咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸痛优秀课件

询问病史 体格检查 ±辅助检查
感染
非威胁生命的诊断 原有疾病病情加重 环境/职业因素
病情评估和治疗
URTI LRTI 哮喘 支扩 UACS COPD
PE=肺栓塞；Dx＝诊断；Rx＝治疗；URTI=上呼吸道感染；LRTI＝下呼吸道感染
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咳嗽的分类和病因
亚急性咳嗽：3 – 8 周
感染后咳嗽（最常见感冒后咳嗽） 哮喘 细菌性鼻窦炎
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咳嗽与咳痰－－发生机制
传入神经 (迷走、舌咽
、三叉N)
延髓 咳嗽中枢
炎症性
感受器
传出神经
(喉下、膈、脊髓N)
瘀血
耳、鼻
效应器
物理性
物
咽 、 喉 、 咽肌、声门、膈、其他化学性质气道、呼吸肌收缩
过敏性
胸膜等
咳嗽
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严重咳嗽的并发症
大便失禁
尿失禁
呕吐
晕厥 自发性气胸
头晕
咽喉声带 损伤
肋骨骨折
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咳嗽的病因
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亚急性咳嗽诊断流程
（患者》15岁，咳嗽症状持续3～8周）
亚急性咳嗽
右心体循环 栓子脱落
肺栓塞
咳嗽
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咳嗽的病因：其他
药物：ACEI
血管紧张素转化酶抑制剂
胃食管反流病 习惯性 心理性
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异物----一粒瓜子引起患者多年咳嗽
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咳嗽的性质
干性咳嗽（无痰或痰极少），急慢性
咽喉炎、喉癌、急支初期、支气管异物、 胸膜疾病、二尖瓣狭窄
湿性咳嗽（伴有咳痰）
慢性支气管炎、支气管扩张、 肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核
发病的性别与年龄： 儿童呛咳：异物吸入、支气管淋巴结肿大 青壮年长期咳嗽：肺结核、支气管扩张 40岁以上吸烟者：慢支肺气肿、肺癌 青年女性：支气管内膜结核、支气管腺瘤

中、重度体力活动时出现 可完成日常生活活动，需停顿。
轻体力活动时出现 完成日常生活活动需他人帮助
休息时出现 日常生活活动完全依赖他人帮助
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六、相关护理诊断
1． 低效性呼吸 与呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关
2．活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关
3. 气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等有关
包括大量出血、血痰、痰中带血。
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二、病 因
1.支气管疾病 2.肺部疾病 3.心血管疾病 4.全身性疾病 5.其他
支扩、支气管肺癌 肺炎、结核、肺淤血 二尖瓣狭窄 血液病、风湿性疾病 替代性月经、外伤等
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三、发生机制
血管因素 +
血液因素
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三、发生机制
(一) 血管壁通透性增加 炎症
五、问诊要点
1.有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素 2.咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位
和睡眠的关系。 3.痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否
有效咳嗽、咳痰 4.咳嗽、咳痰对机体的影响。 5.应对方式及效果：诊断、治疗、护理经过，
措施及效果。
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六、相关护理诊断
1.清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关。
是爆发性的呼气动作。
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传入神经
延髓 咳嗽中枢
传出神经
呼吸道粘膜、 肺泡、胸膜等
刺激
咽肌、声门、膈肌、 其他呼吸肌收缩
高压空气喷射而出
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（二）咳痰
痰 气管、支气管的分泌物 肺泡渗出物 不包括口、鼻、咽喉的粘液。

(1) 症状 ① 干咳或刺激性呛咳：急性呼吸道感染、支气管炎、呼吸
道异物、肺癌； 咳嗽多痰：慢支、支气管扩张、肺脓 肿； ② 咳嗽时间：晨咳多见于慢支、支气管扩张；夜咳多见于 肺结核、心力衰竭； ③ 咳嗽音色：短轻咳见于干性胸膜炎、胸腹创伤；伴金属 音咳嗽应警惕肿瘤；嘶哑性咳嗽见于声带炎或肿瘤压迫 喉返神经；
量（1~2L∕min）低浓度（25~29%）给氧。
汇总表：
一般缺氧无CO2 氧分压50~60mmHg 潴留
严重缺氧无CO2 氧分压40~50mmHg 潴留
一般流量 2~4L∕min
间歇高流量 4~6L∕min
缺氧伴CO2潴留 氧分压<60mmHg，二 流量1~2L∕min
氧化碳分压﹥50mmHg
一般浓度： 29~37﹪
高浓度： 45~53﹪
低浓度： 25~29%
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肺源性呼吸困难
6、心理护理
使病人情绪稳定
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肺源性呼吸困难
（五）健康教育
1、疾病知识宣教
2、生活指导
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三、咯血
剧烈、持久的咳嗽是肺气肿形成的一个因素，可诱发 自发性气胸；频繁咳嗽常影响病人睡眠，消耗体力，不利 于疾病的康复。
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咳嗽与咳痰
（一）护理评估
1、健康史
呼吸道感染 青壮年（肺结核、支气管扩张） 40岁以上（慢支、肺气肿、肺癌）
肺部变应性疾病（接触粉尘）
药物副作用（卡托普利）
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咳嗽与咳痰
2、身体状况
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肺源性呼吸困难
（3）实验室及其他检查： 动脉血气分析 X胸片、CT 肺功能测定
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肺源性呼吸困难
3、心理社会反应 进展、焦虑、恐惧等
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【临床表现】
6．气味、颜色 恶臭味痰：厌氧菌感染 黄色痰：呼吸道感染 绿色痰：铜绿假单胞菌感染 白粘丝痰：真菌感染 红色痰：血痰（支扩、肺结核、肺Ca） 铁锈色痰：肺炎球菌肺炎 粉红色泡沫痰：肺水肿 大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：包虫病
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病例分析
患者，男，36岁，反复咳嗽伴低热1月余，1 个月前无诱因出现咳嗽，为阵发性单声咳， 少许白色黏痰，伴有发热，体温最高38℃， 以午后为重，伴有盗汗。1天前出现咯血，急 诊入院。
请问：该病人还需要补充什么病史？ 咯血原因可能是什么？
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思考题
【概述】
喉及喉部以下的呼吸道出血，经口咯出， 大量咯血从鼻涌出，可窒息死亡。
下列情况不属咯血： 1．喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血 2．上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者
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咯血与呕血的鉴别
咯血 基本病因 支扩，Tb，肺炎，
肺癌，心脏病等
出血症状 喉痒，胸闷，咳嗽
2．咳嗽时间与规律 突发性咳：吸入剌激气体、压迫气管支气管
分叉处、或异物 发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核 长期慢咳：慢支、支气扩张症、肺脓肿、肺
结核等 夜间咳嗽（左心衰、慢支、肺结核），可能
与肺淤血、迷走神经兴奋性↑有关
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【临床表现】
3．咳嗽的音色（指咳嗽声音特点） 金属音：气管受压（纵隔肿瘤、支气管肺癌
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【病因】
1.呼吸道疾病 感染（细菌、病毒、支原体、寄生虫） 肿瘤，支气管扩张，出血，异物或理、化 （NH4、吸烟）刺激、 过敏因素作用于呼吸 道。

