2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读

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中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2023)重点内容

中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2023)重点内容摘要肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。

为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，自2008年起联合编写《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》并后续进行了多次修订，以期指导对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，精准地制定个体化的治疗目标，开展综合治疗，达到预防肝转移发生、提高肝转移灶局部毁损率、延长长期生存和改善生活质量的目的。

本次修订后的2023版《指南》包括结直肠癌肝转移的诊断和随访、预防、MDT作用、手术及其他毁损治疗、可达到“无疾病证据”状态结直肠癌肝转移的新辅助和辅助治疗、无法达到“无疾病证据”状态结直肠癌肝转移的综合治疗等六部分，汇集总结国内外该领域的先进经验和最新成果，内容详尽，可操作性强。

第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移(co1orecta1cancer1ivermetastases)是结直肠癌治疗的重点和难点之一。

有15%〜25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%〜25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80Q90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。

肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。

未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的五年生存率低于5%o而肝转移灶能完全切除［或可以达到“无疾病证据（noevidenceofdisease,NED）”状态］患者的中位生存期为35个月，五年生存率可达30%~57%o研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者，经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。

因此，通过多学科团队（mu1tidiscip1inaryteam,MDT）对结直肠癌肝转移患者进行全面的评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和五年生存率。

结直肠癌CSCO2024治疗指南

结直肠癌CSCO2024治疗指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，已经成为全球范围内最常见的癌症之一，对患者的健康和生活质量产生了严重的影响。

为了提供科学、规范和全面的治疗建议，中国肿瘤学会结直肠癌专家委员会编制了《中国结直肠癌诊疗指南2024年版》(CSCO2024)。

本文将对该指南进行详细介绍。

1.治疗原则CSCO2024指南强调了个体化治疗的重要性，根据患者的具体情况制定治疗策略。

根据肿瘤的临床分期、分子分型和肿瘤位置，以及患者的身体状况、年龄和意愿，可以选择手术治疗、术前和术后辅助治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种治疗方式。

2.早期结直肠癌的治疗对于早期结直肠癌，主要是通过手术治疗来彻底切除肿瘤。

根据肿瘤位置的不同，分别可以采用内镜黏膜切除术、局部切除术和开腹手术。

术后辅助治疗的选择与肿瘤的高危因素、组织学分级和分子分型等有关。

3.中晚期结直肠癌的治疗中晚期结直肠癌的治疗主要包括手术治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。

在手术前，可以采用新辅助治疗来减小肿瘤体积和降低远处转移的风险。

化疗的方案和疗程可以根据患者的具体情况来确定，可以采用单药或多药联合治疗。

靶向治疗主要针对KRAS突变和BRAF突变等靶点进行靶向治疗。

免疫治疗也可以作为一种新的治疗选择。

4.转移性结直肠癌的治疗对于转移性结直肠癌，治疗目标主要是延长患者的生存时间和提高生活质量。

根据转移性结直肠癌的具体情况，可以采用系统治疗、手术治疗和局部治疗等方法。

系统治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等，根据患者的具体情况来选择合适的治疗方案。

5.术后辅助治疗术后辅助治疗可以通过化疗、放疗和靶向治疗来预防肿瘤的复发和转移。

患者的术后辅助治疗方案可以根据肿瘤的病理特征、临床分期和分子分型来确定。

结语CSCO2024指南提供了结直肠癌治疗的最新指南和建议，对临床医生在制定治疗方案时提供了重要的参考。

然而，每个患者的情况都是独特的，应该通过多学科的协作来制定个体化的治疗方案。

直肠癌临床实践指南要点解读(完整版)

直肠癌临床实践指南要点解读（完整版）2024年1月，美国结直肠外科医生协会（the American Society of Colon and Rectal Surgeon，ASCRS）对2020年发布的直肠癌临床实践指南进行了中期增补，纳入了近年涌现的高影响力数据，以对直肠癌的诊疗提供最新的建议[1-2]。

本文将从上段直肠癌治疗、全程新辅助治疗、临床完全缓解（clinical complete response，cCR）患者的等待观察、经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）的安全性等4个方面，对该指南增补的要点进行概括和解读。

一、上段直肠肿瘤优先手术切除增补要点：“上段直肠”是位于腹膜反折之上直肠的最近端部分，与中下段直肠癌相比，上段直肠癌局部复发率较低[3-5]。

腹膜反折通常距肛缘11~15 cm，根据患者的个体解剖而有所不同，可由核磁共振成像、硬性或软性内镜将肿瘤定位于上段直肠[6-7]。

新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT）的主要目的是减少直肠切除术后的局部复发，然而上段直肠肿瘤通常不能从NCRT中获益。

