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胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南胰腺神经内分泌肿瘤简介胰腺神经内分泌肿瘤（Pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs）是一类非常罕见的肿瘤，占据所有胰腺肿瘤的1%-2%。
它是一种不良病变，即使在早期也可能出现代谢紊乱症状。
不过， PNETs 多数情况下并不是恶性的，而是属于肿瘤中发生几率较低的一类较好预后的肿瘤。
这类肿瘤通常生长得较缓慢，因此症状不明显，往往在晚期才被发现。
治疗指南1.手术治疗手术切除是治疗 PNETs 的首选方法，这也是唯一能治愈的治疗方法。
对于小于2cm的肿瘤可以采用胰岛素切除术，截瘤口距离肿瘤边缘0.5~1cm；对于2-5cm的肿瘤，可以采用脾脏保留胰腺切除，或者经胃镜胰岛切除术；如果肿瘤大于5cm，伴有淋巴结转移，推荐进行全胰切除，或全胰切除+淋巴结清扫。
2.药物治疗药物治疗是PNETs治疗的重要方式，特别是对于无法手术切除的患者。
目前主要用于治疗PNETs的药物有Streptozocin（STZ）、5-氟尿嘧啶、顺铂和伊立替康等。
各种药物在不同的患者中的疗效有所不同，目前仍处于临床研究阶段。
3.放射治疗放射治疗是PNETs治疗中的可选项，但并不是所有患者适宜。
放疗的适应症主要是不能进行手术或者为了减轻症状进行对症治疗的患者。
放疗主要包括传统的放疗和内照射治疗，其中内照射是一种新型治疗方式。
放射治疗的疗效及对患者的影响仍处于评估阶段。
4.靶向治疗对于不能手术切除的患者，靶向治疗是一种可供选择的治疗方案。
靶向治疗是利用药物对特定分子靶点的作用，来抑制或促进癌细胞的增殖和转移。
针对PNETs 的靶向治疗药物目前主要有Everolimus和Sunitinib。
这些药物的疗效因人而异，需要根据临床情况进行定制化治疗。
虽然 PNETs 是一种罕见的肿瘤，但它仍然是一种需要引起关注的疾病。
手术切除是治疗 PNETs 的首选方法，药物治疗和放射治疗则是辅助治疗或者在手术治疗无效的情况下可供选择的治疗方案。
中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南引言：胰腺神经内分泌肿瘤（PNETs）是一类由胰腺内分泌细胞起源的肿瘤。
其临床表现、预后和治疗方法与普通胰腺癌有很大差异。
为了规范化PNETs的诊疗过程，中国胰腺学会在胰腺神经内分泌肿瘤领域的专家基础上，制定了中国胰腺神经内分泌肿瘤的诊疗指南。
该指南将为医生和患者提供诊断、分型、治疗、监测和临床跟踪等方面的全面指导。
1.诊断1.1病史及体格检查：详细询问患者相关病史，进行身体检查，及时发现和排除其他疾病。
1.2影像学检查：包括超声、CT、MRI、PET-CT等。
以CT为首选，结合其他影像学检查，协助明确病灶位置、大小和有无远处转移。
1.3组织学检查：术前活检或手术切除标本病理学检查，根据病理类型确定PNETs的分级和分期。
2.分型2.1 WHO分类：按照World Health Organization (WHO)的分类标准，将PNETs分为功能性和非功能性肿瘤。
2.2 NETs分级：使用“胰腺神经内分泌肿瘤分级系统”（Chinese Pancreatic Neuroendocrine Tumors Grading System, CNgS）对PNETs进行分级。
根据病灶的组织学评分和增殖指数，分为G1、G2和G33.治疗3.1外科手术：3.1.1可切除PNETs：对于可切除的PNETs，外科手术是治疗的首选。
包括胰头十二指肠切除术、胰十二指肠切除术、胰体尾切除术等。
3.1.2不可切除PNETs：对于不可切除的PNETs，可以考虑姑息手术、胰腺癌栓塞、不同形式的射频或微波治疗等。
3.2药物治疗：3.2.1临床期激素治疗：对于功能性PNETs，如胰岛素瘤和胰高血糖素瘤，激素治疗可以有针对性地控制病情。
