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组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附治疗肝衰竭患者的疗效与护理观察李墨奇;寿玉立;蒲林娟;王琴;柏晓鑫;张月莎;黄唯麟;王代红【摘要】Objective To observe the efficacy and nursing care of combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy in patients with hepatic failure. Methods The effectiveness, treatment duration,complication incidence,treatment costs and nursing workload were compared between 32 patients treated with combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy and 44 patients treated with sequential plasma adsorption and continuous renal replacement treatment. Results On the 7th day of treatment,the efficacy of combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy were superior to that of sequential plasma adsorption and continuous renal replacement treatment [total bilirubin (161.1±45.1)vs.(218.9 ±58.5)μmol/L,bile acid(130.5 ±60.5) vs. (198.6±49.6)μmol/L,aspartate aminotransferase (152.4 ± 96.3) vs. (252.4 ±169.1) IU/L,alanine transaminase (147.2 ±72.6) vs.(220.1 ±110.3) IU/L,international normalized ratio (1.6±0.4) vs. (1.6±0.4),preparing time (1.0±0.1) vs.(1.3±0.1) h,treatment duration (7.2±0.5) vs. (11.1± 0.7) h and treatment costs (11.0 ±1.0) vs.(13 ±1.0) grand RMB,P<0.05 for all]. Complication incidence in both groups showed no difference. Conclusion Combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy has preferable efficacy in treatment of patients with liver failure,andeffectively reduces the nursing workload and treatment costs.%目的：探讨组合式连续性静脉-静脉血浆滤过-胆红素吸附治疗肝衰竭患者的效果及护理方法。
CRRT治疗及护理干预体会连续性床旁血液滤过治疗及护理体会发布时间：2022-12-07T10:59:53.433Z 来源：《医师在线》2022年8月16期作者：郭谨[导读]CRRT治疗及护理干预体会连续性床旁血液滤过治疗及护理体会郭谨（陕西省西安市西安交通大学第一附属医院东院；陕西西安710089）摘要：目的：探讨连续性床旁血液滤过治疗以及相关护理方案。
方法:此次研究共选取74例患者进行对比实验，采取摇号方式将其分为对照与观察两个组别，均采取CRRT治疗，前者沿用常规护理模式，后者实施针对性护理干预，对比两组实际临床应用效果。
结果：经相关数据表明，观察组患者并发症发生率明显低于对照组，与此同时SAS、SDS评分相对较优（P＜0.05）。
