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一网打尽！跟骨骨折的分型与治疗长按识别二维码加入专业年会员01概述跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。
跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。
因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。
02解剖特点•不规则的长方体•6个面，4个关节面•外侧皮质薄，骨面平坦•内侧突起为载距突，骨质坚硬•跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱•腓肠神经位于腓骨肌腱的后方•内侧走行胫后神经血管及肌腱跟骨上面观跟骨内侧面跟骨外侧面跟骨常用的测量指标：Bolher角和Gissane角左图Bolher角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25°～40°；右图Gissane角：跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°03损伤机制关节外骨折（不累及距下关节）：扭转暴力，肌肉牵拉暴力，直接暴力等关节内骨折（约占75%，累及距下关节）：轴向暴力（坠落或交通事故等）04X线检查1.侧位片（1）非负重跟骨外侧位：侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，对侧下肢向前上方弯曲，被检侧足外侧紧靠暗盒，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于检查床面入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟骨结节关节角等。
（2）负重跟骨外侧位：站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，足外侧贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于平板探测器入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟距角等。
跟骨的解剖
1
2
3
一突起
为跟骨
前结节，
分歧韧
带起于该结节，止于骰骨和舟骨。
跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。
4，跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。
前面有一结节为腓骨滑车，其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。
5，跟骨內侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。
中1/3有一扁平突起，为载距突。
其骨皮质厚而坚硬。
载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带(弹簧韧带)等附着。
跟骨内侧有血管神经束通过。
6
7
8
角(Gissane角)，由跟骨
外侧沟底向前结节最高
点连线与后关节面线之
夹角，正常为120°~145°，反映跟距关节内骨折的严重程度。
跟骨骨折（fracture of the calca neum）解剖� 1.跟骨有4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟骰关节面；� 2.跟骨有4沟：跟骨上面中部有一沟称跟骨沟，其与距骨沟合成跗骨窦和跗骨管；载距突下面有拇长屈肌腱沟；跟骨外侧面前部滑车沟，滑车突后下方有腓骨长肌腱沟；� 3.跟骨有4突：跟骨载距突；跟骨结节内侧突,外侧突；跟骨外侧面前部有滑车突�4跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。
两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X光片呈三角形，称为跟骨中央三角。
为血管进入髓腔区，是跟骨的构造薄弱处。
跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus�侧位X-Ray片�Gissane's角：跟骨交叉角，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120-145度，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。
此角减小是距下关节显著受损的标志�跟隆结节角（Bohler‘s角）：侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线,再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角,正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。
CalcanealFractures Calcaneal FracturesBohler’s Angle27-40 degreesis normal发病情况�跟骨骨折特别是关节内骨折治疗效果一直不能使人满意，至今仍没有一类大家都认可的分类和治疗方法�跟骨骨折在足跗骨骨折中发病率占第一位。
�85%以上为关节内骨折。
�多为高能损伤，伤情较重以青壮年居多，严重损伤易遗留伤残易合并脊柱、骨盆及双下肢骨折损伤机制�1.垂直压力约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致。
骨折类型以压缩性骨折为主。
�2.直接撞击为跟骨后结节处骨折，其多系外力直接撞击所致。
�3.肌肉拉力腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱;而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折。
第三节跟骨骨折跟骨骨折在临床上较为多见，约占全身骨折的1.5%左右，以从事高空作业的青壮年为多。
跟骨骨折后主要波及跟距关节，由此引起创伤性距下关节炎。
跟骨是足的主要承重骨，约承担身体重量的50%。
跟骨呈不规则之长方形，为人体最大的跗骨。
前方为跟骰关节面，上方为跟距关节面，后方系跟腱附着的跟骨结节，其内侧面呈中凹状，与一宽厚的突起相连，即载距突，系跖筋膜和足底小肌肉的起点。
跟骨结节上缘连线和跟距关节面之夹角，称为结节关节角（Bolher角），正常为30-45°,平均40°。
图14-3跟骨骨折时，Bolher角减小，甚至成为负角，此不仅易引起跟距关节炎，且使跟腱松弛而影响小腿的肌力及步态。
跟骨不仅因为是小腿三头肌的延长力臂，满足人体向前推进的需要，而且为构成足弓的重要部分，使足部更富有弹性，以缓解震荡，因此，跟骨骨折时，应充分恢复其本身的正常位置和距下关节的关系，以免影响上述功能。
一、病因病理1、垂直压力：约有80%的病例为高处跌下或滑下所致，骨折以压缩为主，因作用力的强度和持续时间不同，其压缩程度呈不一致性改变。
2、直接撞击：外力直接撞击致跟骨结节处骨折。
3、肌肉牵拉：腓肠肌突然收缩可使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力迅猛，则引起跟骨前结节骨折；而外翻应力，则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折。
根据骨折线是否通过关节面进行以下分型：（一）不波及跟距关节面的骨折1、跟骨结节纵形骨折：由高处坠落，跟骨在外翻位，结节部触地时引起，骨折片一般移位不大。
如跟骨结节骨垢未闭合前损伤，骨折片可明显移位。
2、跟骨结节横形骨折：因形似鸟嘴，又名鸟嘴型骨折，为撕脱骨折的一种。
3、载距突骨折：由于足处于内翻位时，载距突受距骨内侧下方的冲击而引起，较少见，一般无移位。
4、跟骨前端骨折：极少见，由前足强力扭转所致，骨折线可通过跟骰关节，很少移位。
5、接近跟距关节的骨折：为跟骨体骨折，骨折线为斜形，从正面看骨折线是由内后斜向外前方，但不通过跟距外侧的关节面，跟骨体向两侧增宽，从侧面看，跟骨体后一半连同跟骨结节向后向上移位，使跟骨腹部向足心凸成摇椅状，并直接影响跟腱的作用。
1简介编辑
跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。
中1/3有一扁平突起，为载距突。
其骨皮质厚而坚硬。
载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带(弹簧韧带)等附着。