瑞典一项纳入243例肿瘤距离肛缘>11 cm直肠癌患者的研究中，接受短程放疗与直接手术者局部复发率差异无统计学意义（8%比12%，P=0.3）[8]。

荷兰TME研究同样发现，在上段直肠癌患者中，与直接手术相比，短程放疗没有减少局部复发率（3.7%比6.2%，P=0.122）[9]。

2009年MRC CR07和NCIC-CTG C016研究对上段直肠癌患者的亚组分析显示，接受NCRT和直接手术者的3年局部复发率差异无统计学意义（1.2%比6.2%，P=0.19）[10]。

解读：与中下段直肠癌相比，上段直肠癌局部复发率较低，与左侧结肠癌类似。

NCRT并未显著减少上段直肠癌患者的局部复发率，且与盆底功能损害、放射性肠炎、吻合口漏等并发症相关[8-10]。

2023版：结肠癌规范化诊疗指南

2023版：结肠癌规范化诊疗指南1. 引言本文档是2023年发布的结肠癌规范化诊疗指南的完整版。

该指南旨在提供结肠癌的最新诊疗准则，以协助医生、病人和相关从业人员做出准确和科学的决策。

2. 诊断2.1 临床症状：对结肠癌常见的临床症状进行详细介绍，并提供对症状的初步判断和分类。

2.2 辅助检查：列出结肠癌诊断中常用的辅助检查项目，包括血液检查、肿瘤标志物检测、影像学检查等，并附带相关指导。

3. 分期与评估3.1 分期标准：介绍结肠癌的分期标准，包括T分期、N分期、M分期等，以及各个分期的临床意义。

3.2 评估指标：提供对结肠癌患者进行评估的相关指标，如年龄、性别、肿瘤特征等，并指导如何进行评估和判断。

4. 治疗方案4.1 手术治疗：介绍结肠癌手术治疗的不同方式和相应的适应症，并提供手术后的处理和注意事项。

4.2 化学治疗：列出适用于结肠癌化学治疗的药物和方案，包括用药顺序、剂量等，并附带不良反应和应对措施。

4.3 放射治疗：说明结肠癌放射治疗的适应症和注意事项，包括放疗的剂量、照射方式、疗效评估等。

5. 随访与复发预防5.1 随访方案：提供结肠癌患者术后随访的具体内容和时间安排，并强调随访的重要性。

5.2 复发预防：列举预防结肠癌复发的措施，包括生活方式改变、药物治疗等，并强调个体化治疗的重要性。

6. 结束语本指南依据最新的专家共识和临床研究结果，为结肠癌的规范化诊疗提供了重要的参考。

在实际应用中，医生应根据患者情况和实际情况作出具体决策，并密切关注该领域的最新研究进展。

以上为2023版结肠癌规范化诊疗指南的完整版概要，供参阅和使用。

《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2023版)》解读PPT课件

针对结直肠癌的免疫逃逸机制，开发免疫检查点抑制剂等药物，激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。
药物研发进展
目前已有针对PD-1/PD-L1等免疫检查点的抑制剂在临床试验中取得显著疗效，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等。
未来趋势预测
免疫治疗有望成为结直肠癌肝转移的重要治疗手段，联合其他治疗方法可进一步提高疗效。
MDT讨论内容及流程优化建议
讨论内容
包括患者病情评估、治疗方案制定、手术时机选择、术后管理等方面。
流程优化建议
建立定期MDT讨论会议制度，确保各成员充分参与讨论；加强成员间沟通与协作，确保信息共享；设立专门协调员，负责MDT讨论的组织和记录。
MDT对患者获益分析
提高诊断准确率
通过多学科团队协作，综合各成员专业意见，提高诊断准确率。
优化综合治疗策略
根据最新临床数据和专家共识，对结直肠癌肝转移的综合治疗策略进行了优化。
强化个体化治疗
强调了个体化治疗在肝转移患者中的重要性，提出了基于多模态数据的精准治疗方案。
02
结直肠癌肝转移诊断方法
临床表现及分期系统
临床表现
肝区疼痛、黄疸、消瘦、乏力、食欲不振等。
分期系统
TNM分期系统，包括原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M ）。
。
医学成果共享
02
关注最新医学研究成果，及时将最新治疗方法和药物应用于临
床实践。
患者教育与知情
03
加强对患者的教育和知情，让患者充分了解自己的病情和治疗
方案。
THANKS
感谢观看
临床实践中问题与挑战
诊断准确性问题
探讨了如何提高肝转移诊断的准确性，降低误诊和漏诊率。

