【医学】变态反应性支气管肺曲菌病ABPA

过敏性支气管ABPA 又称变应性支气管肺曲霉病,是过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病,1952年在英国首先报道;其致病曲霉以烟曲霉最常见,黄曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可见到;急性期主要症状有喘息、、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓;过敏性支气管肺曲霉病病因ABPA大部分病例是由于对曲霉菌高度过敏所致,尤其以烟曲霉最常见,对曲霉敏感的特应性个体吸入高浓度烟曲霉的孢子是该病的主要致病途径;过敏性支气管肺曲霉病临床表现1.典型表现急性期主要症状有喘息、、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓;其中绝大多数为痰血,但有少数患者量偏大;急性期症状持续时间较长,往往需要激素治疗半年才能消退,少数病例演变为激素依赖期;由于对急性发作期界定不一,其发生频率报道不一;ABPA虽然症状较轻,但有近半数患者需要长期局部吸入或全身应用激素;2.不典型表现偶见ABPA与同时存在;ABPA在极少数患者也可以出现肺外播散,如出现脑侵犯、脑脊液淋巴增多、等;的临床病程分为5期并非每个患者都要经过5期的临床病程;第Ⅰ期急性期主要特点为发作性症状,如喘息、发热、体重减轻等;IgE水平显著升高,嗜酸性粒细胞增多,肺部浸润影,血清IgE－Af和IgG－Af阳性;第Ⅱ期缓解期通常靠剂及吸入糖皮质激素可控制症状,X线胸片正常,血清IgE－Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高,血清IgE水平降低但未恢复正常,无嗜酸性粒细胞增多;在治疗6～12周内血清IgE下降了35%～50%或经口服糖皮质激素治疗6～9个月停用激素后,超过3个月没有病情加重即可定义为“完全缓解”;第Ⅲ期加重期多数患者表现为急性发作症状,部分患者复发是无症状的,仅出现血清总IgE升高2倍以上或肺部出现新的浸润影,因此该期需密切监测;第Ⅳ期激素依赖期表现为激素依赖型,症状必须靠口服糖皮质激素才能控制,激素减量时加重,即使缓解也难以停药;血清IgE水平升高或正常;通常X线没有肺部浸润影,但少数患者胸片表现多样性,可伴有中心性;绝大部分病例在此期得到诊断;第Ⅴ期纤维化期患者常有广泛的、、、固定的气流阻塞、严重不可逆的肺功能损害等,可有胸闷,气急,呼吸困难,发绀和,可见杵状指;患者血清学检查可有或缺乏活动期的表现,预后较差;过敏性支气管肺曲霉病检查血清总IgE升高,目前诊断标准中血清总IgE升高所采用的界值一般为1000IU/ml,如果采用另一个界值1000ug/L相当于417IU/ml可能会导致对ABPA的过度诊断,曲霉沉淀素抗体阳性,血清特异性IgE和IgG抗体升高;周围血嗜酸性粒细胞增加;ABPA非特异性的影像表现为反复性、移行性的肺浸润影,80%～90%患者出现不同程度的肺浸润,从小片状至大片状的整叶实变,大多出现于病程的某一阶段,并不总是与急性症状相关联;30%～40%患者出现普遍性肺过度充气或肺容积减少;ABPA的特异性影像表现为以上叶为主的中心性,CT扫描可见支气管管壁增厚、管径扩张和双轨征、印戒征,由于分泌物痰栓阻塞支气管可表现为条带状、分支状或牙膏样、指套样阴影;黏液嵌塞也是ABPA常见、并有一定特征性的X 线征象,有37%～65%患者在病程某一时间有黏液嵌塞的X线证据,占全部一过变的近1/3;典型表现为2～3cm长、5～8mm直条状或指套状分叉的不透光阴影从磨玻璃样到实变影,以及因痰栓引起的等,晚期可出现和纤维化等;影像学改变以肺上叶改变更常见,为下叶的2～3倍;ABPA患者的肺功能损害包括肺通气功能和气体交换功能的异常,主要取决于疾病的活动程度;一定程度上可逆的阻塞性通气功能障碍最为常见;慢性ABPA患者晚期出现时可表现为限制性通气功能障碍、弥散障碍和固定的气流受限;有研究表明,ABPA可逆性气道阻塞伴弥散量降低与肺容积减少相平行;随着病程进展,常出现不可逆性气道阻塞及不同程度的,肺功能损害进一步加重;过敏性支气管肺曲霉病诊断最初诊断根据Rosenberg Patterson的诊断标准包括1主要标准①支气管哮喘；②存在或以前曾有肺部浸润；③中心性；④外周血嗜酸性粒细胞增多1000/mm3；⑤烟曲霉变应原速发性皮肤试验阴性；⑥烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑦血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；⑧血清总IgE浓度增高>1000ug/l;2次要诊断标准包括①多次痰涂片或曲霉培养阳性；②咳褐色痰栓；③曲霉变应原迟发性皮肤反应阳性;年Greenberger上提出了ABPA的最低诊断标准①哮喘；②皮试曲霉抗原呈阳性速发反应；③血清总IgE升高；④血清抗烟曲霉IgE增高和或IgG水平升高；⑤现在或既往肺浸润诊断为ABPA-S；⑥合并中心性支气管扩张者诊断为ABPA-CB;年美国感染学会制定的诊治指南中ABPA的诊断1有7条主要标准①支气管阻塞症状发作哮喘；②外周血嗜酸性粒细胞增多；③曲霉变应原速发性皮肤试验阳性；④血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑤血清总IgE浓度增高；⑥肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影；⑦中央型支气管扩张;2次要诊断标准包括①痰涂片和或培养反复找到曲霉；②咳出棕色黏液栓或斑片的病史；③血清曲霉特异性IgE抗体增高；④曲霉变应原迟发性皮肤试验阳性;过敏性支气管肺曲霉病鉴别诊断需与哮喘、慢性嗜酸粒细胞、Churg-Strauss综合征、等相鉴别;在ABPA出现肺浸润者,周围血嗜酸性粒细胞增加和总IgE升高平均2000～14000ng/ml均相当显著,可以与曲霉皮试阳性哮喘患者明确区分;过敏性支气管肺曲霉病治疗糖皮质激素治疗可以缓解和消除急性加重期症状,并可预防永久性损害如支气管扩张、不可逆性气道阻塞和的发生;推荐应用泼尼松,剂量根据临床症状、X线表现和总IgE水平酌定;变应性支气管肺曲霉菌病allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA是机体对寄生于支气管内曲霉菌主要是烟曲霉菌产生的变态反应性炎症;该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化CF患者的基础上发生;ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的;1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA;过去认为ABPA是一种少见病,近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展,ABPA的诊断率明显提高;Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA 126例;由于缺乏统一的诊断标准和标化的,关于ABPA的发病率文献报道各异,在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2%,囊性纤维化患者中为2～15%;一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症;一、发病机制迄今为止,ABPA的发病机制尚不完全清楚;健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和的吞噬作用,曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除,不会引起ABPA;仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA;ABPA的发生也与宿主的基因表型有关;遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系;曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝;在此过程中释放蛋白水解酶和其它毒性物质,破坏气道上皮并激活上皮细胞;激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动,同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈,进而诱导Th2型,产生IL-4、IL-5、IL-13,其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞,IL-5使脱颗粒;由特异性IgE介导的I型引起气道壁和周围组织的损害,出现,分泌增多,临床上表现为喘息、咳痰;此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症,形成黏液栓,导致中心性,嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的引起,最终致肺纤维化;二、病理学特征ABPA的病理改变早期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润,但不发生组织侵袭;以后出现黏液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎,进