解质、水、酸碱平衡、补充血容量、采取止血药物和调节微循环等，如有必要可实施手术治疗、在纤维内镜直视下开展止血疗法和压迫止血等[2]。
长期研究显示，联合优质、全面护理能促进患者康复，本文主要围绕其新进展进行探讨。
一、肝硬化并EVB的护理作用党玉民以该病患者100例为研究对象[3]，分析出血诱因，结果发现主要有精神刺激、过度疲劳和饮食不当等。
开展个体护理可有效减轻病情，降低实际出血量，保护患者生命安全。
彭亚香以该病患者46例为对象，研究出血诱因，结果显示主要有服药不当、精神刺激、腹压增加和饮食不当。
通过及时、合理且全面的护理，能有效防控出血，促进生活质量提升，将生存时间延长。
刘芳等医学家提出，该病诱发因素主要有低血钙症、情绪异常、饮食不当、化学性刺激和腹内压增加等。
积极予以患者治疗、防止腹内压增加、提供饮食指导、落实心理护理、提供出院教育等措施，能够防止再次出血，提升预后。
冯艳艳等医学家以82例该病患者为对象[4]，将其分为2组，一组实施一般护理，一组实施优质护理，结果显示后一组的护理满意度和护理疗效分别为100%和95.1%明显高于前一组的68.3%和70.7%。
证实采取优质护理，能显著提升干预效果，存在推广价值。
二、肝硬化并EVB的护理策略（一）卧床休息首次出血患者大多受劳累影响，在大量消耗体力情况下，患者出血量明显增加，为此患者需保持绝对卧床休息，尽快改善机体循环，对肝细胞再生起到推动作用[5]。
肝硬化诊疗要点（2024）肝硬化是由多种因素导致的以弥漫性肝细胞坏死、肝细胞异常再生、血管新生、纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。
本文根据中国肝硬化临床诊治专家共识意见，对肝硬化临床表现及临床治疗手段进行了总结，供大家参考。
01肝硬化腹水形成的主要机制1. 门静脉高压：门静脉高压是腹水形成的始动因素。
门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，液体漏入腹腔。
当门静脉压力< 23 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa）时，很少形成腹水。
2. 钠水潴留：肝硬化门静脉高压时，血循环中扩血管物质水平升高、全身炎症反应加重，引起内脏和外周血管扩张，有效循环血容量下降，进而激活交感神经系统、RASS 等，导致肾脏血管收缩和钠水潴留。
门静脉高压与内脏血管扩张相互作用改变了肠道毛细血管压力和通透性，有利于液体在腹腔积聚。
3. 低白蛋白血症：肝细胞白蛋白合成功能减退，血浆胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水。
02肝硬化的分期根据病程进展可将肝硬化分为代偿期和失代偿期，根据患者是否伴有食管胃静脉曲张（EGV）、出血、腹水、肝性脑病、黄疸等表现，肝硬化分为6 期。
1 期无静脉曲张和任何其他并发症，根据肝静脉压力梯度（HVPG）是否≥10 mmHg 分为1a 和1b 期；2 期出现静脉曲张，但无食管胃静脉曲张出血（EGVB）或腹水；3 期出现EGVB，但无腹水或肝性脑病等失代偿表现；4 期出现除EGVB 以外的任意一项失代偿表现，包括腹水、显性肝性脑病（OHE）、确定部位的细菌感染（以肺部感染和SBP 为主）、非梗阻性黄疸等，以腹水最为常见；5 期出现2 种失代偿表现；6 期表现为反复发作的感染、肝外脏器功能障碍、慢加急性肝衰竭（ACLF）、顽固性腹水、持续性肝性脑病或黄疸。
其中1 和2 期为代偿期，3～5 期为失代偿期，6 期为晚期失代偿期，失代偿期肝硬化主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的两大症候。
2024食管胃静脉曲张的分级和分型肝硬化门静脉高压症是指在肝硬化基础上，门静脉系统血流受阻/血流量增加，导致门静脉及其属支压力升高，并由此引起的一系列临床综合征。
Γ'Y,A1二，三三小主要临床表现为食管胃静脉曲张(gastroesophagea1varices f GOV)、脾大脾亢、顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病等，其中食管胃静脉曲张破裂出血(esophagogastricvaricea1b1eeding,EVB)是临床最常见的消化道急症之一。
关于消化道出血国内有三份权威指南：①《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》②《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》③《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》。
在内镜治疗时机上，EVB一直占据头等重要的位置，指南给出了最快速有力的推荐，一来因为其出血量大，极为凶险；二是因为内镜治疗EVB效果显著，而且在GOV的一级预防和二级预防中，内镜治疗都是不可或缺的一环。
在内镜有效治疗的前提是准确的诊断和规范的描述，本文详细描述GOV常用的三种分级、分型方式。