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2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读
结直肠癌(CO1oreCtaICancer,CRC)是中国第二常见的癌症，也是最常见的胃肠道癌症类型，其发病率和死亡率近年来迅速上升。

中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyofC1inica1Onco1ogy z CSCc))自2017年发布第一版指南以来,每年根据国内外最新临床研究成果、药物可及性及CSCO专家意见进行更新。

今年的更新版发表在《中国癌症研究》英文杂志(ChineSeJourna1ofCancerResearch,CJCR)2023年第3期，我们将介绍2023年版本与2023年版本相比的主要更新。

诊断部分
1 .肝转移的影像学诊断
研究证据显示，化疗可能导致肝脏脂肪化或因肝窦阻塞导致肝脏纤维化乃至肝硬化。

因此肝脏转移瘤经化疗后可能不为CT所显示，推荐肝脏细胞特异性造影剂增强MRI进一步诊断(∏级推荐)，必要时推荐肝脏超声造影检查(In级推荐)。

2 .直肠癌下缘位置标定
建议标涉中瘤下缘与外括约肌下缘及耻骨直肠下缘距离，同时按照顺钟向点
数标注肿瘤所处象限，特别是标注肿瘤累及前1/4象限者（顺钟位10点~2点）。

3 .直肠癌的T分期
本次更新进一步明确直肠癌诊断TN分期诊断标准。

特别提出，直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器（输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等）、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉（坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等）、盆底神经、能棘或能结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构，即可诊断为直肠癌T4b期。

4 .直肠癌的N分期
临床诊断直肠癌淋巴结转移将改变治疗策略，特别需要明确非区域和侧方淋巴结是否存在转移。

直肠癌淋巴结转移诊断依据，包括短径≥5mm,形态不规则、边界不清楚、信号或回声不均。

推荐标注区域淋巴结，包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、骼内淋巴结，报告为CN分期。

非区域淋巴结，包括骼外淋巴结、骼总淋巴结及腹股沟淋巴结，报告为CM 分期。

如为直肠癌向下侵犯耻骨直肠肌以下，腹股沟淋巴结为区域淋巴结，报告为CN分期。

至今尚无达成一致的侧方淋巴结转移标准。

根据国内专家共识短径5~10mm为侧方淋巴结转移疑似阈值，短径≥10mm为诊断阈值。

新辅助治疗后，尚无广泛认可的标准诊断肿瘤残留。

下段直肠癌或cT3~4可
被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素。

推荐标注临床疑似或诊断的侧方淋巴结位置，包括闭孔淋巴结、器内淋巴结和骼外淋巴。

5 .安全手术切面:直肠系膜筋膜和肛管
研究证据显示,需高分辨率MR1确定安全手术切除平面是降低病理环周切缘阳性率的有效手段。

直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结及壁外血管侵犯(extramura1vascu1arinvasion,EMVI)仅与直肠系膜筋膜(mesorecta1fascia,MRF)距离≤1mm,即诊断为MRF+;>1mm时,即诊断为MRF-o推荐影像科医师根据平行于肛管的冠状位高分辨率MRI f标注下段直肠癌或肛管癌是否累及内括约肌、内外括约肌间隙、外括约肌、耻骨直肠肌或肛提肌记录为ana1+∕-o
6 .直肠癌新辅助治疗效果影像评价
推荐轴位小视野(fie∣d-of-view,FOV)高分辨T2加权成像(T2weightedimaging,T2WI)非抑脂序列、扩散加权成像(diffusion-weightedimaging,DWI)序列、放化疗前、后表观扩散系数(apparentdiffusioncoefficientADe)以及ADC变化值作为评价直肠癌放化疗效果的主要方法和量化指标。

构建联合临床、影像和病理组学模型评价直肠
癌治疗效果的准确性被不断证实，但尚未临床实际应用。

为避免新辅助治疗后肠壁及肠周炎性水肿对于影像评价的干扰，推荐放化疗与影像检查时间间隔6~8周。

根据治疗方案不同推荐增加8周以上监测时间点。

放化疗前直肠癌CT及CN分期、EMV1、肿瘤径线或体积、DW1示肿瘤高信号、ADC值是评价治疗效果重要参照依据。

放化疗后直肠癌、直肠系膜内转移性淋巴结及EMVI退缩后表现为：纤维组织或粘液替代全部或部分肿瘤组织、肿瘤径线或体积变化、ADC变化值可作为评价治疗效果的依据。

建议对比观察治疗前后影像治疗后高分辨T2WI非抑脂序列和DW1序列未见肿瘤信号，原肿瘤区域ADC z上述MR影像特征将成为诊断临床完全缓解(C1iniCa1comp1eteresponse,CCR)的依据之一；当MRI诊断CCR存在困难时，正电子发射断层扫描(POSitrOnemissiontomography,PET)可用于辅助诊断。

