某省建筑设计研究院项目环评提资单模板

环评委托方需提供如下资料：
企业名称：
建设单位（或个人）：
法人代表：联系人：
联系电话：传真：
建设地址：
（说明：地址需具体到什么路和门牌号，不能出现工业区字样。

）
建设性质：（新建、改扩建、技术改造）：本企业厂房是否已建成：。

占地面积（平方米）：，总建筑面积（平方米）：总投资：万元职工人数：人（厂内食宿or厂外食宿），厂内是否设厨房。

厨房内设置个炉灶，以为燃料，燃料年用量：。

自来水年用量，电年用量。

厂内是否配备锅炉及发电机
预计投产日期：。

一、产品和产量
二、原辅材料消耗
三、主要生产设备（表格不够可以附件）
四、企业的生产工艺流程图及文字说明（请详细提供）：
五、提供厂区内各楼层生间车间平面布置图（反映车间整体布局及生产设备摆放
位置）；
六、提供厂区外四周位置平面图，标明：东南西北方各有什么。

建筑物和道路，
具体的距离等。

标出废水、废气排放口并落实污染治理设施。

北
如方圆200米周围有医院、学校、出租屋、商铺、民居等环境敏感点，请着重标出，并提供30份公众调查表。

七、提供有效期内营业执照及组织代码证复印件（加盖公章）；
八、提供与有资质单位签订有效期内的零星废水转移合同复印件（加盖公章）；
九、提供与有资质单位签订的危险固体废弃物转移合同、联单及报告复印件（加盖公章）；
十、提供工厂市政排水管网规划图，以及水务部门开具市政排水设施接驳证明。

十一、属改扩建项目的，还需提供现有的环评、监测及验收报告等相关资料复印件；
企业名称（盖章）：
负责人（签字）：
年月日。

建设项目环境影响评价报告表模板
一、项目概况
本建设项目（以下简称XXX项目）位于XX县XX乡XX村XX社，全面
构思计划总投资XXXXX万元，其中固定投资XXXXX万元，计划实施时间XXXX年至XXXX年，项目主要建设内容及规模如下：
1、建设内容：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
2、建设规模：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
二、评价依据与评价方法
本建设项目环境影响评价基于《环境影响评价管理办法》、《建设项
目环境保护技术规范》等国家有关法律、法规、规范等，结合XX县XX乡XX村XX社实际情况，采用因果关系分析、效应分解及综合评价的方法进行，对项目的目标实现与环境影响关系进行探讨和评价。

三、项目潜在环境影响
1、土壤环境影响：XXX项目建设期间现场施工活动可能对土壤环境
产生影响，如建筑垃圾的掩埋与处理、用地挖掘等。

2、水环境影响：XXX项目建设期间可能会产生污水排放、地表水污
染以及水体水质变化等影响，特别的，该项目涉及水文地质条件较差，深
层水抽取与重力引水工程可能会引起地下水污染、水源污染及涓流污染等。

3、空气环境影响：XXX项目建设期间可能会产生气体的放射、粉尘
的扬播、气象因素的变化等影响。

建设项目环评工作提资单（医院类）一、建设项目基本情况：二、建设项目基本资料：1立项相关文件；2规划、国土、卫生等政府部门相关文件等；3污染物委托处理协议、合同及去向证明文件（包括医疗危险废物委托处理协议）；4项目设计说明书、项目可行性研究报告、项目环保设计方案；5建设项目建筑设计方案，项目规划设计平面图；6建设项目平面布置图（标明各栋建筑名称、楼层和高度，各种公建设施所在位置如：水泵房、锅炉房、垃圾收集房、废水处理设施、地下车库、冷却塔、发电机房等等）7若此次建设属于改扩建项目，请提供现有项目（原有项目）的环评文件（包括环评报告、环评批文、验收监测报告及验收批文）。

三、建设项目建设内容：1、介绍项目建设来由、建设进度安排2、请提供各楼层使用功能分布图，如手术室、诊疗室、检验室、病房等（均需在各层图纸上明确注明），请提供项目建设项目技术指标详细情况（包括占地和建筑面积、楼层、各层功用等）。

3、请提供各医疗设备及设施的数量、功能等情况（名称、数量、型号等）。

4、请提供用水量、用电量和燃气用量，以及配套设施（发电机等）的燃油使用量。

5、提供明确的住院床位数量及诊疗规模；6、请提供医院日常正常运行中所使用的化学药剂7、请提供医院供热锅炉房资料：(1)锅炉房位置； (2)锅炉型号、吨位、台数、常用负荷及运行时间；(3)烟囱高度； (4)燃料种类及用量；(5)除尘器型号及除尘效率；(6)鼓、引风机型号、台数及降噪措施。

8、停车场位置、面积、停车位数及通风设施。

9、公共厨房情况：(1)面积、营业时间、年工作日、客流量等；(2)燃料种类及用量；(3)排烟机及风机的位置、排风量、噪声值；(4)灶头数；(5)拟采取的油烟处理措施、设置位置及处理效果。