3.2.2 非功能性PNETs的靶向药物治疗：根据分子标志物检测结果，选择合适的靶向药物治疗，如Everolimus、Sunitinib等。
4.术后治疗4.1功能性PNETs：根据术前进展和手术边界情况决定术后的激素治疗。
胰岛素瘤指南(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--第二十九章胰岛素瘤【概述】胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛β细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。
本病约90％以上为胰岛β细胞的良性肿瘤，且约90％为单个，也可多发。
90％左右的肿瘤位于胰腺内，在胰腺头、体、尾各部位发生的几率相同。
此外，肿瘤也可发生在胰腺外脏器，如网膜、脾门、胃壁、肝胃韧带、十二指肠、胆囊、肠系膜、空肠、回肠、美克尔憩室等。
腺瘤一般较小，直径在0．5～5．0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。
此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛β细胞增殖症。
约4％的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤如肾上腺瘤、甲状旁腺瘤、垂体瘤同时存在，与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成I型多发性内分泌腺瘤病。
本病可发生于各个年龄段，但40～60岁多发，无性别差异，部分有家族史。
【临床表现】本病多缓慢发病，有两个特征：一是空腹或餐后4～5小时发作性的低血糖症状，另一个特征是低血糖发作时低血糖表现比交感神经刺激症状明显。
1．低血糖致交感神经和肾上腺髓质兴奋，释放多量肾上腺素所引起的症状特征：心慌、心悸、烦躁、饥饿、口渴、软弱、手足颤抖、面色苍白、大汗淋漓、心率增加以及血压升高等。
2．低血糖使脑细胞因葡萄糖供应不足伴氧供降低而发生脑功能障碍，出现精神、神经异常。
受累部位可从大脑皮质开始，顺序波及间脑、中脑、脑桥和延髓。
初始精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清，步态不稳；继之可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神失常表现；病情进一步发展，皮质下依次受累时，病人神志不清、肌肉震颤及运动障碍，甚至发生癫痫样抽搐或瘫痪，并出现病理性神经反射，最后昏迷、体温下降，肌张力低下，瞳孔对光反射消失，可危及生命。
3．早期症状较轻，可自然或进食后缓解。
麻醉在胰岛素瘤手术中的注意事项和后遗症胰岛素瘤是一种由胰岛细胞产生的肿瘤，可以导致身体产生过多的胰岛素。
胰岛素瘤手术中的麻醉过程需要特别注意，以确保手术的安全性和顺利进行。
同时，麻醉可能会引起一些后遗症，需要及时处理和关注。
本文将从麻醉的注意事项和后遗症两个方面进行讨论。
一、麻醉中的注意事项1.患者的术前评估在胰岛素瘤手术之前，麻醉师需要进行患者的全面评估，包括身体情况、麻醉史、过敏史等。
特别需要关注的是患者是否有嗜铬细胞瘤，这是一种由肿瘤细胞产生过多肾上腺素和去甲肾上腺素的肿瘤，术中的应激可能引发过度反应。
2.选择合适的麻醉方式在胰岛素瘤手术中，常见的麻醉方式有全身麻醉、椎管内麻醉等。
麻醉师需要根据瘤的大小和位置、患者的身体状况等因素，选择最适合的麻醉方式。
同时，需要密切监测患者的血糖水平，避免麻醉过程中出现低血糖的情况。
3.术中监测在麻醉过程中，麻醉师需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
同时还需要监测患者的血糖水平，确保在手术过程中维持正常范围。
4.麻醉药物选择胰岛素瘤手术中的麻醉需要使用药物控制患者的疼痛和手术过程中的应激反应。
常用的药物有全身麻醉药物如异氟醚、吗啡以及局部麻醉药物等。