跟骨内侧有血管神经束通过。
2生长发育编辑
跟骨骨化发生在妊娠第23周。
骨化中心出现后逐渐增大变形。
第32周，内部出现排列紊乱的骨小梁。
第36周，骨化中部跖、背面出现轻微的凹陷，呈哑铃状外观。
足月胎儿，跟骨沟凹陷明显，跖面中部骨皮质增厚。
跟骨体部骨小梁增粗、增多，已具有成人跟骨的大致形状。
跟骨骨骺骨化出现及骺线闭合，跟骨前结节，载距突及各骨性关节面从开始出现到发育完成，男女均在一定时间范围[1].跟骨中三分之一呈峰状突起，自峰顶向后为跟骨体背面；
向前下为跟骨后关节面，与距骨体下面相关节。
在关节腔的前下后上可见距骨内侧突过大并与载距突后缘对应，形成关节（有硬化性骨关节面）及跟距骨桥.
3生理意义编辑
载距突承受距骨方向的重力，也是跟舟韧带的附着处。
载距突[2]
4骨折表现编辑
载距突骨折属于关节外骨折，表现为跟骨之载距突呈断裂状，多伴有移位。
载距突骨折
在跟骨骨折中,包括载距突在内的前内侧骨折块在周围关节囊、韧带和肌腱的约束下,发生移位的可能性极小,另外,由于载距突和跟骨后关节面下的跟骨丘部骨质坚强,固定后关节面的螺钉如能同时固定载距突将提供最大的稳定性。
骨科综述文献综述范文骨科是医学领域中一个重要的分支，主要研究与治疗与骨骼相关的疾病和损伤。
随着人口老龄化的加剧和生活方式的改变，骨科疾病的发病率逐渐增高，对于骨科医生来说，要不断学习新知识、掌握新技术，以提供更好的临床治疗。
骨科综述文献是骨科医生了解最新研究成果、总结前人经验的重要途径。
在这篇综述中，我们将从骨科领域的几个重要方面进行论述，包括骨折、关节疾病和脊柱疾病等。
骨折是骨科领域的常见疾病之一。
骨折可以分为闭合性骨折和开放性骨折，根据骨折的类型和程度，医生会选择不同的治疗方法。
如今，内固定技术的发展为骨折的治疗提供了更多选择。
内固定技术通过使用金属板、钢钉等器械将骨折的骨片固定在一起，促进骨折愈合。
此外，骨折的康复治疗也是骨科医生关注的重点。
康复治疗包括物理治疗和功能锻炼，旨在恢复患者的关节功能和肌肉力量。
关节疾病也是骨科领域的热点研究方向。
关节炎是关节疾病的一种常见类型，主要表现为关节疼痛和功能障碍。
关节炎的治疗包括药物治疗、物理治疗和手术治疗等多种方法。
药物治疗主要通过减轻炎症和疼痛来缓解症状。
物理治疗包括热敷、冷敷和关节活动等，旨在改善关节的运动范围和功能。
对于关节疾病的严重病例，手术治疗可能是必要的选择。
关节置换术是一种常见的手术方法，通过人工关节的植入来修复受损的关节。
脊柱疾病也是骨科医生关注的重点之一。
脊柱疾病包括脊柱骨折、脊柱畸形和脊柱退行性疾病等。
脊柱骨折常见于交通事故和高坠等外伤情况下，治疗方法包括保守治疗和手术治疗。
脊柱畸形主要指脊柱侧凸，严重者可能会影响患者的生活质量。
对于脊柱畸形的治疗，早期的矫正治疗可以改善畸形并防止进一步恶化。
脊柱退行性疾病主要指脊椎间盘退变和椎间关节炎等，常见症状为腰背疼痛和活动受限。
治疗方法包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
骨科综述文献是骨科医生了解最新研究成果、总结前人经验的重要途径。
本综述从骨折、关节疾病和脊柱疾病等几个重要方面进行了论述，介绍了各种疾病的治疗方法和研究进展。
发生的跟骨的6种常见病变1.跟骨骨髓窦骨髓窦是指松质骨内先天性骨小梁发育稀少，各组骨小梁间的骨小梁少或缺如，形成一空腔，内含有骨髓，称为骨髓窦，为正常解剖变异。
骨髓窦以跟骨最多见，简称跟骨窦，其次见于股骨颈、股骨远端及髋臼上缘等处。
跟骨是足弓的重要支点，承受着来自自身及负荷的重量。
为了适应承受重量的力学需要，跟骨的结构十分精密合理。
其骨小梁的发育有三组：①自跟距关节后部向后下方呈斜向走行；②沿跟骨下方分布；③自跟结节处向前方伸展。
三组骨小梁间有一个类三角形、圆形或椭圆形透亮区，即跟骨窦。
跟骨由松质骨组成，其密度不一，在跟骨前下方跟骨沟下部存在一个骨小梁稀疏区，位于后关节面前部的下方，呈不规则三角区，尖端向上，称中和三角区（中立三角区）。
是跟骨力学结构的薄弱区，在少数人此三角的的骨小梁完全缺如。
跟骨骨折后跟骨后关节面外侧移位的部分常被挤压入该区。
X线表现跟骨窦的表现观察跟骨窦以侧位平片为佳。
其特点是位于跟骨前部中央，跟骨沟后方，尖端向上，足弓后上部，承受重量轻的特定位置。
窦的基底与跟骨下缘平行。
与窦基底相当的跟骨下缘皮质密度高，呈致密带状或线状。
窦内骨小梁稀少或缺如。