结论：对于行CRRT治疗的患者而言，在其治疗过程中展开针对性护理可有效减少各并发症发生情况，改善其心理状态，切实提高治疗效果，为患者的生命健康提供有力保障。
关键词：CRRT治疗；护理体会；并发症引言：在多器官功能衰竭治疗中CRRT方式可起到良好治疗效果，但由于较易受到外界因素干扰出现不同并发症，会给治疗工作的开展带来一定阻碍，对此还应当及时采取有效的护理措施。
本次研究对CRRT治疗以及相关护理方式的效用价值进行探讨，具体如下：1 资料与方法1.1一般资料纳入对象均为院内2021年6月~2022年5月收治行CRRT治疗的患者，受到后期对比所需将其分为人数对等的两个组别，对照组与观察组男女人数、平均年龄分别为20、17例（49.26±5.11）岁与22、15例（50.38±4.93）岁。
纳入对象对此次实验均知情并表示同意配合，排除依从性较差、具有交流障碍的患者。
将其临床数据进行统计学分析呈现出（P＞0.05）。
1.2 方法两组患者入院后均进行连续性床旁血液滤过治疗，为保证治疗工作的顺利开展，还应当提前根据患者的情况选择合适的血管通路，对于所使用的医疗器械进行细致检查，确保其处于正常运转状态，并进行相关数据调节，根据以往经验来看，置换时间应当在8小时到36小时之间，通常置换量为每小时1200~3000ml，具体应当视患者情况以及实际治疗方案需求而定，在此需注意的是，置换液在配置完成后应当及时使用，避免长时间放置导致细菌滋生给患者的病情造成不良影响。
血浆滤过吸附的操作标准
血浆滤过吸附是一种血液净化技术，用于去除体内过多的毒素、代谢产物和炎症介质等物质。
血浆滤过吸附的一般操作标准：
1. 资格评估：患者在进行血浆滤过吸附之前需要进行全面的临床评估，包括病史、体格检查和实验室检查等，以确定是否适合进行该治疗方法。
2. 血流透析：在血浆滤过吸附过程中，需要建立静脉通路以允许血液从患者体内抽取出来、经过滤器进行净化，然后返回到体内。
通常会在患者静脉周围的动脉与静脉之间建立血管通路，这可能需要提前几周的时间。
3. 滤器选择：根据患者的情况和治疗目标，选择合适的滤器。
滤器的选择应该考虑到目标物质、分子大小、孔隙大小和滤过效率等因素。
4. 操作过程：根据医生的指导和护士的操作，通过透析机器或特定的设备来进行血浆滤过吸附治疗。
该过程通常需要在医院或透析中心进行，并在严密的监控下进行。
5. 时间和频率：血浆滤过吸附的时间和频率取决于患者的病情和治疗目标。
通常，一次疗程的持续时间约为4-6小时，并且可能需要每周进行多次治疗，频率可以根据需要进行调整。
6. 监测和调整：在血浆滤过吸附过程中，护士会定期监测患者的生命体征、血液学指标和平衡状态，并调整治疗参数，以确保治疗的安全性和有效性。
连续性血浆滤过吸附治疗的护理作者：黄云辉马晓华伍丽珍王维红戴宁军黄璇珠来源：《中国医药导报》2009年第19期[摘要] 目的:探讨连续性血浆滤过吸附治疗各种原因引起的多脏器功能衰竭的危重患者的护理。
方法:将多种形式血液净化治疗模式联合应用,所用机器设备、血透管路、血浆分离器、吸附器、高效滤器等科学组合,并按血液净化操作规程与患者建立体外循环,实施连续性血浆滤过吸附治疗。
治疗过程中,严密观察患者的生命体征,预防并发症发生;加强血透管路及滤器、机器压力监测。
结果:32次连续性血浆滤过吸附治疗护理过程顺利,患者无出血、管路及滤器无凝血不良反应。
结论:准确熟练掌握特殊血液净化的护理操纵技能,可以早期发现和及时处理体外循环中出现的故障,从而保证治疗的安全性和连续性。
[关键词] 血浆滤过吸附;护理[中图分类号] R473.5[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)07(a)-138-02连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration adsorption,CPFA),也称为配对血浆滤过吸附(couple plasma filtration adsorption,CPFA),是指全血先由血浆分离器分离出血浆,被吸附剂吸附(清除炎症介质和细胞因子等中大分子物质)后与血细胞混合,再经过第二个滤器的作用,清除多余的水分和小分子毒素[1]。
近年来我科应用连续性血浆滤过吸附治疗多脏器功能衰竭的急、重症患者取得满意效果。
由于没有配套的机器设备及血透管路,需要对血液净化机器及管路进行改良,增加血液净化治疗护理的难度[2],对血液净化护理工作又是一次挑战。
现总结护理经验如下:1资料与方法1.1 临床资料2005年1 月~2008 年1月共6例患者进行32次连续性血浆滤过吸附。