麻醉师需要根据患者的情况选择合适的药物，并注意药物的剂量和使用方法。
二、麻醉后的后遗症1.术后疼痛胰岛素瘤手术后，患者可能会出现不同程度的术后疼痛。
这是由于手术过程中切除瘤体可能会对周围组织造成创伤，刺激疼痛感受器引起的。
麻醉师需要根据患者的疼痛程度和病情，采取相应的镇痛措施，减轻患者的疼痛感。
2.低血糖胰岛素瘤手术后，患者可能出现低血糖的情况。
这是由于手术过程中切除瘤体后，胰岛素的分泌会减少，导致血糖水平下降。
麻醉后及时监测患者的血糖，如果发现低血糖，需要立即给予适量的葡萄糖或胰岛素。
3.恶心和呕吐麻醉后的恶心和呕吐是常见的术后并发症，可能是由于麻醉药物的影响，也可能是手术应激所引起的。
麻醉师需要根据患者的情况，选择适当的药物进行处理，如抗恶心药物。
胰腺囊性肿瘤诊疗指南
一、定义
胰腺囊性肿瘤是一种罕见的胰腺肿瘤，好发于中年女性。
虽然少见，但近年来有增多的趋势。
由于其治疗原则与其他胰腺囊肿性疾病不同，因此在鉴别诊断方面有特殊意义。
二、诊断
1．临床表现早期多无明显症状。
可有上腹部疼痛及压迫症状。
可触及腹部肿块。
2．辅助检查
1）实验室检查：部分囊腺癌病人可有CEA、CA19-9等升高。
2）影像学检查
（1）B超：可以定位，确定其实性或囊性。
（2）CT：可以显示囊肿的大小、形状及其与周围器官的关系。
（3）ERCP或MRCP：用于了解囊肿与胆道、主胰管的关系。
3．鉴别诊断须与胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等相鉴别。
三、分型
1. 浆液性囊腺瘤。
胰岛素瘤诊断标准胰岛素瘤，也称胰岛素瘤病或胰岛细胞瘤，是一种罕见的胰腺神经内分泌肿瘤，其特点是产生过多的胰岛素。
这种肿瘤多发生于胰腺内，但也有少数发生在其他器官，如肺、胃肠道等。
胰岛素瘤的诊断标准是基于患者的症状、实验室检查以及影像学检查结果。
以下是常用的胰岛素瘤诊断标准：1.低血糖症状：胰岛素瘤患者常表现为低血糖症状，如头晕、乏力、厌食、出汗等。
这些症状通常在饥饿状态下或剧烈运动后出现，而摄入食物后会得到缓解。
2. 血糖测定：低血糖症状发作时，血糖测定结果低于2.8mmol/L。
在胰岛素瘤患者身上，低血糖症状发作或饥饿状态下血糖测定结果低于2.8mmol/L是非常具有诊断意义的。
3.C肽测定：C肽是由胰岛素前体分解而来的产物，它与胰岛素以相等的量释放。
在正常情况下，C肽浓度约为胰岛素浓度的一半。
在胰岛素瘤患者中，C肽浓度常常明显升高。
4.易感检查：简单易行的易感检查可以帮助诊断胰岛素瘤。
例如，口服葡萄糖（50克）后，胰岛素瘤患者的血糖水平会迅速升高，然后迅速下降，而正常人的血糖水平则会缓慢升高。
5.影像学检查：常用的影像学检查技术包括超声、CT扫描、磁共振成像等。
这些技术可以检测到胰岛素瘤的大小、位置和有无转移。
超声是一种常用的无创性检查方法，对于大多数胰岛素瘤都有一定的诊断价值。
CT扫描可以提供更为详细的图像信息，能够检测到小的肿瘤灶和转移部位，但对于胰岛素瘤的边缘及转移的检测不如磁共振成像。
6.胰岛素瘤刺激试验：当存在临床可疑症状，但诊断确诊困难时，可以进行胰岛素瘤刺激试验。
该试验通过给予胰高糖素、奎尼嗪或胰岛激素释放剂来判断胰岛素瘤的存在与否。
需要强调的是，胰岛素瘤的诊断不仅仅是依靠单一的检查结果，而是结合患者的症状、实验室检查和影像学检查共同来评估。
因此，在遇到可疑的胰岛素瘤患者时，应该综合分析所有的检查结果，结合临床表现和患者的病史，进行全面的评估和诊断。
胰岛素瘤诊疗指南一、定义胰岛素瘤（insulinoma）是起源于胰腺B细胞的内分泌肿瘤，主要临床表现是低血糖症状和高胰岛素血症。
二、诊断1 •临床表现发作性低血糖或昏迷；发作时血糖低于2.78mmol/L；口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解，称为Whipple 三联征。
可伴有意识障碍和精神症状。
肥胖常见。
2.辅助检查1）实验室检查（1）空腹血糖测定反复空腹血糖测定在2.78mmol/L以下者，可确诊为胰岛素瘤。
