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早期目标导向镇静共44页文档

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2020年EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别参照模板

2020年EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别参照模板
➢ 患者睡在无眠外障界碍刺优激先的处情方况下右处美于托睡咪眠啶状态
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
15-Aug-20
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
15-Aug-20
15-Aug-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
15-Aug-20
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
15-Aug-20
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
15-Aug-20
EGDS组减少躁动发生率

EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别

EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪 定3种镇静方案中，右美托咪定能 显著降低外科手术后，患者烦躁以
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！

目标导向的镇痛镇静方案PPT课件

目标导向的镇痛镇静方案PPT课件

Absence of movements 无运动
0
Body movements 肢体动作
Slow ， cautions movements ， touching or rubbing the pain site ， seeking attention 缓慢、谨慎移动、触碰痛处，通过运动寻求关注
Protection 防护
血气分析（FiO2 80%） ：PH 7.21，PaCO2 51mmHg，PaO2 74mmHg， Lac 8.1mmol/L
第4页/共23页
病例
case
是否实施镇痛镇静？ 如何实施程序化镇痛镇静？
第5页/共23页
重症监护疼痛观察工具（CPOT）
Intensive care pain observation tool
Indicator
Description
Score
指标
描述
分值（0-8分）
No musculat tension observed 无明显面部肌肉紧张
Relaxed ， neutral 放松、自然
0
Facial expression 面部表情
Presence of frowning ,browlowering ，orbit tightening ，and levator contraction 皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩
Restlessness 坐立不安
2
Muscle tension 肌肉紧张度
（上肢的被动屈曲和伸展）
No resistance to passive movements 被动运动无抵抗
Resistance to passive movements 被动运动有抵抗

早期目标导向镇静：体现精准医疗

早期目标导向镇静：体现精准医疗

专家论坛早期目标导向镇静：体现精准医疗郑毅隽　宣丽真　诸杜明DOI ：10.3877/cma.j.jssn.2096-1537.2016.02.007作者单位：200032　上海复旦大学附属中山医院重症医学科通讯作者：诸杜明，Emai l ：dumi ng_zhu@【摘要】　近年来，由国家政府层面提出的精准医疗理念作为疾病诊疗、尤其是肿瘤诊疗领域得到极大推广。

作为最新的镇静理念，以右美托咪啶为基础的早期目标导向镇静（early goal directed sedation,EGDS ），和传统镇静方法比较，通过减少苯二氮唑类药物使用和最大程度延长浅镇静时间，有效缩短机械通气时间，改善患者预后；同时，通过选择合适患者，使得重症患者从中获益，一定程度上体现了精准医疗的理念。

【关键词】　精准医疗；　右美托咪啶；　早期目标导向镇静Early goal directed sedation:reflects p recision medicin e Zheng Y ijuan,X uan Lizhen,Zhu Duming.Department of Critical Care Medicine,Zhongshan Hospital,Fudan university ,Shanghai 200032,China Corresponding author:Zhu duming,Email:duming_zhu@【Ab stract 】　The concept of precision medicine has been recently greatly advocated by the central government in the application of diagnosis and treatment,especially in the fields of oncology.Dexmedetomidine-based early goal-directed sedation (EGDS)is a promising novel approach than can extend the light sedation time,shorten the mechanical ventilation time and improve the outcomes by reducing the usage of ben-zodiazepines,as compared to conventional sedation methods.In addition,selection of responders will greatly bene t the patients from the novel sedation management,which ful ll the accomplishment of Precision Medicine.【Key words 】　Precision medicine;　Dexmedetomidine;　Early goal-directed sedation一、精准医疗精准医疗（precision medicine ）这一理念近来得到医疗界关注。

早期目标镇痛镇静(2014.广州)

早期目标镇痛镇静(2014.广州)