治疗部分
1 .新辅助免疫治疗
NICHE研究、NICHE-2研究、PICC研究和纪念斯隆凯特琳癌症中心(Memoria1S1oan-KetteringCancerCenter,MSKCC)局部进展期直肠癌免疫治疗研究等多个II期临床研究结果的高度一致性强调了免疫治疗对dMMR/MSI-HCRC患者的疗效。

因此，CSCO专家组建议如为cT4b z dMMR/MSI-HCRe患者冼行免疫检查点抑制剂（PD-I单抗±CT1A4单
抗）治疗，然后根治性手术（∏级推荐）。

对于dMMR/MSI-H直肠癌患者,特别是难以保留肛门括约肌或T4b无法实现RO切除的患者，可考虑在新辅助免疫治疗后召开多学科诊疗讨论会议，评估手术时机和计划。

关于新辅助免疫治疗的具体药物选择，可参考MSKCC局部进展期直肠癌免疫治疗临床研究（多塔利单抗）。

考虑到药物的可及性，亦可考虑应用其他同类药物或参加临床试验。

2 .姑息治疗
基于Keynote-177研究结果，帕博利珠单抗作为转移性dMMR/MSI-HCRC 一线姑息治疗已获得I级推荐。

CheckMate-142研究五年随访结果提示纳武利尤单抗联合伊匹木单抗显示出持续总生存期（OVeQ11surviva1OS）和无进展生存期（ProgreSSiOn-freeSUrViVa1PFS）获益。

由于伊匹木单抗已在中国获得批准，纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合方案被添加为III级推荐，用于转移性dMMR/MSI-HCRC患者的姑息性一线治疗（3类证据）。

对于之前从未接受过免疫治疗的晚期dMMR/MSI-H癌症患者，免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-11）治疗作为II级推荐（2A类证据）加入二线和三线姑息治疗中。

其中帕博利珠单抗、恩沃利单抗、斯鲁利单抗和替雷利珠单抗已获批用于不可切除或转移性MSI-H/dMMR成人晚期实体瘤患者的治疗（包括经过标准治疗失败的晚期结直肠癌患者），故而作为优先推荐。

基于CheckMateI42临床研究的后线治疗队列结果和伊匹木单抗在中国的可及性，
纳武利尤单抗联合伊匹木单抗也被推荐。

3 .TAS-102联合贝伐珠单抗的最新进展
曲氟尿首替匹I1密咤（TAS-102）+贝伐珠单抗在先前的多个∏期临床研究中使不可切除的转移性CRC（metastaticCRC z mCRC）患者获益。

SO1ST1CE是一项随机、开放标签的In期研究，旨在研究TAS-IO2+贝伐珠单抗与卡培他滨+贝伐珠单抗在无法切除、不适合强化治疗的mCRC患者中的疗效。

研究结果显示TAS-102联合贝伐珠单抗组患者的中位PFS与卡培他滨联合贝伐珠单抗组患者的中位PFS相近（9.4个月vs.9.3个月）。

TAS-102加贝伐珠单抗组与卡培他滨加贝伐珠单抗组相比，3级不良反应包括中性粒细胞减少和贫血更常见，但手足综合征的发生率较低。

SUN1IGHT 研究最新结果显示,贝伐珠单抗联合治疗方案组相比TAS-102单药治疗方案组存在显著OS和PFS获益（OS:10.8个月vs.7.5个月；PFS:5.6个月vs.2.4个月）。

值得注意的是，在不考虑性别、年龄、原发肿瘤位置、RAS突变状态以及患者是否接受过贝伐单抗治疗的所有亚组中也观察到生存获益。

并且这些药物的安全性是可控的，这与在先前研究中观察到的结果一致。

基于以上证据，TAS-102联合贝伐珠单抗可作为姑息二线治疗后进展的mCRC患者三线姑息治疗的新标准治疗方案（从In级推荐调整为∏级推荐,2A类证据）。

对于不适合强烈治疗的患者（MSS或MSI-1/pMMR,无论RAS/BRAF基因状态如何），在一线姑息治疗组中增加了TAS-102联合贝
伐珠单抗作为III级推荐（3类证据）。