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿,晚期则出现广泛;三、临床表现1、症状和体征ABPA以儿童与青年人多发,患者常有哮喘或其他过敏性疾病史,儿童期间容易发病,糖皮质激素依赖的哮喘患者也易发生;临床可表现为急性或慢性过程;本病临床最常见症状为喘息,急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰,可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓,部分患者出现;慢性期除有肺纤维化导致的、全身乏力和紫绀等症状外,还可出现合并感染的症状;体检时两肺可闻及,病程长的有肺气肿征象、趾和持续等表现;2、影像学改变急性期的肺浸润可呈一过性、持续性,以肺上叶为多见;一过性改变主要为肺浸润、粘液填塞、或病变气道内的分泌物所致,表现为牙膏征、双轨征和手套征;慢性期可表现为永久性改变,包括中心性支气管扩张,常为近端支气管呈柱状或囊状扩张,远端支气管可正常,这种特征性的中心性支气管扩张对诊断ABPA有重要意义;后期改变可有空腔形成、局限性肺气肿、上叶肺不张以及等表现;3、肺功能改变急性期肺功能表现为可逆性阻塞性通气功能障碍,慢性期则表现为混合性通气功能障碍和弥散功能降低;4、ABPA患者痰液检查涂片可发现曲霉菌菌丝,培养曲霉菌生长;但是大部分ABPA患者痰培养曲霉菌呈阴性;外周血嗜酸性细胞增高;血清总IgE水平升高>1000ng/mL;血清抗烟曲霉沉淀抗体90%以上患者可呈阳性反应;血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增高2倍以上有临床意义,可视为疾病活动的敏感指标;四、诊断标准Greenberger和Patternson界定的ABPA诊断标准为：1、；2、存在或以前曾有肺部浸润；3、中心性支气管扩张；4、外周血嗜酸性细胞增多1000/mm3；5、烟曲菌变应原速发性皮肤试验阳性6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；8、血清总IgE浓度增高>1000ng/ml;上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断;烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件;若皮试阴性,则可以排除ABPA;皮试包括和皮内试验,组胺作为阳性对照,生理盐水为阴性对照;敏感性稍差但安全性好;先进行皮肤点刺试验,若阴性再进行皮内试验,仍然阴性者则可排除ABPA;皮试阳性则应进一步作血清学检查;诊断未明的可疑患者6～12月后或症状发作时再次进行血清学检测;诊断尚有疑问时不必急于治疗;根据患者是否出现将ABPA分为两个亚型：即有支气管扩张的ABPAABPA-CB和无中心性支气管扩张的ABPA,称为ABPA一血清阳性型ABPA-S;五、临床分期为了指导ABPA的治疗,将ABPA的临床病程分为5期,但每个病例的分期可能并不十分清晰,也并非所有患者都要经过5期的临床病程;第I期急性期：主要特点为哮喘发作症状,IgE水平显著升高,嗜酸性细胞增多,肺部浸润影,血清IgE—Af和IgG—Af阳性;个别病例可无哮喘;此期诊断的病例极少;第II期缓解期：哮喘症状靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素可控制;血清IgE水平降低但未恢复正常,无嗜酸性细胞增多,X线胸片正常,血清IgE—Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高;患者以往若未得到诊断,此期发现仍较困难;第Ⅲ期加重期：只有以往确诊的患者通过检查才可能明确;多数患者表现为急性发作症状,部分患者复发是无症状的,仅出现血清总IgE的升高2倍以上或肺部出现新的浸润影,因此该期需密切监测;第Ⅳ期激素依赖的哮喘期：表现为激素依赖型哮喘,哮喘症状必须靠口服糖皮质激素才能控制,激素减量时哮喘加重,即使哮喘缓解也难以停药;血清IgE水平升高或正常;通常X线没有肺部浸润影,但少数患者表现多样性,可伴有中心性支气管扩张;绝大部分病例在此期得到诊断;第V期肺间质纤维化期：临床表现为肺纤维化的症状,可有胸闷,气急,呼吸困难,发绀和呼吸衰竭,可见;患者血清学检查可有或缺乏活动期的表现;常现不可逆性的肺损害,预后较差;六、与真菌致敏的严重哮喘区别真菌孢子作为变应原吸入后可使哮喘发作,或导致慢性持续性哮喘,真菌包括链格孢菌、曲霉菌、枝孢菌和青霉菌等;许多作者将此称为真菌致敏的严重哮喘severe asthma with fungal sensitisation,SAFS;SAFS与ABPA的临床表现与实验室检查有些相似之处,但又有许多不同,Denning等将两者的临床特征总结为表1;关于SAFS与ABPA之间的关系,目前尚不清楚,包括基因表型等还需作深入研究;七、治疗1、目前仍认为口服糖皮质激素是ABPA的基本治疗药物;治疗目标是抑制和机体对曲霉菌发生的;在急性期应用糖皮质激素可以迅速缓解哮喘症状,降低血清IgE水平,清除肺部浸润阴影,防止病情加重;但单纯IgE升高而全身情况良好者可不必采用激素治疗;有肺浸润的I 和III期的患者对有效,常在1～2个月后肺浸润完全消失,呼吸道症状缓解;6周后血清总IgE可下降至少35%;但多数患者血清总IgE是很难恢复到正常的;ABPA的治疗取决于患者的分期,对于急性期I期患者,泼尼松kg·d持续4～6周至肺浸润影吸收、哮喘症状控制、血清总IgE降低,疾病进入缓解期,然后糖皮质激素改为隔日疗法,并逐渐减量,直至停用;对于缓解期II期患者,患者可稳定数月至数年,但会有发作,表现为血清总IgE升高、临床症状复发、X线出现肺浸润影以及外周血嗜酸性细胞增加,此时需要短程糖皮质激素疗法;对于Ⅳ期患者,需长期应用糖皮质激素控制哮喘,通常应用较低的糖皮质激素剂量的隔日疗法;对于第V期患者,则不需要使用大剂量糖皮质激素,治疗原则为控制感染与对症疗法;目前,激素治疗方案尚不统一,Greenberger等提出的方案为：开始用泼尼松kg,每日1次,共2周；继以kg/d,隔日1次,共6～8周,然后试行减量,一般为每2周减5～l0 mg,直至停药;需注意的是,糖皮质激素不能长期大量应用,通常应用二个月后开始减量至最低维持量,甚至停用;如患者持续六个月未再出现ABPA发作,说明患者已进入缓解期;而患者因哮喘需持续应用治疗则表明患者进入Ⅳ期;2、抗真菌药物气道内曲霉菌的持续存在与ABPA的发生、发展密切相关,使用抗曲霉菌的药物治疗可以清除或者减少支气管内定植的曲霉菌,减轻,缓解哮喘症状,并能减少的用量;伊曲康唑可以抑制在肝脏的代谢,增加激素的作用;Salez等报道,采用伊曲康唑治疗l4例ABPA,单用激素治疗,ABPA加重平均为±次/年,4例加重≥3次/年;联合伊曲康唑口服200mg,每日1次,共一年,临床症状显著改善,ABPA加重降至±次/年P<;平均口服激素剂量从±d减少至±d,伊曲康唑结束治疗时停止口服激素7例;伊曲康唑治疗期间肺功能显著改善,FEV1从1433±185ml增加至1785±246mlP<0．01；血液嗜酸性细胞、血清抗烟曲霉沉淀素显著降低,但特异性IgE水平无明显改变;Salez认为伊曲康唑能有效地预防并控制ABPA急性加重,减少或停用口服激素;但伊曲康唑治疗ABPA的疗程及远期疗效,尚有待于进一步研究;Wark等对29例稳定期ABPA患者用伊曲康唑与安慰剂进行对照研究,治疗组15例,用伊曲康唑400mg/日,对照组14例,连续16周;治疗结果,治疗组每周痰液嗜酸性细胞减少35%,对照组无减少P<；治疗组痰液嗜酸细胞阳离子蛋白每周减少42%,对照组减少23%P<；治疗组血清IgE降低310 IU/ml,对照组增加18 IU/ml；治疗组烟曲霉特异性IgG降低 IU/ml,对照组增加 IU/ml,P=;与对照组相比,治疗组急性加重明显减少,P=;结果表明伊曲康唑作为ABPA的辅助治疗是有效的;Stevents等报告了55例依赖的ABPA患者用口服伊曲康唑和安慰剂治疗的多中心临床研究结果;治疗分为二期,第一期为双盲、随机、对照试验,伊曲康唑组使用200mg,每日2次,共16周;第二期为开放期,两组患者均用伊曲康唑治疗,每日200mg,共16周;研究中界定的改善标准为：减少50%或以上；血清总IgE降低25%以上；加上至少以下一项指标：运动耐量至少增加25%以上；5项肺功能指标至少有1例改善25%；肺部浸润影吸收,不出现新的肺部浸润影;结果表明第一期治疗后伊曲康唑组和安慰剂组的改善率分别为46%13/28和19%3/27,P=,两组有显著差异,两组的不良事件发生率相似;开放期治疗后,在双盲期没有得到改善的33例中有12例36%改善,在双盲期治疗得到改善的患者中无1例复发;本研究结果表明激素依赖的ABPA患者加用伊曲康唑治疗后可以减少气道内曲霉菌定植,改善病情,而没有增加药物毒性;近年来三唑类抗真菌新药伏立康唑的上市,为治疗ABPA带来了一种新的抗真菌药物治疗选择;伏立康唑口服后生物利用度较伊曲康唑更高,可达到95%;目前伏立康唑主要用于侵袭性的治疗,用于ABPA的临床研究文献报道较少,有关伏立康唑的疗效、安全性等还需要在临床上进一步研究;八、随访经过积极的治疗后,若病情好转应继续长期随访;X线检查肺浸润阴影吸收后每4个月1次进行随访,共2年,以后每6个月1次共2年;此后若无急性加重,每年检查1次;每月测定IgE,其浓度应在治疗后l～2个月开始降低,6个月后渐趋平稳;IgE水平升高2～3倍常为疾病复发的前兆,应立刻进行X线检查;若胸片发现肺浸润影应给予激素治疗;若未出现阴影则可继续观察;2年无复发者,IgE测定可改为每2个月1次;肺功能测定每年1次;不少患者可能发生激素依赖型哮喘而需要长期口服激素治疗;此外,ABPA在长期缓解后仍有可能再度复发;。