拔、拽各种插管，或对人员有过激行为
频繁的无目的动作或人机对抗 焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩 不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 对呼唤有一些活动（但无眨眼） 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 对呼唤或躯体刺激无反应
结
果
结
果
轻度镇静数
临床结果
国际镇静指南
第一份ICU镇静指南于1995年发表，其中 包含六条推荐意见，且仅仅基于13篇参考 文献。然而，还是首创提到了足够的镇痛 是首要目标，长时间使用劳拉西泮有持续 的临床疗效，引入了新的镇静药物（即咪 达唑仑和丙泊酚）作为短期镇静。
国际镇静指南
2002年SCCM发表的指南做出了28条推
0.04-0.2mg/kg/hr
Cardiac Output
• When hemorrhage was compensated for, the increase in propofol concentration was less than 20% of its prehemorrhagic value,and CO had only very little effect on the propofol concentration • When hemorrhage was uncompensated , the plasma 血药浓度升高 concentration of propofol was elevated 中央室容积减少 to life-threatening concentrations and 向外周室的分布减少 was remarkably influenced by the decrease in CO
早期目标镇痛镇静治疗

早期目标导向镇静

早期目标导向镇静

丙泊酚 mg 丙泊酚给药时间 天
535 # (150-1200)
1.23 (2.15)
2150 (880-4630)
1.42 (2.03)
吗啡 mg 芬太尼 ug
131.5 # (24-279)
420 # (140-1000)
110 (21-199)
1340 (512.5-1950)
用药时间 EGDS vs.
浅镇静
22±40 2.9±5 27.6 4 [1-129] 9(14)
14% 4% 46±29
深镇静 P 值
23±50 NS 5.5±10.8 0.02
26.6 0.03 5.5 [2-99] 0.03
9(14) NS 37% 0.02 18% 0.05 56±29 0.07
多长时间能够做到浅镇静？
• Supplementary material JAMA online
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
– 机械通气时间更短
• 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁
诱导外周血管收缩
• alpha-2C 受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺
激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。
31
右美托咪定对肾上腺素的影响
血压和心率的影响
镇静和镇痛效果
Alertness
记忆和疼痛
与其他药物的协同作用
• 剂量依赖性的镇静效果（深度和时间） • 减少吸入麻醉药30%~50%以上 • 减少丙泊酚诱导剂量 40%~70% 以上 • 减少咪达唑仑有效剂量 50% 以上 • 与麻醉药有显著的协同作用

EGDS

EGDS
浅镇静和或应用右美托咪定， 避免咪唑安定或劳拉西泮有助于降低谵妄发生风险。
2016/10/17
42
3.3 谵妄的处理-IPAD
对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的 成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比， 输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。
若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒 断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而 非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵 妄持续时间(+2B)。
2.23 早期目标导向镇静的可行性
2.23 早期目标导向镇静的可行性
患者机械通气
镇静评估
疼痛评估
临床选择阿片类， 其他
持续镇静
镇痛完善
输注右美托咪定： 0.5μ g/kg/hr
RASS -2 to +1
RASS ≥2
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚 持续输注右美可达28天
第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
Shehabi et al, Int Care Med Feb 2013
早期（48h）深镇静显著高于浅镇静
Shehabi et al, AJRCCM 2012
启示
EGDS组早期镇静范围优于STD组
• •
抗焦虑 血液动力学平稳
•
价格便宜
如何做到科学、循证、人性化的镇痛镇静呢？
The 2013 SCCM Guidelines
ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD 2013)
主要推荐： 镇痛为先； ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD 2013) 镇静目标浅镇静。

202X年感染性休克指南解读

202X年感染性休克指南解读
推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D)
第三十三页，共四十四页。
2.液体 复苏 (yètǐ)
晶体(jīngtǐ)液
0.9%NaCL 等张平衡盐液
液
高张盐液
体
明胶
选
人工胶体
羟乙基淀粉
择 低右
胶体(jiāo tǐ)液
白蛋白
天然胶体
第三十四页，共四十四页。
血浆及其血制品
经典 容量负荷方法 (jīngdiǎn)
推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中 心静脉(jìngmài)导管。（E级）
推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作 为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动 态观察。（E级）
第十八页，共四十四页。
指南 推荐意见 (zhǐnán)
推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态， 对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要 的临床意义。（C级）
推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程 中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或 混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞 悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级）
第三十页，共四十四页。
指南 推荐意见 (zhǐnán)
推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物(yàowù)的 应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通 路输注。（E级）
建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压
Goal— Directed— Therapy —
≤在9血0m流m动H力g学、监血测乳下酸指导(r的ǔ s液u体ān复)苏≥4血.0流m动m力ol学/L监开始
测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注 ，监直测至。血流动力学目标达到—— 尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～