边缘清楚整齐，无明显硬化。
大小1－3cm。
窦内有时可见营养沟。
多数为单侧，少数双侧对称发生。
窦周骨质正常。
2.跟骨脂肪瘤，少见，肿瘤与骨髓关系密切，骨髓腔内可见圆形溶骨性破坏，边缘清晰，一般无硬化边，多数病变无骨膨胀；脂肪瘤内部随病程延长钙化出现率较高—靶心样钙化。
3.跟骨囊肿：囊肿多位于跟骨后中部，与跟骨窦位置不同呈圆形或椭圆形，囊内无骨小梁，高度透亮，有张力及明显的壁，破坏区内较干净、透亮膨胀生长，周边轻度硬化（本例的发病部位在跟骨前部与跟骨窦类似，但病灶有膨胀的感觉，周围骨小梁结构略有受压）4.跟骨动脉瘤样骨囊肿(ABC) 发病年龄大多数(80%)在20岁以下呈膨胀的囊状破坏区,囊内有粗或细的骨小梁状分隔或骨嵴，使病变成皂泡状、蜂房状外观，其外侧为薄骨壳。
跟骨骨折治疗研究进展跟骨骨折是最常见的足部骨折,占足部骨折的60%[1]，约占全身骨折的2%。
当跟骨发生骨折时,如果骨折线累及到跟距关节面时称为关节内骨折。
跟骨关节内骨折约占所有跟骨骨折的75%[2]。
由于跟骨关节内骨折的表现形式千差万别, 骨折移位多种多样,其治疗较复杂, 影响其疗效的因素也很多,尽管很多学者为改善治疗效果做了大量工作, 但跟骨骨折,特别是关节内骨折的治疗效果一直不能令人满意，并且合适的骨折分型、治疗方法选择、手术指征、手术入路及术后并发症的处理仍存在争议。
本文通过回顾国内外文献,对跟骨骨折损伤机制、分类方法、治疗方法、并发症及疗效评价等作一综述。
1.损伤机制：跟骨骨折大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的, 少数可能由于扭转力造成。
最常见的原因是高处坠落, 常伴有脊柱骨折。
近来车祸原因也有升高的趋势。
低能量损伤导致无或轻微移位的骨折, 高能量损伤常导致粉碎性或关节内骨折。
这些骨折由剪切力和（或）压缩力引起。
1.1 剪切力产生骨折的机制距跟的偏心性负载形成剪力, 可引发关节内骨折, 骨折线与距骨后外侧缘平行地将跟骨分成后外侧骨折块和前内侧骨折块两部分。
由于坚韧的距跟骨间韧带不易受损, 前内侧骨折块与距跟一体, 很少移位。
而后外侧骨折块常向外、下及外翻旋转移位。
其他位置的骨折线均在原始骨折线基础上出现,并取决于损伤时足的位置。
1.2压缩力产生骨折的机制轴向负荷在Gissane，s角[3]产生一种楔形挤压作用, 导致另一种基本骨折线。
导致丘部骨折, 骨折块的大小取决于后侧继发骨折部承受的水平分力或垂直分力的大小。
水平分力所致的骨折,骨折线位于后关节面的后上方;垂直分力所致的骨折, 骨折线位于跟腿附着点的上方。
于跟骨外侧壁矢状位产生Y形骨折, 其骨折线的后支水平延伸到跟骨结节, 形成Essex-L presti 描述的“舌型骨折”。
若垂直延伸, 则形成关节的压缩骨折。
1.3剪切力和压缩力共同作用产生的骨折跟骨外侧受剪力作用发生粉碎性骨折,距跟将跟骨丘部的骨折块压入跟骨体部, 形成更为严重的关节内骨折。
骨折类型依跟骨受剪力作用的部位和继发压力对各骨块压缩情况而有所不同, 基本可分为:①通过跟骨后距下关节外侧,不发生继发性压缩,形成跟骨体部的关节外骨折,由跟骨后距下关节面支持柱骨块和跟骨结节块组成。
②通过跟骨后距下关节面,产生两部分骨折,即部分跟骨后距下关节面支持柱骨块和跟骨结节骨块。
继发压力在以上骨折基础上产生, 包含后距-下关节面的跟骨外侧块。
③通过跟骨沟, 继发压力产生两部分骨折, 包含完整的跟骨后距下关节面的结节骨块和载距突骨块。
2.分类方法：目前,跟骨骨折的临床分类方法超过20种,均有其各自的适应证及优、缺点。
其分类主要依据X线及CT表现。
临床应用较广泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型，而多数骨科医生认为后者对于跟骨骨折治疗方法的选择及预后判断有较高的临床价值。
2.1 Essex-Lopresti分型。
于1952年提出，是第一个被广泛接受的分型。
基于X线片表现, 根据骨折是否累及距下关节面分为两型: Ⅰ型未累及距下关节；Ⅱ类累及距下关节。
根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向,又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。
这种分类方法简单易用，但关节压缩性骨折太过笼统，不利于不同骨折类型的评价和临床预后[4]。