变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。

该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上发生。

ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的。

1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA。

过去认为ABPA是一种少见病，近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展，ABPA的诊断率明显提高。

Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA 126例。

由于缺乏统一的诊断标准和标化的诊断试验，关于ABPA的发病率文献报道各异，在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2％，囊性纤维化患者中为2～15％。

一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症。

一、发病机制迄今为止，ABPA的发病机制尚不完全清楚。

健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和肺泡巨噬细胞的吞噬作用，曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除，不会引起ABPA。

仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA。

ABPA的发生也与宿主的基因表型有关。

遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系。

曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝。

在此过程中释放蛋白水解酶和其它毒性物质，破坏气道上皮并激活上皮细胞。

激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动炎症反应，同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈，进而诱导Th2型免疫反应，产生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞，IL-5使嗜酸细胞脱颗粒。

由特异性IgE介导的I型变态反应引起气道壁和周围组织的损害，出现支气管痉挛，腺体分泌增多，临床上表现为喘息、咳痰。

此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症，形成黏液栓，导致中心性支气管扩张，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引起气道重构，最终致肺纤维化。

变态反应性支气管肺曲菌病的CT表现摘要：目的探索变态反应性气管肺曲霉菌病的CT主要征像，提高对其认识和诊断准确率。

方法依照目前通用ABPA诊断标准，回顾分析11例经临床和实验确诊为ABPA患者的CT图像后总结其特征性表现。

结果 ABPA在CT上均表现为局限性囊状或静脉曲张样支气管扩张和手套样稍低或高密度支气管黏液栓形成。

（2例病变远端支气管正常，2例可见小叶中心结节及树芽征，3例马赛克灌注及局限性肺气肿，5例见段及亚段级肺不张。

结论中心性支气管扩张及黏液栓子形成为ABPA相对特征的CT表现。

关键词：变态反应性支气管肺曲菌病 CT成像变态反应性支气管肺曲菌病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)是一种非炎症性、非感染性肺部疾病,主要症状为咳嗽、咳痰、发热、气促和咯血,临床症状不典型,病例少见,易误诊。

ABPA 是肺曲菌病较为独特的一种临床类型,病理特点是支气管黏液栓塞和支气管中心肉芽肿、嗜酸性粒细胞炎性改变或慢性渗出性支气管炎[1]。

早期诊断、充分治疗和恰当监测对ABPA 患者的预后及转归具有重要意义,但由于对该病的认识和警觉不足,临床上常误诊或漏诊。

感染学会在曲霉病诊治指南[2]中将ABPA 的诊断定为7项主要标准:支气管阻塞症状发作(哮喘);曲霉菌皮肤试验阳性;外周血嗜酸性粒细胞增多;血清曲霉菌沉淀抗体阳性;血清总IgE浓度增高;肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影;中央型支气管扩张。