（2）r fll清胰岛素水平测定：病人不仅胰岛素水平显著升高，即使在低血糖状态下胰岛素水平仍然高，为本病最具特异性的试验。
（3）空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值（IRI/G）诊断法病人禁食15〜72小时，再检测周围静脉血胰岛素和葡萄糖水平，并计算胰岛素（IRI）和葡萄糖（G）比值。
大于0.4可诊断胰岛素瘤。
（4）葡萄糖耐量试验（OGTT）可呈低平曲线2）影像学检查：B超、增强CT、MRI及腹腔动脉造影均有助于诊断和定位。
经皮经肝门静脉插管（PTPC）分段取脾静脉血测定胰岛素水平对于肿瘤的定位诊断有较高的价值。
术中B 超检查对于明确肿瘤部位有一定的价值。
3.鉴别诊断1）非胰岛素性低血糖症2）神经精神性疾病包括神经官能症、癫痫、瘡病、脑瘤、脑血管病等。
三、治疗胰岛素瘤的诊断一经明确，均应及早手术治疗。
1.非手术治疗对少数不能手术的病人，可长期服用氯苯甲嗪，以抑制胰岛素的分泌。
增加餐次、多吃糖类也可缓解低血糖症状。
对于恶性肿瘤，或已有肝转移者，可采用二氧偶氮或链月尿霉素，该药对膜腺B细胞有选择性损害，对转移性胰岛细胞癌也有一定疗效。
左旋门冬酰氨酶、链佐霉素对恶性胰岛素瘤也有作用。
2.手术治疗1）单纯肿瘤剜除术：适用于浅表、体积小、单发的良性胰岛素瘤。
2）胰体尾部切除：当肿瘤位于胰腺体、尾部、体积较大较深、多发或良、恶性难以鉴别者，可行胰体、尾部切除术。
3)胰头部的良性胰岛素瘤，可采用楔形切除法，但切缘应距肿瘤0.5〜lcm。
第二十九章胰岛素瘤
【概述】
胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛β细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。
本病约90％以上为胰岛β细胞的良性肿瘤，且约90％为单个，也可多发。
90％左右的肿瘤位于胰腺内，在胰腺头、体、尾各部位发生的几率相同。
此外，肿瘤也可发生在胰腺外脏器，如网膜、脾门、胃壁、肝胃韧带、十二指肠、胆囊、肠系膜、空肠、回肠、美克尔憩室等。
腺瘤一般较小，直径在0．5～5．0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。
此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛β细胞增殖症。
约4％的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤如肾上腺瘤、甲状旁腺瘤、垂体瘤同时存在，与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成I型多发性内分泌腺瘤病。
本病可发生于各个年龄段，但40～60岁多发，无性别差异，部分有家族史。
【临床表现】
本病多缓慢发病，有两个特征：一是空腹或餐后4～5小时发作性的低血糖症状，另一个特征是低血糖发作时低血糖表现比交感神经刺激症状明显。
1．低血糖致交感神经和肾上腺髓质兴奋，释放多量肾上腺素所引起的症状特征：心慌、心悸、烦躁、饥饿、口渴、软弱、手足颤抖、面色苍白、大汗淋漓、心率增加以及血压升高等。
2．低血糖使脑细胞因葡萄糖供应不足伴氧供降低而发生脑功能障碍，出现精神、神经异常。
受累部位可从大脑皮质开始，顺序波及间脑、中脑、脑桥和延髓。
初始精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清，步态不稳；继之可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神失常表现；病情进一步发展，皮质下依次受累时，病人神志不清、肌肉震颤及运动障碍，甚至发生癫痫样抽搐或瘫痪，并出现病理性神经反射，最后昏迷、体温下降，肌张力低下，瞳孔对光反射消失，可危及生命。
3．早期症状较轻，可自然或进食后缓解。
部分患者的自身经验进甜食可以防止或终止低血糖的发生，因易于饥饿而频繁进食，以致肥胖。
