EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别

下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪 定3种镇静方案中，右美托咪定能 显著降低外科手术后，患者烦躁以
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
➢ EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
➢ 生理
• 循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧 分压
• 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解 • 抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性 高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险
➢ 心理
• 创伤后应激综合症(PTSD) • 焦虑与抑郁
IPAD
1 对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估 2 提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也
心动过缓和低血压4
且对内脏痛无4、确而切诺疗扬效对心率、血压几乎无影响6
4、易产生恶心、呕吐，几率高达34%3,4
5、对内脏痛无治疗效果
1. 米勒麻醉学. 2. Respiratory arrest after epidural sufentanil. Anaesthesia. 2007. 42(6):665–6663.
➢ EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不 利。
➢ 患者睡在无眠外障界碍刺优激先的处情方况下右处美于托睡咪眠啶状态
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
Байду номын сангаас
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
诺扬与艾贝宁的联用
➢诺扬与艾贝宁的配伍用法如下： • 2支右美托咪定(400μg)加46mL生理盐水配成
50mL，浓度为8μg/mL，0.4 μg/kg/h微量泵持 续静脉输注 • 配伍使用 10支布托啡诺(10mg)加40mL生理盐 水配成50mL，浓度为0.2mg /mL，10μg/kg/h 微量泵持续静脉输注，持续使用48小时
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
右美用于机械通气的治疗
右美托咪定镇静：减少机械通气时间
舒芬太尼vs布托啡诺
• 舒芬太尼的主要问题： • 差异化优势：
1、易产生呛咳1
1、布托啡诺具有镇咳作用，利于插管5
2、易产生呼吸抑制，临床研究表明舒芬可 2、更低的呼吸抑制
能导致呼吸抑制和呼吸骤停2
3、更低的恶心、呕吐发生率(约为舒芬太
3、舒芬对循环舒影芬响大太，尼易呼造吸成抑心律制不、齐恶3、心呕吐尼的等1不/3良)3 反应较多，
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I
• 起始剂量太低
– 事实上: 低剂量与低的心血管事件无关 低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.
• 开始输注太晚
– 事实上: 右美托咪定不是一个补救性用药
躁动、应激患者的基础血压往往远高于安静状态，镇静 之后的落差常给医生误导。
（例：一个患者的正常收缩血压为120，躁动时会高达150，镇静后会 一过性低至100）
• 调节脑血容量，从而 降低代谢
• 降低大脑氧耗
• 对缺血性脑损伤的神 经保护作用
➢ 唯一无呼吸抑制的镇静剂——促进拔管、脱机
➢ 适度镇静——可唤醒，保持患者合作交流能力
➢ 拟自然睡眠——保持睡眠觉醒周期正常
针对昏迷的病人 ➢ 辅助镇痛——能够节俭阿片类药物的用量
➢ 指南推1荐.“治疗清谵妄醒一镇线用静药—”—缩降短谵低妄氧持续耗时间 2. 预防谵妄的发生
睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激
模拟自然非快动眼睡眠
清醒镇静
右美托咪定较其他镇静药物能维持更好 的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右 美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠 相似
10-Oct-20 E. HUUPPONEN ,et al. Acta Anaesthesiol Scand,2008, 52::289-294. 25
Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients
右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天 右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天 心动过速和高血压的发生率也更低
Richard R. Riker; Yahya Shehabi; Paula M. Bokesch; et al. JAMA. 2009; 301(5): 489-499
• 术后患者 • 多发伤患者 • 其他机械通气的患者
注意镇痛方案需要个体 化，根据患者的镇痛评 分进行调整！
➢ HOW?
• 10 μg/kg/h-20 μg/kg/h持续泵注 • 操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵
注速率为10 μg/kg/h-20 μg/kg/h。(如果按照公斤体重算，50kg体重的患 者，输注剂量为0.5mg/h-1mg/h)
≥2
静
具
RASS
体
-2 to +1
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
实
施 流
急性躁动过后， 停用丙泊酚
程
持续输注右美可达28天
图
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45%
--降低大脑氧代谢
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
？
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 II
• 使用右美托咪定作为单一用药
– 事实: 不能用于控制急性躁动 不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平
• 镇静目标不恰当
– 事实: 右美托咪定最好用于清醒镇静 不能单独用于深度镇静
• 错误的药代动力学期望
– 事实 需要45~60min达到稳定的血浆浓度
疼痛对重症患者的危害
10-Oct-20
30
艾贝宁的配置方法
46ml
+ = 2
生
支
理
盐
水
维持量： 0.5g·kg-1·h-1 50kg × 0.5 g·kg-1·h-1 25 g/h÷8g/ml 3.1ml/h
设定：1h，3.1ml或2h，6.2ml
(8g/ml)
ICU患者在入室后即可给予维 持剂量，常规不推荐负荷剂 量。
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012