因能很好地观察肺部浸润及中央型支气管扩张,故CT是ABPA(尤其是ABPACB,变应性支气管肺曲霉病并中心性支气管扩张)诊断、治疗监测过程中重要的辅助手段。

本文回顾性分析11例ABPA 患者完整的CT影像征象,总结特征性诊断要点,提高对该病的认识及诊断水平。

1、资料与方法1.1病例资料回顾分析2014-06—2015-06在本院经临床和实验室诊断并治疗的ABPA 患者11例,其中男6例,女5例,年龄24-87岁,平均55.5岁,病史最短的6个月,最长的1年。

变态反应性支气管肺曲菌病患者的治疗摘要】目的讨论变态反应性支气管肺曲菌病的治疗。

方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论目前ABPA患者主要依靠药物治疗。

【关键词】变态反应性支气管肺曲菌病治疗变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)是一种非感染性、炎症性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉菌(Af)发生变态反应为主要特点。

致病因素主要是吸入Af的孢子。

由于患者免疫状态的不同，对Af的反应也千差万别，可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、肺曲霉肿、ABPA等。

我院2010年4月～2012年10月收治变态反应性支气管肺曲菌病患者15例。

经过治疗患者基本痊愈，汇报如下。

1 临床资料1.1一般资料本组患者15例，男性10例，女性5例，年龄24～55岁。

1.2临床表现：典型的发作症状喘息、咳嗽、咳出痰(有时咳棕色痰栓)、咯血、发热等，发作时双肺可闻及哮鸣音，肺浸润局部可闻及细湿啰音。

1.3胸部X线表现：较典型的胸部X线改变有：有游走性的浸润影，均匀实变影，局限肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴影等。

1.4实验室检查：痰液，特别是痰栓，镜检可发现曲菌菌丝。

重复多次痰培养如发现为同一种真菌，则有意义。

痰液中也可见到嗜酸粒细胞，外周血嗜酸细胞计数升高。

通常Af沉淀抗体阳性，血清总IgE水平及IgE-Af、IgG-Af升高。

其中血清总 IgE时水平与病情活动密切相关。

此外，对Af皮肤试验呈现阳性速发反应为本病特点之一，部分患者4～8小时后出现红斑和硬结，24小时后消失为晚发反应。

两种反应均存在为双相反应。

1.5分期急性期、缓解期、复发加重期、激素依赖哮喘期、肺间质病纤维化期。

2 诊断标准哮喘史；Af抗原内试验速发反应阳性；血清总IgE水平升高(>1000μg／L)；Af沉淀抗体阳性；影像学检查发现肺部浸润影；在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高；IgE-Af、IgG-Af水平升高；中心性支气管扩张。