4．患者一般状况良好，除多食者可较肥胖外，一般无阳性体征。
5．病人如长期得不到治疗，由于低血糖反复发生对大脑的损害而致痴呆。
【诊断要点】
(一)空腹及发作时低血糖
低血糖的典型表现为Whipple三联症：
1．空腹和运动可诱发低血糖的发生；
2．发作时血糖低于2．8mmol／L(50mg／dl)；
3．供糖后低血糖反应很快减轻或消失。
(二)胰岛素和C肽不适当分泌过多
正常人空腹胰岛素在172pmol／L(24μU／ml)以下，胰岛素瘤患者超过正常。
一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标。
1．胰岛素释放指数=[血浆胰岛素(μU／ml)]／[血浆葡萄糖(mg／dl)]，正常人<0．3，胰岛素瘤患者>0．4，可在1．0以上。
2．胰岛素释放修正指数=[血浆胰岛素(μU／ml)×100]／[血浆葡萄糖一30(mg／dl)]，正常人<50μU／mg，>85μU／mg提示本病。
3．C肽测定与血糖、胰岛素测定可同步进行(有条件或必要时检查)。
(三)饥饿试验(禁食试验)
必要时进行。
胰岛β细胞瘤患者禁食12~18小时后，约有2／3的病例血糖可降至3．3mmol／L以下，24~36小时后绝大部分患者发生低血糖症(血糖<2．8mmoI／L，而胰岛素水平不下降)。
如禁食72小时不发生低血糖症者，可排除本病。
此试验应在医生监护下进行，一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。
(四)刺激试验
1．葡萄糖刺激胰岛素释放试验(行4小时OGTT，同时测定血糖和胰岛素)，如胰岛素高峰超过15μU／ml为阳性。
2．甲磺丁脲(D860)刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人比较危险，应严格掌握适应证，并在医生监护下进行。
3．C肽抑制试验必要时进行(略)。
(五)定位检查
1．影像检查如超声和CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断；但大部分肿瘤的瘤体较小(直径5．5~10mm)，可采用选择性腹腔动脉血管造影来进行术前定位。
有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，测定胰岛素和C肽等。
2．对疑有多发性内分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位检查及相关的实验室生化检查和激素测定。
(六)除外其他原因引起的低血糖
根据病史、症状、体征、实验室检查，与功能性低血糖、严重肝脏病变、其他部位癌肿及药物引起的低血糖鉴别。
【治疗方案及原则】
(一)低血糖发作时的治疗
1．轻者进食糖水或糖果，重者静脉注射50％葡萄糖液50～100ml，可立即缓解。
2．严重者除静脉注射50％葡萄糖液外，还需视情况继续给予5％～10％葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg滴注或胰高糖素1mg肌内注射，直至病人好转能进食。
(二)手术治疗
对临床诊断为胰岛素瘤或高度怀疑为本病者，应进行手术探查，切除肿瘤为治疗的根本措施。
术中必须仔细探查全部胰腺，若未能发现肿瘤，则应作活检，并检查有否异位肿瘤的可能。
由于肿瘤小(或增生)在未探查到肿瘤时，可酌情从胰尾开始向胰头逐步分段切除，每切一小段同时监测血糖，如血糖上升，表示病变已去除。
(三)药物治疗
对于不能手术、拒绝手术、术后未缓解或复发以及等待手术者，可酌情给予二氮嗪(diazoxide)、苯妥英钠、肾上腺皮质激素等药物，以缓解症状。
链脲佐菌素(streptozotocin)、5-氟尿嘧啶等破坏胰岛β细胞的药物，可酌情用于不能切除的胰岛素瘤或作为术后辅助治疗。
苯妥英钠、普萘洛尔、氯丙嗪等有抑制胰岛素分泌的作用，也可使用。
(四)放射治疗
根据患者的情况和医院条件，必要时酌情选择深部X线照射或其他放射性核素治疗。
(杨明功)。