镇痛镇静目标导向治疗讲课文档

镇痛镇静目标导向治疗讲课文档
现在三十五页，总共四十四页。
持续镇痛镇静 vs. 脱机
？
现在三十六页，总共四十四页。
次日尝试唤醒
血压 139/58 173/69 149/64 116/53
RAMSAY 药物
5
丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr
2
停药
5
芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg，芬太尼
50ug/hr，丙泊酚70mg/hr
•非药物治疗 •改善环境
•使用疼痛评分来 评估疼痛
•设定镇 痛目标
•病人舒适或达到目标了吗？
•是
•每日再评估目标：调整或减量以 维持目标：考虑每日唤醒;如大剂 量治疗大于一周应逐渐减量和监 测戒断反应
•血液动力学不稳定： •芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢 吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min •血液动力学稳定： •吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼 痛控制、然后定时给药+prn
4
丙泊酚负荷50mg，70调至90mg/hr，芬太尼负荷40ug， 50调至70ug/hr
5 丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr
141/56
5 丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr
139/58
5 丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr
现在三十四页，总共四十四页。
其他措施
机械通气 胸腔穿刺引流 氧合指数改善至180mmHg 肝肾功能良好
左锁骨下动脉—颈动脉人工血管旁路术，经右股动脉 胸主动脉夹层覆膜支架修复术”。术后入ICU治疗。
现在二十九页，总共四十四页。
查体：
有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激反应好 ，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。腹软，心率92次 /分，硝普钠16mg/hr，乌拉地尔 8mg/hr泵入下BP 186/91mmHg ，呼吸机支持 FiO2 100%，SO2 94%，R 20次/分。

早期目标导向型镇静

早期目标导向型镇静
➢ Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study.
Shehabi Y1, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY,
➢右美托咪定较咪达唑仑，机械通气时间缩短1.9天，住院时间缩短1.7天
Riker RR et al. JAMA, 2009,301(5):489-99.
右美托咪定为基础药物的EGDS 可减少丙泊酚、咪达唑仑及芬太尼的用量
丙泊酚用量 咪达唑仑用量 芬太尼用量 一项6个中心进行的多中心随机对照研究，内科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）； 随机分两组： 右美托咪定组（n=21，0-1.5μg/kg/h)，标准镇静组（n=16，丙泊酚为主要镇静药）
➢右美托咪定获得浅镇静的比例比丙泊酚高13%，比咪达唑仑高8%
Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. JAMA. 2012,307(11):1151-1160
右美托咪定为基础药物的EGDS， 可缩短机械通气时间、住院时间
多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，全球5个国家共68个医学中心375例，机械通气＞24h患者
Bailey M; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group investigators.

早期目标导向治疗

早期目标导向治疗
恢复氧供和氧耗之间的平衡
第十四页，课件共有27页
EGDT
• Early— • Goal— • Directed— • Therapy —
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况， 即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌 注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同
要求是恢复缺失的血管内容量。 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、 重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压
第二十二页，课件共有27页
第二十三页，课件共有27页
第二十四页，课件共有27页
第二十五页，课件共有27页
第二十六页，课件共有27页
第二十七页，课件共有27页
均动脉压≥65mmHg而中心静脉血氧饱和度 ScvO2或混合静脉血氧饱和度SvO2没达到70 % 可输注浓缩红细胞悬液使Hct ≥30 % 输注多巴酚丁胺2.5—20ug/（kg·min）
第十三页，课件共有27页
EGDT
实现目标的步骤： 4 终点目标——中心静脉血氧饱和度或混合
静脉血氧饱和度≥70 %
第二页，课件共有27页
第三页，课件共有27页
第四页，课件共有27页
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第七页，课件共有27页
第八页，课件共有27页
第九页，课件共有27页
EGDT
早期复苏目标：
• CVP ：8—12mmHg • 平均动脉压≥65mmHg • 尿量≥0.5mL/ ( kg·h) • 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70 %
力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需 要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善 微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。
第十五页，课件共有27页
第十六页，课件共有27页
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