㊃综 述㊃变态反应性支气管肺曲霉菌病继发肺诺卡菌感染一例并文献复习黄东东 蒋涛 肖建 顾海波 孙丽 李宁浙江大学医学院附属第四医院呼吸与危重症医学科,义乌322000通信作者:李宁,E m a i l 8015005@z ju e d u d n ʌ摘要ɔ 变态反应性支气管肺曲霉菌病(A B P A )是以机体对寄生于支气管内的曲霉菌发生变态反应为主要特点的疾病,临床主要表现为慢性支气管哮喘,肺内游走性阴影以及支气管扩张㊂肺诺卡菌病是由诺卡菌感染引起的肺部病变,主要经呼吸道吸入致病,少部分经血液播散引起,后者常伴有其他部位的病变,以脑和皮肤病变最常见㊂而目前国内关于A B P A 继发肺诺卡菌感染无文献报道,国外有1例个案报道㊂现将浙江大学医学院附属第四医院1例A B P A患者继发肺诺卡菌感染的临床资料进行分析,并文献复习,以提高对该类疾病的认识㊂ʌ关键词ɔ 肺曲霉菌病;超敏反应;诺卡菌感染;糖皮质激素类D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 15 012N o c a r d i a i n f e c t i o n s e c o n d a r y t oa l l e r g i cb r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s ac a s er e p o r ta n dl i t e r a t u r e r e v i e wH u a n g D o n g d o n g J i a n g T a o X i a oJ i a n G u H a i b o S u nL i L iN i n gD e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n dC r i t i c a lC a r e M e d i c i n e F o u r t hA f f i l i a t e d H o s p i t a lo f M e d i c a l C o l l e g e o f Z h e j i a n g U n i v e r s i t yY i w u322000 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r L iN i n g E m a i l 8015005@z ju e d u d n ʌA b s t r a c t ɔ B r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s A B P A i sad i s e a s ec h a r a c t e r i z e db y a l l e r gi c r e a c t i o n s t o A s p e r g i l l u s p a r a s i t i c i nt h eb r o n c h u s T h e m a i nc l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n sw e r ec h r o n i c b r o n c h i a l a s t h m a i n t r a p u l m o n a r y m i g r a t o r y s h a d o wa n db r o n c h i e c t a s i s P u l m o n a r y N o c a r d i o s i s i s a p u l m o n a r y d i s e a s e c a u s e d b y N o c a r d i a i n f e c t i o n I ti s m a i n l y c a u s e d b y i n h a l a t i o n t h r o u gh r e s p i r a t o r y t r a c t a n da f e wb y b l o o dd i s s e m i n a t i o n I t i so f t e nc a u s e db y s k i na n do t h e r i n f e c t i o n s N o c a r d i a p n e u m o n i a e i n f e c t i o n s e c o n d a r y t oA B P Ah a s n o t b e e n r e p o r t e d i nC h i n a a t pr e s e n t T h e r e i so n e c a s e r e p o r t a b r o a d T h e c l i n i c a l d a t a o f a nA B P A p a t i e n tw i t h s e c o n d a r y p u l m o n a r y N o c a r d i a i n f e c t i o n i n t h eF o u r t hA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fM e d i c a lC o l l e g eo fZ h e j i a n g U n i v e r s i t y w e r e a n a l yz e d a n d t h e l i t e r a t u r ew a s r e v i e w e d t o i m p r o v e t h eu n d e r s t a n d i n g of t h i sk i n do f d i s e a s e ʌK e y wo r d s ɔ P u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s H y p e r s e n s i t i v i t y N o c a r d i a i n f e c t i o n s G l u c o c o r t i c o i d s D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 15 012变态反应性支气管肺曲霉菌病(a l l e r g i c b r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s ,A B P A )患者的常规治疗是以激素治疗为主的治疗,这类患者常伴有免疫功能的减低,对于这类患者继发的感染临床需考虑到少见的机会致病菌的感染[1-3]㊂目前国内外关于A B P A 继发诺卡菌的感染缺乏大量的病例报道,仅2012年S h a r m a 等[4]报道的1例个案报道㊂下面将浙江大学医学院附属第四医院1例A B P A 患者继发肺诺卡菌感染的临床资料进行分析,并文献复习,以提高临床医生对该类疾病的认识㊂1 临床资料患者,女,54岁,因 反复咳嗽咳痰50余年,加重伴气喘1周 于2017年8月16日入院㊂患者反复咳嗽50余年,自幼出现,痰量多,多为白色泡沫痰,无活动后呼吸困难,症状较重时,外院"头孢类"抗感染治疗可好转㊂1年来患者咳嗽咳痰较前频繁,外院常规抗感染疗效不佳,近1周咳黄脓痰,伴乏力纳差,伴胸闷㊁气喘,无发热等不适,外院查胸部C T 提示:两肺支气管扩张伴感染,外院给予非特异性抗感染治疗3d,咳痰及气喘加重,2d 前至浙江大学医学院附属第四医院门诊就诊,门诊以 支气管扩张伴感染 收入院㊂既往史:既往3年前有肺结核病史,规范抗结核治疗后好转;否认糖尿病㊁结缔组织病㊁乙型肝炎㊁丙型肝炎㊁艾滋病等影响免疫系统疾病㊂患者㊃2811㊃国际呼吸杂志2019年8月第39卷第15期 I n t JR e s p i r ,A u gu s t 2019,V o l .39,N o .15Copyright ©博看网. All Rights Reserved.入院后体温37 4ħ,血压135/79mmH g (1mmH g =0 133k P a ),脉搏73次/m i n ,呼吸20次/m i n ,无吸氧状态下指测血氧饱和度94%,右上肺可闻及湿性啰音,两肺闻及弥漫呼气相哮鸣音㊂血常规:白细胞计数6 7ˑ109/L ,嗜酸粒细胞百分比18 2%㊁嗜酸粒细胞绝对值1 22ˑ109/L ㊁C 反应蛋白33m g/L ;胸部C T (图1):右上肺斑片影伴支气管腔内高密度影,双肺多发支气管扩张伴散在感染㊂右肺门及纵隔淋巴结肿大㊂血清总免疫球蛋白E 升高6340k U /L ;血清烟曲霉I g M 升高(125k U /L );血清烟曲霉I g G 升高(>500k U /L )㊂支气管镜检查:右上叶及右下叶背段管腔黏膜肿胀,右上叶前段痰栓堵塞(图2)㊂支气管肺泡灌洗液抗酸染色多次重复检测均为阴性,痰培养及支气管肺泡灌洗液培养均提示烟曲霉菌㊂诊断A B P A 明确,给予甲泼尼龙片32m g (相当于0 5m g ㊃k g -1㊃d -1)及伊曲康唑口服液200m g,2次/d 治疗,患者咳嗽咳痰及气喘症状明显改善,患者于2018年8月25日出院,门诊随诊,期间患者咳嗽咳痰及气喘逐渐好转,治疗2周后甲泼尼龙片逐渐减量,治疗4周后患者复查胸部C T 示肺部病灶明显好转㊂图1 患者入院诊断为A B P A 时胸部C T (2017年8月15日)A B P A 患者经过伊曲康唑及甲泼尼龙治疗5周后,患者在家中开水烫伤右下肢,烫伤1周后(A B P A 治疗6周后)患者出现发热㊁咳嗽咳黄脓痰,伴胸闷㊁气喘,患者再次入院,体温39 9ħ,血压123/63mmH g ,脉搏98次/m i n ,呼吸23次/m i n ,呼吸急促,双肺呼吸音粗,左肺可闻及弥漫哮鸣音,两肺可闻及湿啰音,双侧颊黏膜溃疡,均约2c mˑ3c m ,舌尖溃疡约1c mˑ2c m ,左侧嘴角有溃疡,右脚背有一约3c mˑ5c m 烫伤瘢痕,愈合可,双下肢Ⅱ度凹陷性水肿㊂复查肺部C T (图3):对比2017年8月15日结果,原右肺上叶病灶吸收好转,但两肺感染较前片进展,以右下肺最为明显㊂两肺支气管扩张㊂血常规:白细胞计数16 6ˑ109/L ㊁中性粒细胞百分比96 9%㊁淋巴细胞百分比1 9%㊁嗜酸粒细胞百分比0 1%;C 反应蛋白561 1m g /L ;血清总I gE821k U /L ;降钙素原定量检测5 33μg/L ㊂血清淋巴细胞亚群测定:淋巴细胞总数481ˑ106/L ㊁总T 淋巴细胞C D 3+281ˑ106/L ㊁细胞毒T 细胞C D 8+63 5ˑ106/L ㊁辅助T 细胞C D 4+218ˑ106/L ㊁自然杀伤淋巴细胞C D (16/56)+9 36ˑ106/L ㊁总B 淋巴细胞C D 19+37 84%㊁细胞毒T 细胞C D 8+%13 00%㊁C D 4+/C D 8+比值3 43㊁自然杀伤细胞C D 16+/C D 56+1 94%㊂入院后继续予甲泼尼龙片16m g /d ㊁伊曲康唑口服液200m g2次/d ,治疗A B P A ,同时给予美罗培南注射液500m g 每8小时1次治疗㊂进一步检查:痰液革兰染色提示为阳性杆菌,痰弱抗酸杆菌阳性,考虑为诺卡菌,抗菌药物改为美罗培南注射液500m g 每8小时一次联合口服甲氧苄啶-磺胺甲噁唑片160m g /800m g ,3次/d 抗感染治疗;因患者A B P A 病史,计划继续甲泼尼龙片16m g /d 联合伊曲康唑口服液200m g ,2次/d 治疗㊂治疗2周后胸部C T 见图4㊂多次痰培养提示诺卡菌属大量,通过质谱和基因测序提示为赛氏诺卡菌(N -c y r i a c i g e o r gi c a ),见图5㊂图2 患者入院时支气管镜检查可见大量痰栓经过2周的治疗,患者的发热㊁咳嗽㊁咳痰㊁气喘等症状好转,复查患者胸部C T 提示肺部病灶有改善(图4),建议患者出院,继续口服甲氧苄啶-磺胺甲噁唑片(160m g /800m g ,3次/d )抗感染治疗,口服甲泼尼龙片(8m g ,2次/d ),伊曲康唑口服液(200m g ,2次/d )治疗,建议门诊随诊治疗㊂2 讨论直至2018年9月30日,以诺卡菌 ㊁ 变态反应性支气管肺曲霉菌病 组合为检索词,通过万方数据库和中国期刊全文数据库进行检索,均未检索到相关文献㊂以 n o c a r d i o s i s 及 a l l e r g i cb r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s 在P u b M e d 数据库检索到外文文献1篇,为个案报道[4]㊂报道的病例包括我院报道的这1例总共2例患者的临床特征,见表1㊂㊃3811㊃国际呼吸杂志2019年8月第39卷第15期 I n t JR e s p i r ,A u gu s t 2019,V o l .39,N o .15Copyright ©博看网. All Rights Reserved.