2.2 Sanders分型。
于1990年由Sanders提出。
这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度, 被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。
基于冠状位和轴位CT表现[5], 根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。
Ⅰ型: 无移位的关节内骨折（移位<2mm），不考虑后关节面骨折线的数量。
Ⅱ型: 跟骨后关节面为两部分骨折(即有一条骨折线两个骨折块), 移位≥2,根据原发骨折线的位置又分为ⅡA、ⅡB和ⅡC 型。
Ⅲ型: 跟骨后关节面有两条骨折线三个骨折块, 又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型。
各亚型均有一中央塌陷骨折块。
Ⅳ型: 跟骨后关节面为四部分骨折块及以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折。
2.3跟骨骨折其他分类方法（据统计有20余种）：比如：Zwipp等根据CT表现制定的骨块-关节分类法；Burdeaux 等结合X线片和CT表现的分类法；Brunner等提出的Munich六型分类法；Crosby等和Eastwood等的三型分类法,这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义。
此外，AO分类法：跟骨骨折的AO分类方法的局限性：强调了软组织的损伤程度，但难以了解跟骨后关节面的损伤程度,对治疗方法的选择和判断预后帮助不大。
3.治疗：跟骨骨折的治疗具有挑战性，目前尚无理想的治疗方法。
保守治疗适合于移位小的骨折，对于移位大或粉碎性骨折可用手术治疗。
3.1治疗原则：基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以下要求: (1)准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系, (4)恢复Gissane角、Bohler角和后足的负重轴线。
另外,固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重, 减少术后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。
3.2非手术治疗：①休息、冰敷、牵引、加压包扎及抬高患肢。
优点：损伤小，可保留后足部分功能。
缺点：错位的跟骨骨折可发生畸形愈合，常要进行矫形等治疗。
主要适用于骨折粉碎严重而无法复位，局部软组织条件差，有手术禁忌，患有严重全身性疾病或年龄较大的患者；②闭合复位石膏外固定术。
优点：损伤小，可达到一定的复位。
缺点：多不能达到解剖复位，易发生再骨折。
适用于无移位或移位很小的关节内骨折，部分关节外跟骨骨折。
3.3手术治疗：回顾性临床研究表明：手术可获得比保守更优良的效果，优良率达75%以上[6]。
①切开复位内固定适用于绝大多数有移位的跟骨骨折，尤其是跟骨关节内骨折。
手术适应症的选择：1)关节面不平整, 台阶≥1 mm ；2)跟骨长度短缩明显；3)跟骨宽度增加≥1 cm；4)跟骨高度降低超过1.5 cm；5)Bohler‘s ≤15°；6)Gissane 角≤90°或≥130°7)跟骰关节骨折块的分离或移位≥1 mm；8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。
10) 跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°, 外翻≥10°。
手术禁忌症：末梢血管病，末梢神经病，老年患者长期静坐的生活方式，没有足够的软组织包裹，其中后三项都是相对手术禁忌证［7］不涉及距下关节的跟骨骨折的手术适应证: (1) 跟骨体骨折, 有较严重的压缩、移位、短缩、增宽或后跟轴线异常等;(2) 跟骨体外侧壁的剪切骨折; (3) 跟骨粗隆后上骨折块分离≥1 cm; (4)前突骨折发生疼痛性骨不连; (5) 鸟嘴型骨折(跟骨结节水平撕脱性骨折, 关节外骨折的一种类型)。
此外，正确评价局部软组织情况及全身状况选择合适的治疗方法也是非常重要的。
3.3.1手术时机的选择：1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6h内的开放性骨折。