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3.呼吸系统：肺栓塞、气胸、 肺炎
肺栓塞：肺栓塞是指肺动脉及 其分支由栓子阻塞，使其相应供血 肺组织血流中断，肺组织发生坏死 的病理改变，称为肺梗死。栓子常 来源于体循环静脉系统或心脏产生 的血栓，本病属重危症，常可发生 猝死。
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气胸：是指气体进入胸膜腔， 造成积气状态，称为气胸。常因造 成患者呼吸困难而致患者死亡。
3.急性冠脉综合征、心肌梗死：心电
图未见异常，心肌酶学、心肌损伤
标记物MYO未见异常。
4.主动脉夹层瘤：主动脉增强CT：
未见真假两腔。
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下一步治疗
1.肺部感染：继续抗感染治疗
2. 1.综合治疗 （1）合理饮食， （2）坚持适量活动, （3）控制易患因素:如控制血糖
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拟诊讨论:
2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因
素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、
手术和肿瘤等病史，可发生突发性胸痛、
咯血、晕顾，呼吸困难较明显，颈静脉
充盈。x线胸片示区域性肺血管纹理减少，
有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动
脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。
D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射
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胸痛病人的临床处理
1.尽早对疾病进行危险评估，诊断思路 应从高危到低危。
2.高危者生命体征不稳，稳定生命体 征放在首位，先救命，后诊病。
3.动态的严密观察病情变化。 4.思路广、避免先入为主掌握全面资
料，必要时请相关科室会诊。
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5.作好沟通解释工作。

喘憋及胸痛，或肺炎等症状。
吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳
嗽性质的改变或咯血，应警惕。
查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。
胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴
结肿大，肺不张，胸腔积液。
痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。
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常见原因(六)
• 胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出
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常见原因 (三)
胃食道返流：第三个常见原因。
GOR 与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流
的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反
流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等；
钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道 pH 监测数
值超过正常范围。
慢性支气管炎：定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一
血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）诱发的咳嗽：
ACE 抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发刺 激性干咳，伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用， 与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil），所 有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用。
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常见原因(五)
支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性
质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，
咳嗽、咳痰、咯血
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第 一 节 咳嗽
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咳嗽主要功能和机理：
• 咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到： • （1）阻止吸入异物，对气道有保护作用； • （2）有助于分泌物排出体外。 • 刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气
管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。 • *吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和

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小结
咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常 见症状，临床上应根据咳嗽的性质、 时间与节律、声音特点及痰的性状 和量判断其临床意义。
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胸痛
(Chest Pain)
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病因
1. 胸壁疾病:皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非 化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、 多发性骨髓瘤等
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❖自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞: 患侧腋前、中 ❖主A夹层破裂: 胸背部
放射下腹、腰、腹股沟及下肢 ❖肺尖部肺癌: 肩部、腋下, 放射上肢内侧
3. 胸痛性质:
❖带状疱疹:持续刀割样或灼痛、剧烈难忍
❖食管炎: 烧灼痛
❖心绞痛、心梗: 紧缩感或压迫感；恐惧、频死感
❖干性胸膜炎: 尖锐刺痛或撕裂痛
2. 长期慢性咳嗽: 慢性支气管炎、支气管扩 张、肺脓肿、肺结核
3. 清晨或变动体位时咳嗽:慢性支气管炎、 支气管扩张、肺脓肿
4. 夜间咳嗽: 左心衰竭、肺结核
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三、咳嗽的声音
1. 咳嗽声音嘶哑: 喉炎、喉结核、喉癌、 喉返神经麻痹
2. 金属音调咳嗽: 纵隔肿瘤、主动脉瘤或 支气管癌、淋巴瘤压迫气管
服抗酸剂和促动力药缓解
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小结
胸痛多由胸腔脏器炎症、肿物、 血供失常所致。自发性气胸、横膈 和胸壁疾病也可有剧烈的胸痛。
临床诊断要注意发病年龄、疼 痛部位、性质、程度、时间、诱因、 影响因素等特点分析、鉴别。
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呼吸困难
(Dyspnea)
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概念
呼吸困难: 患者感到空气不足，客 观表现为呼吸费力，重者鼻翼扇动、 张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚 至发绀，并有呼吸频率、深度与节律 的异常。