图3 A B P A 治疗6周后患者合并诺卡菌感染时胸部CT图5 诺卡菌的微生物学表现 A :N -c y r i a c i g e o r g i c a 在血平板上呈黄色颗粒状菌落;B :诺卡菌革兰染色呈阳性杆菌;C :诺卡菌弱抗酸染色阳性图4 A B P A 合并诺卡菌治疗2周后胸部C T从2例患者可以看出,他们的平均年龄显示为中老年患者㊂他们均为在A B P A 在糖皮质激素治疗过程中出现咳嗽㊁咳脓痰㊁气喘㊁发热㊂肺部体征表现为有呼气性哮鸣音,可有湿性啰音㊁支气管呼吸音㊂C T 表现均为在有肺结构性的改变的基础上出现感染,S h a r m a 等[4]报道的患者C T 表现为肺气肿,肺大疱,支气管扩张的基础上出现感染病灶;我院报道的该例患者表现为在囊性支气管扩张的基础上再发肺部片状感染病灶㊂从该两例患者可以看出糖皮质激素是使用为诺卡菌感染的高危因素㊂2例患者治疗后均好转,预后良好㊂A B P A 是机体对烟曲霉菌在气道定植后产生的复杂超敏反应,几乎只发生在哮喘或囊性纤维化患者中[5]㊂在慢性病例中,反复发作的支气管梗阻㊁炎症和黏液嵌塞可导致支气管扩张㊁纤维化和呼吸功能受损[6]㊂目前尚不完全清楚A B P A 的发病机制[6-7]㊂暴露于空气中的曲霉菌孢子的强度与该真菌致敏率之间没有相关性[8]㊂研究认为T 细胞在A B P A 中发挥重要作用,其中支气管肺泡淋巴组织和全身淋巴组织对曲霉菌抗原的T h 2C D 4+细胞应答均增加[6]㊂对曲霉菌应答的T 细胞会产生细胞因子I L -4㊁I L -5和I L -13,这些细胞因子进而导致A B P A 患者血液和气道中嗜酸粒细胞增多及I g E 升高[6,9]㊂S h a r m a 等[4]报道的患者存在支气管哮喘[4],本例患者肺部存在囊性纤维化㊂该2例病例均存在呼气性呼吸困难㊂根据诊断标准诊断为A B P A 后,均开始给予糖皮质激素及伊曲康唑治疗㊂诺卡菌病是一种不常见的革兰阳性细菌感染,由诺卡菌属的需氧放线菌引起,其侵入人体的方式包括吸入㊁经口摄入㊁皮肤直接侵染㊂对人类致病的,目前报道的诺卡菌病的常见菌种为新星诺卡菌复合体㊁巴西诺卡菌㊁鼻疽诺卡菌㊁塞氏诺卡菌(N c y r i a c i g e o r g i c a ),我们报道的病例即为N c y r i a c i g e o r gi c a ㊂大多数诺卡菌感染患者均存在免疫功能受损,最常见的为细胞介导的免疫异常[10],在一项纳入了1050例病例的回顾性研究中,64%的患者免疫功能受损[6]㊂最常见的原因是糖皮质激素㊁恶性肿瘤㊁器官移植和造血干细胞移植以及人类免疫缺陷病毒(h u m a n i mm u n o d e f i c i e n c y vi r u s ,H I V )感染[11]㊂有研究认为,几乎每一种需要长期使用糖皮质激素治疗的疾病都可伴有诺卡菌病[6,11-13]㊂体液免疫在诺卡菌病中的作用尚未知晓㊂小鼠模型表明,体液免疫的重要性不及细胞介导免疫[14-15]㊂没有证据表明在诺卡菌感染中B 淋巴细胞可直接影响宿主防御能力[16]㊂2例患者表现为在使用糖皮质激素过程中继发诺卡菌感染,本院报道的患者免疫细胞提示细胞免疫功能减退,全身性应用糖皮质激素对固有免疫和获得性免疫产生影响,这些影响使患者易发生感染,故2例患者感染诺卡菌考虑为糖皮质激素引起的免疫功能减退有关㊂㊃4811㊃国际呼吸杂志2019年8月第39卷第15期 I n t JR e s p i r ,A u gu s t 2019,V o l .39,N o .15Copyright ©博看网. All Rights Reserved.表1 A B P A 继发诺卡菌感染的临床特点作者年份性别年龄既往史肺部C T 表现治疗方法S h a r m a 等[4]2012男70岁哮喘㊁C O P D ㊁糖尿病㊁高血压广泛肺气肿㊁肺大疱形成,右上叶前㊁顶㊁后段㊁左上叶顶后段支气管扩张,右下叶基底段,左下叶顶段支气管壁增厚停用口服糖皮质激素㊁伊曲康唑㊁甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(480m g /2400m g )/d 分次口服本例2019女54岁肺结核两肺多发囊性扩张,周围伴有斑片状㊁条索状高密度影,右下肺最为显著口服甲泼尼龙16m g /d ,伊曲康唑200m g ,2次/d ,美罗培南0 5g 每8小时1次,甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(480m g /2400m g)/d 分次口服作者年份A B P A 经糖皮质激素治疗后继发诺卡菌感染时间可能的高危因素临床表现预后S h a r m a 等[4]20123周糖皮质激素㊁糖尿病,哮喘㊁C O P D 病症状:发热(38 9ħ)㊁咳嗽㊁脓性痰㊁气喘㊁胸膜炎性胸痛㊂体征:呼气性哮鸣音㊁两侧支气管呼吸音好转本例20196周糖皮质激素,皮肤烫伤,口腔溃疡感染,支气管囊性扩张症状:高热(39 9ħ)㊁咳嗽㊁脓性痰㊁气喘,乏力,纳差㊂体征:口腔溃疡㊁呼气性哮鸣音㊁右下肺部湿啰音好转A B P A 患者在糖皮质激素治疗过程中因出现免疫功能抑制,继发诺卡菌感染风险增加,对该类患者出现常规抗感染疗效不佳的肺炎,都必须对诺卡菌病进行评估㊂利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参 考 文 献1 H a r a d aK O gu m a T S a i t o A e ta l C o n c o r d a n c eb e t w e e n A s p e r g i l l u s -s p e c i f i c p r e c i p i t a t i n g a n t i b o d y a n d I g Gi na l l e r gi c b r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s J A l l e r g o l I n t 2018 67S S 12-S 17 D O I 10 1016 ja l i t 2018 04 009 2 C h e r t o f f J A t a y aA A l l e r g i c B r o n c h o p u l m o n a r y A s p e r gi l l o s i s J T u r k JA n a e s t h e s i o lR e a n i m 2018 46 172 D O I 10 5152 T J A R 2018 988523 U e k i S H e b i s a w a A K i t a n i M e t a l A l l e r gi c b r o n c h o p u l m o n a r y A s p e r g i l l o s i s -Al u m i n a lh y p e r e o s i n o ph i l i c d i s e a s ew i t h e x t r a c e l l u l a r t r a p c e l l d e a t h J F r o n t I mm u n o l 2018 9 2346 D O I 10 3389 f i mm u 2018 023464 S h a r m a B G h o s h G K a m b l e U e t a l A l l e r gi c b r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i sc o m p l i c a t e db y no c a r d i o s i s J C a s e R e p Pu l m o n o l 2012 2012 758630 D O I 10 1155 2012 7586305 A g a r w a l R A l l e r g i c b r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s J C h e s t 2009 135 3805-826 D O I 10 1378 c h e s t 08-2586 6 S t e v e n s D A M o s s R B K u r u p V P e t a l A l l e r gi c b r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s i n c ys t i c f i b r o s i s --s t a t e o f t h e a r t C y s t i c F i b r o s i s F o u n d a t i o n C o n s e n s u s C o n f e r e n c e J C l i n I n f e c tD i s 2003 37 S u p pl 3 S 225-64 D O I 10 1086 3765257 R i s c i l i B P W o o d K L N o n i n v a s i v e p u l m o n a r y A s p e r gi l l u s i n f e c t i o n s J C l i n C h e s t M e d 2009 30 2315-335 v i i D O I 10 1016 jc c m 2009 02 008 8 B e a u m o n tF K a u f f m a nH Fd eM o n c h y JG e t a l V o l u m e t r i c a e r o b i o l o g i c a ls u r v e y o f c o n i d i a lf u n gii n t h e N o r t h -E a s t N e t h e r l a n d s I I C o m p a r i s o no fa e r o b i o l o g i c a ld a t aa n ds k i n t e s t sw i t h m o u l de x t r a c t si na na s t h m a t i c p o p u l a t i o n J A l l e r g y1985 40 3 181-186 9 O v e r t o n N L D e n n i n g D W B o w ye r P e t a l G e n e t i c s u s c e p t i b i l i t y t o a l l e r g i c b r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i si n a s t h m a a g e n e t i c a s s o c i a t i o ns t u d y J A l l e r g y As t h m aC l i n I mm u n o l 2016 12 47 D O I 10 1186 s 13223-016-0152-y10 Le d e r m a nE R C r u m N F Ac a s e s e r i e s a n df o c u s e d r e v i e wo f n o c a r d i o s i s c l i n i c a la n d m i c r o b i o l og i ca s pe c t s J M e d i c i n e B a l t i m o r e 2004 83 5300-313 11 H ém a r V D a n j e a n M P I m b e r t Y e t a l R e t r o s pe c t i v e a n a l y s i sof n o c a r d i o s i s i n ag e n e r a lh o s pi t a l f r o m1998t o 2017 J M e d M a l I n f e c t 2018 48 8 516-525 D O I 10 1016 jm e d m a l 2018 06 00412 T o r r e sH A R e d d y BT R a a dI I e ta l N o c a r d i o s i s i nc a n c e r pa t i e n t s J M e d i c i n e B a l t i m o r e 2002 81 5 388-397 D O I 10 1309 A J C P W 84A F T UWMH Y U14 B e a m a nB L N o c a r d i a a s a p a t h o ge nof t h e b r a i n m e c h a n i s m s o f i n t e r a c t i o n s i n t h em u r i n eb r a i n --a r e v i e w JG e n e 1992 115 1 2213-217 15 B e a m a n B L G e r s h w i n M E A h m e d A e ta l R e s po n s e o f C B A Nx D B A 2 F 1m i c et o N o c a r d i aa s t e r o i d e s JI n f e c t I mm u n 1982 35 1111-116 16 Ri c o G O c h o a R O l i v a A e ta l E n h a n c e d r e s i s t a n c et o N o c a r d i ab r a s i l i e n s i si n f e c t i o ni n m i c ed e p l e t e d o fa n t i ge n -s pe c if i cBc e l l s J J I mm u n o l 1982 129 4 1688-1693 收稿日期 2018-12-12㊃5811㊃国际呼吸杂志2019年8月第39卷第15期 I n t JR e s p i r ,A u gu s t 2019,V o l .39,N o .15Copyright ©博看网. 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ABPA名词解释1. 概述ABPA是Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis的缩写，中文翻译为变应性支气管肺曲霉病。