其中,男2例,女4 例; 年龄22~55 岁;重症肝炎肝硬化并重度黄疸患者1 例2次;急性妊娠脂肪肝2例17次;甲亢危象并药物性肝损伤1 例2 次;重症疟疾合并多脏器功能衰竭1 例11次。
1.2 材料床边ACH-10CRRT机和单血泵机各1台,ACH-10机原装管1套,血液透析管路1套,聚丙烯P2S血浆分离器1个,APS650透析滤过器1个,树脂吸附器1~3个。
1.3 方法1.3.1 管路、滤器与机器的安装方法见图1。
图1 管路、滤器与机器的安装方法A 动脉 V 静脉 R 置换液 P血泵TMP 跨膜压UF超滤液PF滤出血浆或废液压1.3.2 预冲方法1.3.2.1血透管路、血浆分离器、滤过器预冲严格执行无菌操作,用无菌生理盐水1 000ml(内加肝素20 mg),按血液透析预冲方法对ACH-10机原装管、血浆分离器串联透析滤过器进行预冲,预冲时轻轻敲打滤器,尽量排除滤器及静脉壶滤网内的小气泡并浸泡30 min,使肝素吸附在滤器膜上[3]。
1.3.2.2血浆管路、吸附器预冲先用5%葡萄糖500 ml,再用无菌生理盐水2 000 ml(每瓶500 ml内加肝素20 mg)对血浆管路、吸附器进行预冲。
尽量排除吸附器内的小气泡并浸泡30 min。
1.3.3 治疗方法遵医嘱设置各项治疗参数及抗凝剂。
患者通过中心静脉置管建立血管通路,血液先以120~150 ml/min的速度引入血浆分离器,分离血浆的速度为血流速的1/4~1/3,经吸附器清除炎症介质和内毒素的血浆与血细胞混合后,再进入滤过器,清除多余的水分和小分子毒素。
每个吸附器治疗时间2~3 h,每次治疗使用1~3个吸附器。
1.4 护理方法我们透析护士与ICU护士合作,共同完承担CBP的护理工作[4-5]。
1.4.1 患者的监测1.4.1.1生命体征监测密切观察患者的意识、体温、呼吸、血压、心率、血氧饱和度等;开始治疗30 min内,如果患者出现脸色潮红,呼吸困难时,为生物相容性不良反应,应立即吸氧、使用抗过敏药物如地塞米松等,必要时停止CPFA治疗。
当患者的心率加快、血压下降时,可能是超滤过快,导致血容量不足引起,应报告医生调整超滤率。
根据患者的体温,调整置换液的温度。
容易躁动的患者需加约束带,避免拔除各种管道。
1.4.1.2出血的监测体外循环中抗凝剂的应用及患者凝血功能异常,使患者的出血危险性增加。
密切观察中心静脉置管切口处有无渗血,引流液颜色等,及时调整抗凝剂的用量,避免引起严重出血并发症,必要时使用凝血剂。
1.4.2 血路管及滤器监测治疗前预冲管路应充分,静脉壶滤网内、滤器内不可有细小空气停留。
治疗中动、静脉壶液面尽量上调,减少空腔,可减少凝血机会;观察静脉管及静脉壶血液颜色是否变深,动、静脉壶增粗、手感变硬;滤器外观纤维颜色深浅不一,面积随治疗时间的延长而逐渐增多,跨膜压进行性升高,均提示凝血的危险,必须立即处理。
1.4.3压力监测在CPFA治疗中,由于多个滤器组合及组装机器,监测各种压力变化显得尤为重要。
1.4.3.1动脉压为泵前压。
一般为负压,主要反映血管通路所提供的血流量与血泵转速的关系。
当血流量不足时,负值增大,大于设定范围如(-200 mm Hg),动脉壶出现“跳管”现象,同时机器发出警报。
护士必须及时干预,否则血液不流动,管道容易凝血;血泵长时间转动压迫泵管,使红细胞破裂,容易引起溶血及高钾。
1.4.3.2滤器前压滤器前压是体外循环压力最高处。
其压力大小反映血流量、滤器管路及静脉端阻力。
当血流量和静脉压不变时,滤器前压进行性升高和滤器外观变黑,提示滤器凝血。
当压力值大于一定范围时,容易造成管路破裂、滤器凝血。
1.4.3.3静脉压是血液返回体内的压力,反映静脉入口是否通畅,一般为正压。
当静脉压高时,提示血液回流受阻,中心静脉置管有部分阻塞现象,静脉压过低或负值时,提示血流量不足或测量错误。
1.4.3.4超滤液压即废液压,是由血液流经滤器产生正压和超滤泵转动产生负压所组成。
当负压持续性升高时,超滤率不变时,说明滤器有阻塞的危险,必须及时处理。
1.4.3.5跨膜压 TMP为一计算值。
TMP=[(PBF+ PV)/2]- PF。
当超滤率过大或滤器阻塞时,TMP值也大。
护士必须及时干预,避免滤器凝血,报告医生,重新设定超滤量。
1.4.4 CBP机器的安全性监测1.4.4.1空气监测空气探测及报警是直接影响患者生命安全的因素。