10、请说明医院是否设置消毒中心？若有，请提供相关的消毒工艺、消毒设备方面的资料，若没有，请说明医院医疗器具的消毒方式。

11、请提供医疗废渣产生排放量及消纳方案。

医疗垃圾处理方式及相关协议。

建设项目提资表填表时间:年月日1一、建设项目概要1．项目建设性质□新建□扩建□改建□迁建□转名□转法人□技改□合并□转产□其他（请在隶属情况后的“□”内划“√”）1．21．3项目选址是否水源保护区：是□否□；保护区等级：准□二级□一级□（请在隶属情况后的“□”内划“√”）二、项目生产情况（本表填写不下，请加附页）2工业用水废水排放量排放去向；生活用水量污水排放量排放去向；重复用水量2. 7生产工艺流程或利用方式框图（如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：32.8拟采取的污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治措施及需要说明的问题：三、项目选址周围的环境示意图（标明项目选址五百米半径范围内主要居民点、厂企、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征；另外，如非占用整栋楼房或厂房，须注明上下层情况）北备注：距最近居民点米（如居民点、学校、医院、行政办公楼等）项目选址是否水源保护区：□是□否；保护区等级：□准□二级□一级餐饮项目特别情况说明：项目楼上是否为住宅：□是□否项目所在位置是否为所在楼裙楼：□是□否4四、项目平面布置示意图：五、项目产业性质：申报的建设项目属于《佛山市南海区产业导向目录》中：□鼓励类□允许类□限制类□淘汰类□其他（请登录佛山市南海区发展规划和统计局网站查询《佛山市南海区产业导向目录》）（以上必须任选一项，请在隶属情况前的“□”内划“√”）六、其他须说明问题：声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。

项目法人代表签名（亲笔）（注：委托签名须附委托书）年月日5注：1.项目主要开展（西医内科？或其他？）的门诊服务，诊疗科目为（西医内科？或其他？），内设（主要写里面的布局，如观察室、诊室、治疗室等）。

2.预计门诊量为人次/日。

有没有设床位？有的话多少个？设不设住院？3.项目有无经佛山市南海区卫生和计划生育局同意，取得类似《设置医疗机构批准书》的文件，有的请扫描给我。

环评项目提资单一、项目基本情况劳动定员及工作制度：项目的员工人数为人，在厂内住宿的员工有人，厂区内设（有、无）食堂，食堂提供（早、午、晚）餐，煮食能源为，消耗量为吨/月。

食堂废水经处理，废气经处理，厨房炉头数量：，提供员工就餐餐数：全年工作天，班制，每班工作小时。

用能规模：用电kw·h/a，用水t/a二、项目生产概况1、主要产品产量及原、辅材料用量；注：所有用于生产的原、辅材料都要填上，包括所用的燃料及其用量（不够请另附页，属化工原料和产品请提供各项原材料的MSDS文件，或原材料供应商提供的成分说明单。

）表1 项目主要产品及产量表2 项目原、辅材料2、生产主要设备（不够请另附页，大大小小的都需要写清楚）表3 项目生产设备3、生产辅助设备（如有其他辅助设备请另外说明，如：空压机、冷却塔及排气设备等，另外，风机等设备请注明排放量。

）表4 项目辅助设备4、本项目的生产工艺流程（若有废气、噪声、废水、固体废物等请在该工序标出）或生产原理的详细说明。

（不够请另附页）。

项目生产工艺流程：工艺流程叙述：1、2、3、4、三、项目相关文件1、土地证或者租赁合同。

2、总平面布局图（包括各类车间、仓库、锅炉房、发电机房、办公楼房、饭堂、污水处理池、消防池、事故应急池、排烟口、工艺废气排放口等等，包括技术经济指标），厂区排水管网图，水务局出具的排水咨询意见，排水接驳证明）3、生产车间内部布局图4、项目营业执照、法人代表身份证复印件5、涉及化学原料的，提供各项原材料的MSDS文件，或原材料供应商提供的成分说明单6、原有生产项目的环保手续情况（含环评报告及环评批文，验收报告及验收批文，排污许可证及年检报告）。

四、项目“三废”情况1、废水排放工业废水产生量及治理措施生活污水是否有管网接驳2、废气废气产生工艺、治理措施、排气口位置3、固废处理措施五、其他上文未说明的问题。

建设项目环境影响报告表提资单一、项目基本情况
项目名称：
建设单位：
建设地点：
通讯地址：
法人代表：公司座机：传真：
联系人：联系电话：邮编：
建设性质：□新建□改扩建□技改□补办环评占地面积（平方米）：建筑面积（平方米）：
总投资（万元）：环保投资（万元）：
项目所在位置坐标：
投产日期：年月日
二、项目内容及规模
1、建设内容
表1 建筑经济技术指标
表2 公共工程参数
表3 环保工程参数
表4 产品清单
表5 原材料清单
表6 设备清单
2、生产原理
③各个生产流程的产污情况：废水
废气
固体废物（生产）
3、项目周边环境（并提供实景照片） 如图所示项目四至情况：
4、项目员工情况 ① 项目拟雇佣员工人数；
② 员工每天工作时间；员工每年工作时间； ③ 在厂内住宿人数；在厂内吃饭人数；
三、附件材料（请提供以下材料的电子版或扫描件）
注：企业增加、改变生产工艺，设备及生产规模均需申报环评，否则将受到的处罚。