这是一种由特定的真菌侵袭引起的慢性肺病，属于变态反应性疾病的一种。

ABPA主要与曲霉属真菌感染有关，会导致支气管黏膜和肺组织的严重炎症，进而对呼吸系统产生损害。

2. 病因ABPA的发病机制涉及多种因素，主要包括： - 感染：ABPA主要由曲霉菌感染引起，特别是Aspergillus fumigatus。

这些真菌进入呼吸道后，会引起机体的变态反应。

- 过敏反应：正常情况下，人体对真菌的存在具有一定的耐受性。

但在某些人体内，真菌引起的过敏反应却具有高度敏感性，这导致了ABPA的发生。

-遗传因素：遗传背景可能增加ABPA的风险。

例如，HLA-DR2和HLA-DR5等特定的遗传标记与ABPA的发生有关。

3. 发病机制ABPA的发病机制包括以下几个方面： - 曲霉孢子进入呼吸道：曲霉孢子通过空气传播进入呼吸道，包括鼻腔、喉咙、支气管和肺部等部位。

- 感染和过敏：曲霉菌在呼吸道内寻找合适的环境定植，并引发感染。

机体对曲霉菌的过敏反应会导致黏膜和组织的炎症反应。

- 免疫反应：机体免疫系统被激活，特别是T细胞和B细胞的免疫应答。

这些免疫细胞产生炎症介质和抗体来对抗曲霉菌感染。

- 肺部损伤和纤维化：持续的免疫反应和炎症介质的释放导致呼吸道和肺部组织的持续损伤。

随着时间的推移，炎症反应会导致肺部纤维化和支气管扩张等结构改变。

4. 临床表现ABPA的临床表现因个体差异而有所不同，常见的症状和体征包括： - 呼吸道症状：常见的症状包括咳嗽、咳痰、气促等。

咳嗽通常是慢性的，可能伴有胸闷感。

-肺部病变：肺部病变主要表现为肺实质纤维化、支气管扩张等。

这些病变会导致肺功能受损。

- 过敏反应：部分患者可出现过敏性鼻炎、荨麻疹等全身过敏反应。

5. 诊断ABPA的诊断需要综合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等多种手段，包括： - 临床评估：医生会详细询问患者的症状、病程等，并进行体格检查。

ABPA（变应性肺曲霉菌病）01病例资料02激烈讨论谢加平+中山市三乡镇医院+CT右肺上叶尖段及中叶内侧段斑块影，边界清，形态不规则，密度不均匀，见钙化斑，右肺上叶尖段病灶呈“芋艿籽”融合，右肺中叶见多发小树芽影，右肺下叶支气管见指套征，纵隔无淋巴结肿大，既往肺TB史，右肺上叶及中叶TB肉芽肿，右肺下叶支气管内膜TB，建议结核T- sport试验和Xpert检查。