2）伤后3～7d 手术: 适用于骨折不很严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。
同时也适用于跟骨骨折的微创手术。
3）急诊延迟手术(伤后1～2 周）：适用于就诊较晚, 出现局部肿胀但无开放性伤口的患者, 以及存在其他部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。
4）延期手术(伤后2周以后)：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。
3.3.2手术入路的选择：1）外侧入路。
Benirschke等[8]主张应用外侧扩大“L”形切口。
外侧扩大“L”形切口虽然较长, 创伤相对大, 但损伤外侧血管、腓肠神经及腓骨肌腱等结构的机会少, 比较符合跟骨外侧解剖的特点, 目前最为常用。
钟世镇等[9]认为切口的近端在外踝上3～5 cm 处,在腓骨的后缘与跟腱的前缘连线的后1/ 3 处(此处切口可以避免损伤足外侧动脉、小隐静脉以及腓肠神经。
2）内侧入路。
跟骨内侧入路适用于以跟骨内侧为主的关节外骨折、载距突骨折、简单的关节内骨折和部分内侧壁膨出者, 单独内侧入路不适用于跟骨前部骨折、跟骰关节骨折、复杂跟骨关节内骨折和外侧壁明显粉碎并有外膨者, 但可与外侧切口联合应用。
3）载距突入路。
载距突入路仅适用于单纯载距突骨折的复位和内固定, 也可作为外侧入路的辅助方法, 用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。
4）内、外侧联合入路。
内、外侧切口联合应用适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、外侧柱均损伤严重的骨折。
缺点是对脚具有较严重的软组织损伤和具有较严重的疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。
3.3.3内固定材料的选择：内固定物包括钢针、螺钉、钢板等, 临床应根据具体情况, 结合1）可靠性2）微创性3）实用性4）组织相容性等原则综合考虑, 选用合适的材料, 以达到更佳的固定效果。
钢板内固定：经典的钢板三点固定：即固定载距突、跟骨结节和跟骨前部或骰骨。
俞光荣等认为对于SandersⅠ、SandersⅠ、Ⅱ型和部分III型骨折、单纯的舌形骨折块, 压缩型骨折和剪切骨折, 局部软组织条件相对较差等情况，可用小蝶形钛钢板。
空心加压螺钉内固定：对SandersⅡ型或部分Ⅲ型骨折钢板体形过大,术中软组织剥离较多。
可用2枚螺钉打入载距突方向, 1或2枚长螺钉沿跟骨长轴固定。
②撬拨复位经皮螺钉内固定术1993 年, Forgon[10]首次报告，该方法的优点是：手术切口很小，可早期行功能锻炼，缺点：对复杂骨折难以有效的固定。
③关节融合术该方法可降低后期距下关节炎的发生率, 但近来研究发现融合距下关节可明显减少后足活动范围, 造成周围关节的生物力学变化, 长期可导致中后足关节过早发生骨性关节炎。
目前, 多数学者认为该方法仅适用于部分严重的SandersIV型跟骨骨折[11]。
由于该类患者常存在严重粉碎性骨折及骨和软骨缺损, 所以骨折的良好复位固定和关节软骨面修复几乎不可能, 为了最大程度地保存足踝部的功能, 在融合时应注意恢复跟骨的长度、高度和宽度[ 11,12]。
另外, 为使患者保留一个具有功能的距下关节, 对这些病例可在初期先实施标准的骨折复位内固定术,如后期出现疼痛性距下关节炎后再行二期融合[12]4.足部功能疗效评分表1 跟骨骨折评分系统跟骨骨折评分系统分数疼痛36 日常工作25 行走25 是否需要支撑物14 总计100表2 Maryland足部功能评分足部功能分数疼痛45 功能55 行走距离10 稳定度 4 是否需要支撑物 4 是否跛行 4 鞋型10 能否上楼梯 4 行走的地形 4 外观10 关节运动 5总计100表3 美国骨科足与踝关节协会的踝与后足评分系统踝与后足评分系统分数疼痛40 功能60 活动受限10 最大行走距离 5 行走地形 5 步态8 跖屈背屈运动8 内收外展运动 6 踝部稳定性8 对线10 总计1005.并发症、注意事项及预后1）.肿胀和骨折水泡通常发生在骨折后24~48h，这种水泡常常使手术治疗延迟，有报道在水泡产生时仍行手术治疗, 术后感染率明显增加[13]。