请如实提供以上资料，后续若要补充，将会另行发送资料清单给您。

负责人：
时间：。

附件 8：采用 SSGF 新建筑体系的工程，设计院提交给项目部的资料，供铝模深化设计及加工制造、墙板深化设计及产品定制生产等参考。

提供全套建筑施工图。

(一)墙柱平面图：1.剪力墙、现浇填充墙、柱、构造柱的定位尺寸。

2.剪力墙、现浇填充墙、柱、构造柱的截面尺寸。

(二)梁板模板图：1.板面标高、板厚。

2.梁截面尺寸(梁宽 x 梁高)、梁偏心定位尺寸。

3.结构下挂板的位置和尺寸。

(三)现浇门垛的定位及尺寸。

(四)建筑大样的索引位置及大样截面尺寸。

(五)楼梯板厚度尺寸，楼梯梁、楼梯柱的定位和截面尺寸。

(六)楼板预留洞口的定位及尺寸。

(一)提供消防箱的具体定位、标高及箱体外形尺寸(毛坯给排水设计)。

(二) 提供穿梁套管的定位图 (户内给水穿梁套管由装修给排水设计，排水管穿梁套管及户外给水管穿梁由毛坯给排水设计)。

(三)提供穿楼板预埋管件定位图，卫生间、阳台地漏的定位图(卫生间地漏由装修给排水定位；阳台地漏由毛坯给排水定位，装修给排水复核)。

(四) 卫生间根据是否做同层排水做不同的预埋 (卫生间排水立管及漏水器定位预埋由毛坯给排水设计，其余定位由装修给排设计)。

提供全套电气平面图。

含各层强电、弱电总平面，各户型照明、插座平面图，电气竖井大样等。

厂家通过上述图纸可以获取：(一)强电箱、弱电箱、 LEB 箱等暗敷在现浇墙体的电箱平面位置、安装高度、尺寸。

(二)水平暗敷在楼地板(或天花板)的电线管转到墙体暗敷的入墙点位、管径大小。

(三)预留穿墙(或楼板)孔洞和套管的位置和尺寸大小等信息。

(一)提供穿墙、梁预埋套管及孔洞的定位图、穿楼板预埋套管及孔洞的定位图。

(二) 提供防排烟系统的加压送风口、余压阀等的定位及预留洞口尺寸图。

(一)提供墙体开线图。

(二) 根据具体装修厂家室内装饰砖排砖要点及方式，作出符合模数的墙体开线图，含墙体位置及门窗洞口。

集团新体系推进团队研发设计中心总工室2017 年 5 月 4 日。

提资单一、本项目情况项目名称：公司简介：建设性质：改建还是新建？总投资？其中建设投资多少，流动资金多少？建设项目总体布设方案？项目原有占地多少，项目建设后占地面积，新增占地面积多少？永久占地多少，临时占地多少？永久占地类型分为哪些？项目整体建筑面积？施工进度安排公用工程情况（给水工程，排水工程，电力工程，供热工程，燃气工程，环境卫生设施）（详细介页脚内容1绍）项目运营期接待游客人数泳池等涉及游水等各个设施的面积，首次进水量，换水频次，换水量。

更衣室（大船）接待人数，餐厅情况（接待人数，灶头数量）项目基本情况；页脚内容2工程项目组成(评价内容)(主体工程、辅助工程、公用工程、办公及生活设施)、名称、占地面积及建筑面积、层数、建筑物用途（请详细填写所有项目组成）项目组成表页脚内容3（行数不够，自行添加）页脚内容4土石方情况（挖方，填方，弃方各多少？）（回填量多少，弃方处理方式）；三场情况介绍（拌合站，取土场，弃土场，商品料场）主要原辅材料及能源动力消耗6．主要设备清单(名称、型号、台数、功率)（包括船只，游乐设施等）（详细）；主要设备清单（施工期）页脚内容5（行数不够，自行添加）主要设备清单（运营期）页脚内容6（行数不够，自行添加）7、职工人数（总数及管理人员数）和工作制度（全年工作日多少天、每天几小时、是否有倒班及夜班留守？人）；页脚内容78、项目废水产生处理环节。

9．垃圾和废包装材料等固体废弃物的年排放量及排放去处。

二、其他调研资料1．项目可行性研究报告或项目建议书（有就提供）2．项目立项批文3．建设项目规划图、总平面布置图、景观图。

（必须有）4. 五虎岛规划方案页脚内容8。