简便分级：按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级，方便实用，应用广泛。
Sarin分型：胃底静脉曲张通常根据其与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置进行分型，该分型适用于原发性及继发性GoV。
1DRf分型：作为我国GOV的分类记录方法，主要参照3个因素进行描述记录:①曲张静脉位置1e)Cation,1);②曲张静脉直倒Diameter,D);③危险因素(RiskFactor,Rf)o此方法的优势是集记录、分类、治疗方法与治疗时机于一体。
上述三种食管胃静脉曲张的分级和分型方式各有优劣，在临床实践中反复应用才能熟练掌握，暂时记不准的话可以先收藏起来，需要时方便翻看为了方便理解静脉曲张药物、内镜、介入、手术治疗的依据，感兴趣的朋友可以Iu1u此图，门静脉系统病理生理机制图。
门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终止于肝血窦状隙。
一例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的个案护理肝硬化是一种临床上较为常见的疾病,其病因较为复杂,是一种弥漫性肝损害。
肝硬化患者长期门静脉压偏高,导致患者食管-胃底静脉出血,因此,很多晚期肝硬化患者常合并上消化道出血。
肝硬化合并消化道出血具有病情发展迅速、预后差的特点，若患者得不到及时有效的治疗，很可能会出现休克现象，甚至导致患者死亡[1]。
因此，上消化道出血为本病最常见的并发症。
由于食管一胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。
消化道出血是较为严重的一种常见并发症，是因为患者长时间处在门静脉高压状态，进而导致食管—胃底静脉破裂出血、痔静脉出血，消化道出血也是导致肝硬化患者死亡的主要原因，会对患者生活质量和生命健康造成严重影响[2]。
我科2020年7月收治一位肝硬化合并消化道出血患者，采取一系列治疗措施，经积极抢救和精心护理，于2020年07月21日病情好转后出院。
现报道如下：1 病例介绍患者周红娣，女性，70岁，住院号：20016652，因“反复乏力6年，黑便1天”诊断为肝炎后肝硬化，上消化道出血于2020年07月08日13：27由工人用平车推入病房。
入院时患者神志清，精神萎，面色滞，遵医嘱一级护理、禁食、吸氧，监测血压、心率，给予抑酸护胃、止血、降门脉压、护肝等治疗。
入院15:00患者呕吐暗红色血液500mL，心电监护示：心率100次/，R18次/分，血压90/55，SP0299%。
医嘱予病危，多功能监护，快速补液，补血，扩容止血等治疗。
16:50患者再次出现呕血1000ml，面色苍白，四肢湿冷，血压继续下降，患者出现失血性休克，考虑肝硬化静脉曲张破裂出血，予急诊在手术室全麻下行内镜下食管胃底静脉曲张静脉出血组织胶硬化剂注射术，术程顺利，术后转入重症监护病房治疗。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊治
EVB未预防治疗的患者后期再出血率约为60%，大部分发生在首次出血后1~2年。
因此，EVB患者的管理十分重要，具体的管理策略如下所示。
（一）EVB一级预防
目的是治疗原发病、抗纤维化，防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。
1. 病因治疗
积极治疗原发疾病可减轻肝纤维化，阻止肝硬化的进展，降低门静脉压力，预防静脉曲张发生或出血。
2.抗肝纤维化治疗
安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等。
3. 不同程度静脉曲张的预防措施
•无食管静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）用于一级预防；
•Child-Pugh B、C级或红色征阳性的轻度食管静脉曲张，推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血。
•出血风险不大的轻度食管静脉曲张，不推荐使用NSBB，但应定期复查胃镜；
•中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血。
•出血风险不大者，首选NSBB。
对NSBB有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL。
•不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防。
•推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防。
NSBB通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，可用于胃静脉曲张出血的一级预防。
一些研究证实，卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%，显著高于普萘洛尔。