1.4.4.2漏血监测真漏血监测报警是因为中空纤维破裂血细胞持续进入超滤液中引起,必须及时更换滤器,避免机体失血;假漏血监测报警是因为患者黄疸或服用抗结核药(利福平)使超滤液的颜色发生改变而引起,证实假漏血监测报警后,可以消除漏血监测报警,避免频繁报警,机器停转,影响治疗。
1.4.4.3液体平衡监测CBP机必须保证体内清除的水分与输入置换液量处于平衡状态,准确设置置换液、透析液、超滤液的速度,并能够及时调整,如果控制不当,可引起低血容量或容量负荷过多等严重的并发症。
2结果32次连续性血浆滤过吸附治疗过程安全顺利,患者无出血、血路管及滤器无凝血不良反应。
3讨论随着生物医学技术的发展,血液净化技术和方法已广泛应用于各种原因引起的多脏器功能衰竭的危重患者临床治疗。
同时,由于各学科之间的通力合作,打破传统专科界限,学科之间互相渗透和协作,使CBP技术在临床应用中取得更新更快的进展。
从而使许多患者度过危险的难关并获得生存,提高抢救率,降低了死亡率。
CPFA是多种血液净化技术的组合。
血浆灌流器对患者体内的胆红素有特异性的吸附作用,克服了血浆交换时大量外源血浆进入体内,防止传染性疾病,同时杜绝了体内大量有用物质的丢失、过敏反应及血制品感染。
血液滤过治疗依靠置换液的强大对流作用有效清除中分子物质,维持内环境稳定,改善机体免疫功能。
超滤多余的水分,维持水、电解质及酸碱平衡,保持了内环境稳定,保证患者的静脉营养及药物治疗。
不用外购血浆,降低治疗费用。
CPFA即是多种血液净化技术的组合,临床上CBP医疗设备必须适应CPFA治疗的需要,护理操作必须选择具有丰富的血液净化治疗护理经验和反应快速的护理人员。
虽然,新型的多功能连续性血液净化设备不断问世,但是,总不能满足临床实际治疗。
因此,护理人员在进行各种血液净化新技术治疗前,需要对管路、滤器与机器进行科学的改良和安装,以保证各种血液净化新技术治疗的安全性和连续性。
尽管是改良和组合的CBP机器及管路,都具有完善的压力监测装置和安全性监测装置。
这些压力的动态变化,反映体外循环的运行情况,因此,必须连续观察记录这些压力值的变化,早期发现血路管及滤器凝血的征兆,及时熟练处理机器的各种报警情况,密切观察患者的病情变化,保证治疗顺利进行:①设置静脉壶液平面保持2/3水平[6]或静脉壶内无空腔。
我们临床治疗观察结果显示:如果动、静脉壶内有少量空腔,空气与血液中的纤维蛋白混合在一起,易形成凝血块,凝血块脱落后直接阻塞静脉管,使血液回输困难,造成整套管路及滤器的凝血,后果严重。
②更换治疗方式及置换液时操作熟练迅速,避免血泵反复停转或由于操作失败致使空气进入管路及滤器,导致凝血的发生。
③由于血液滤过器有一定吸附能力,随着治疗时间的延长,部分中空纤维会发生堵塞,吸附能力及清除率有所下降,影响治疗效果,应及时更换管路及滤器后继续治疗。
④抗凝剂的应用由于患者大多凝血功能不良,抗凝剂的合理应用显得尤其重要,笔者个人经验:一次CPFA 治疗使用普通肝素5~10 mg比较安全,如果治疗结束回血,管路及滤器没有凝血现象,灌流结束前可静脉注入与普通肝素等量的鱼精蛋白。
⑤监测患者的生命体征,血氧饱和度、中心静脉压、CPFA治疗效果等。
[参考文献][1]黎磊石,季大玺. 连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004:308-311.[2]叶锡兰, 邱碧辉,宁志芳,等. 血浆分离吸附在重症患者中的应用及护理[J]. 护理学报,2006,13(8):54.[3]任冰,刘芸. 连续性肾脏替代治疗救治重症急性肾衰的护理[J].中华护理杂志,1993,34(1):28-30.[4]Mehtr R.Therapeutic alternatives to renal replacement for critically ill patients in acute renal failure[J].Seminars in Nephrology,1994,14(1):38-42.[5]Palmen J,Koorejian K,London J,et al. Nursing management of continuous arteriovenous hemofiltration for acute renal failure[J].Focus On Critical Care,1986,13:21-30.[6]Dirkes S. How to use the new CVVH renal replacement systems[J].Am J Nurs,1994,5:67-69. (收稿日期:2009-02-06)。