张丽宽城中医院放射科双肺多发病变，部分实变，树芽征，支气管管壁增厚、扩张，有结核病史，考虑结核并ABPA赖晓宇广东省结核病控制中心比较符合ABPA胡翼江--张家港市一院影像科ABPA，鉴别结核马小锁_荆门市康复医院放射中老年女性，慢性呼吸道症状;TB病史。

两肺斑片状状稍高密度影及高密度影，支气管血管束分布，考虑继发性 TB，鉴别肿瘤、ABPA白光宇山阴县医院放射科右肺上叶不规则肿块，边缘模糊，周围卫星灶，沿支气管爬行，近端指套样改变，可见高密度影，右肺中叶相近病变，考虑ABPA，鉴别结核义工-李春双唐山中心医院呼吸科右肺上叶尖段中叶软组织影，内见高密度影，考虑炎症，内有痰栓马春平(张家港市一院胸外科)考虑结核可能大张磊榆林星元医院呼吸科右肺上叶尖端肿块影，边缘卫星灶，实变内可见钙化影，右肺中叶斑片状影，综合考虑结核可能性大曹永军山东省利津县中心医院放射科双肺多发斑片影，右肺肿块，内见钙化，边缘膨隆，周围可见小结节，右肺上叶支气管壁增厚，开口通畅，考虑炎性病变，ABPA，结核。

王秀仙东宁市二院影像右肺上叶及中叶不规则肿块，边缘模糊，沿支气管爬行，近端指套样改变，并见高密度影，考虑结核?鉴别ABPA田洪盛-山东中医放射右肺上叶、中叶肿块，性质一致，指套征，高密度不像钙化更像锰铁化，考虑ABPA赵国千丹阳市中医院放射科女性51岁，咳嗽咳痰半年，左肺原诊结核手术病史;现右肺尖见不规则团块影，内部可见略高密度影，右肺中央亦见相仿病灶，上述病灶周围可见小片影，常规考虑结核，鉴别NTM。

abpa与ipa诊断标准
ABPA，全称为变应性支气管肺曲霉菌病，是一种机体对寄生于支气管内曲霉菌产生的变态反应性炎症。

以下是ABPA的诊断标准：
1. 哮喘史或肺部浸润史。

2. Af抗原皮内试验即刻反应阳性。

3. 血清总IgE水平升高（>1000μg/L）。

4. Af沉淀抗体阳性。

5. 影像学检查发现肺部浸润影。

6. 在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高。

7. IgE-Af，IgG-Af水平升高。

此外，若满足其中7项诊断标准（必须包括第7项），则可确诊ABPA；满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大。

请注意，诊断应由医生进行，如有可能的话，应该咨询专业的呼吸科医生或者过敏科医生，并且他们具备对ABPA和其他类似的疾病进行准确诊断的知识和技能。

2023变应性支气管肺曲霉病诊治(全文)变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。

该病并不少见，但由于该病临床表现多样，诊断标准不一，且需要特殊的实验室检查，临床上存在诊断不及时、治疗不规范等情况。

在2017年发布的《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》基础上，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组有关专家根据近5年来有关ABPA的研究和诊治取得的一些新的认识和进展，结合我国的临床实践，对共识进行了修订。

诊断、鉴别诊断诊断诊断ABPA应根据相应的临床特征、影像学表现和血清学检查结果，主要包括：(1)哮喘或慢性咳喘病史；(2)血清总IgE升高，通常＞1000U/m1;(3)血清曲霉S1gE升高，或皮肤试验曲霉速发反应阳性；(4)血清曲霉S1gG升高；(5)胸部影像学检查显示支气管扩张。

其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括：咳黏液栓、外周血嗜酸性粒细胞增多、胸部影像学检查显示片状游走性阴影和(或)黏液嵌塞征、痰培养曲霉阳性等。

2013年国际人类和动物真菌学会(ISHAM)专家组提出了ABPA诊断标准，简洁实用，有助于及时或早期诊断ABPA,及时治疗，改善疾病预后。

因此在这一诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，提出以下诊断标准。

诊断ABPA须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条(表1)。

表1变应性支气管肺曲霉病(ABPA)诊断标准诊断标准(须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条) __________________(1)哮喘(2)其他：支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纤维化等2.必需条件(1)烟曲曲霉特异性IgE水平升高，或烟曲霉皮肤试验速发反应阳性(2)血清息IgE水平升高(通常＞1000U∕m1)∙3.其他条件(1)血嗜酸性粒细胞计数＞0.5XIoy个/1；(2)影像学与ABPA一致的肺部阴影“(3)血清曲位特件I式;抗体升高注：如果满足第1条、第2条中的(1)和第3条，≤1000U/m1也可考虑诊断；对于接受激素治疗者，外周血嗜酸性粒细胞可＜0.5XIO。

abpa治疗标准指南ABPA治疗标准指南。

ABPA（过敏性支气管肺曲霉病）是一种由真菌引起的过敏性疾病，主要影响呼吸系统。

治疗ABPA的目标是减轻症状、预防并发症，并改善患者的生活质量。

本指南旨在为临床医生提供ABPA治疗的最新标准，以帮助他们更好地管理这一疾病。

1. 诊断确认。

在开始治疗之前，首先需要进行确诊。

诊断ABPA的主要方法包括病史询问、临床症状、影像学检查和实验室检查。

通常，患者需要满足多个诊断标准才能确认为ABPA，如过敏原特异性IgE水平升高、支气管扩张、肺部高密度影像等。

2. 药物治疗。

（1）抗真菌药物，对于ABPA患者，抗真菌治疗是非常重要的。

通常会选择口服或静脉注射抗真菌药物，如伊曲康唑、氟康唑等。

（2）糖皮质激素，糖皮质激素是治疗ABPA的主要药物，能够有效减轻炎症反应和过敏症状。

但需要注意的是，长期使用糖皮质激素可能会导致一系列副作用，如骨质疏松、高血糖等。

（3）其他药物，除了抗真菌药物和糖皮质激素外，有些患者还可能需要使用抗生素、支气管扩张剂等药物来控制症状。

3. 其他治疗手段。

（1）免疫疗法，对于某些ABPA患者，免疫疗法可能是一种有效的治疗手段。

通过调节免疫系统，可以减轻过敏反应和炎症。

（2）营养支持，患者在治疗过程中需要注意饮食营养，保持良好的营养状态有助于提高免疫力，促进康复。

4. 随访和监测。

治疗过程中，随访和监测是非常重要的。

随访可以及时了解患者的病情变化，调整治疗方案；监测可以观察治疗效果，及时发现并处理并发症。

5. 注意事项。

在治疗ABPA的过程中，医生需要密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。

同时，患者也需要配合医生的治疗，积极配合药物治疗和生活方式管理。

总之，治疗ABPA需要综合考虑患者的病情和身体状况，制定个性化的治疗方案。

随着医学的不断进步，相信ABPA的治疗将会变得更加有效和安全。