卡维地洛起始剂量为6.25 mg，每日1次；如耐受，可于1周后增至12.5 mg，每日1次。
普萘洛尔起始剂量为10 mg，每日2次，渐增至最大耐受剂量；
纳多洛尔起始剂量20 mg，每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。
应答标准：静息心率下降到基础心率的75%或达到50~60次/min（A1）；HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥10%。
（二）食管静脉曲张出血的二级预防
二级预防目的是根除或减轻食管胃静脉曲张，减少再出血率及降低病死率。
既往有食管静脉曲张出血史或急性EVB（AEVB）5天后，可开始二级预防，具体方法如下所示：
1. 药物治疗
常用药物为NSBB，如普萘洛尔及卡维地洛(见一级预防)。
对于肝硬化合并顽固性腹水或急性肾损伤患者，不建议使用NSBB进行食管胃静脉曲张出血一级或二级预防，因NSBB不良反应及急性肾损伤风险增加。
2. 胃镜治疗
① 联合NSBB
EVL联合普萘洛尔或卡维地络具有更好的预防GOV再出血的效果，胃镜联合NSBB是二级预防GOV再出血的标准方案，除非药物不耐受。
已经使用 NSBB作为一级预防的患者，需要联合内镜治疗。
② 周期性序贯治疗、长期胃镜监测
首次内镜治疗后2~4周应进行胃镜检查，评估治疗效果。
可间隔2~4周序贯治疗多个周期，以GOV消失或无再出血风险为治疗终点。
GOV消除或明显减轻后至少12个月胃镜检查一次，以评估GOV复发及再出血的风险。
3. 血管介入
对于Child-Pugh A/B级的患者，在胃镜和药物治疗无应答后，可考虑TIPS、BRTO或外科断流术。
4.肝移植
对于难治性食管胃静脉曲张出血，有条件者应优先考虑肝移植。
（三）急性食管胃静脉曲张出血的治疗
肝硬化急性食管胃静脉曲张出血（acute esophageal-gastric variceal bleeding, AEVB）一般是指5天内的出血，是临床常见的危急重症，具体的治疗措施如下。
1. 积极纠正低血容量休克
保持有效（至少两条）的静脉通路，以便快速补液输血，以维持血红蛋白维持在60~70 g/L以上，血红蛋白低于70 g/L者需要输血。
避免仅用盐溶液补液，以免加重腹水或水肿。
大量出血或生命体征不稳定患者建议入住ICU。
有效血容量恢复指征：① 收缩压90 mmHg～120 mmHg；② 脉搏＜100次/min；③ 尿量＞17ml/h；④ 临床表现为神志清楚/好转，无明显的脱水貌。
EVB治疗无应答：具有以下表现之一：① 在药物治疗或内镜治疗后≥2 h，出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100 ml新鲜血液；② 发生失血性休克；③ 未输血情况下，在任意24 h期间，血红蛋白下降30 g/L（血细胞比容降低约9%）。
EVB再出血的征象：出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件(呕血、黑便或便血；收缩压降低＞20 mmHg或心率增加＞20次/min；在没有输血的情况下血红蛋白下降＞30 g/L)。
2.药物治疗
1）降门静脉压药物
常用药物有特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽等，可使内脏血管收缩，降低肝内血管阻力及门静脉血流量，从而降低门静脉压力。
特利加压素2~12 mg/d，生长抑素250~500 mg/h，奥曲肽25~50 mg/h，持续静脉滴注，疗程3~5天。
2）抗菌药物
预防性使用抗菌药物是肝硬化AEVB治疗不可缺的方法,可减少菌血症和SBP的发生。
首选头孢三代类抗菌药物，如头孢曲松 1~2 g/24 h，疗程3~5天。
3）质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑、泮托拉唑等PPI可以提高消化道出血的止血成功率，40～80 mg/d，静脉推注，或PPI 8 mg/h持续静脉滴注，5~7天。
3.胃镜治疗
胃镜治疗是肝硬化AEVB的主要方法，可有效控制急性出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。
血流动力学稳定或恢复的疑似肝硬化AEVB患者，应12~24 h行胃镜检查及治疗。
内镜常用治疗方法包括EVL、EIS及钳夹法或组织黏合剂（组织胶）注射治疗。
4. 三腔二囊管压迫止血
可作为药物或内镜治疗无应答，或无条件进行急诊内镜/TIPS治疗的暂时过渡治疗方法。
5.TIPS
对于药物和/或胃镜治疗失败的患者，以及Child-Pugh C（＜14分）、Child-Pugh B肝硬化合并胃镜下EVB、HVPG＞20 mmHg的患者，可尽早行TIPS治疗。
6. 经股（颈）静脉球囊导管逆行静脉栓塞术（BRTO）
可作为胃镜治疗或 TIPS 的替代方法。
7.脾切除和或贲门周围血管断流术（断流术）
外科断流术仅作为药物和胃镜治疗失败，或没有急诊TIPS条件的挽救治疗措施之一。
8.难治性食管胃静脉曲张出血
指药物或和内镜治疗后，5天内仍有活动性EVB的患者，可考虑选择TIPS或肝移植。
