跟骨骨折的解剖特点与常用分型

跟骨骨折是指跟骨（Calcaneus）发生断裂或断裂性变形的情况。

在了解跟骨骨折的生物力学时，我们需要考虑以下几个方面：
1. 受力方式：跟骨骨折通常是由于外力作用造成的，如高处坠落、车祸等。

这些外力可能通过直接压力、扭转或剪切等方式作用于跟骨。

2. 解剖结构特点：跟骨具有复杂的解剖结构，包括骨皮质、骨小梁、韧带、滑膜等。

这些结构对其抗力和稳定性起着重要作用。

3. 应力分布：受力施加在跟骨上时，会导致应力分布不均匀。

一般来说，跟骨中间部分承受的力较大，而前后部位较轻。

4. 强度和骨质状况：骨折的发生还与个体的骨强度和骨质状况相关。

例如，骨质疏松、骨质疾病等因素会降低骨的强度，增加骨折的风险。

5. 力的传递路径：跟骨骨折通常涉及到相邻结构的受力情况。

例如，踝关节和跟腱可能会对跟骨的应力产生影响。

了解这些生物力学的相关因素可以帮助我们更好地理解跟骨骨折的发生机制和治疗方法。

同时，在设计骨折修复手术或康复方案时，也需要考虑这些生物力学因素来确保恢复过程中的稳定性和功能恢复。

一网打尽！跟骨骨折的分型与治疗长按识别二维码加入专业年会员01概述跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。

跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。

因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。

02解剖特点•不规则的长方体•6个面，4个关节面•外侧皮质薄，骨面平坦•内侧突起为载距突，骨质坚硬•跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱•腓肠神经位于腓骨肌腱的后方•内侧走行胫后神经血管及肌腱跟骨上面观跟骨内侧面跟骨外侧面跟骨常用的测量指标：Bolher角和Gissane角左图Bolher角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25°～40°；右图Gissane角：跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°03损伤机制关节外骨折（不累及距下关节）：扭转暴力，肌肉牵拉暴力，直接暴力等关节内骨折（约占75%，累及距下关节）：轴向暴力（坠落或交通事故等）04X线检查1.侧位片（1）非负重跟骨外侧位：侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，对侧下肢向前上方弯曲，被检侧足外侧紧靠暗盒，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于检查床面入射。

A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟骨结节关节角等。

（2）负重跟骨外侧位：站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，足外侧贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于平板探测器入射。

A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟距角等。

跟骨骨折跟骨解剖：1.跟骨有六个面和四个关节面，其上有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。

三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节，中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。

2.跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。

跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。

3.跟骨外侧皮肤组织薄，前面有一结节为腓骨滑车，其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。

4.跟骨内侧皮肤组织厚，骨面呈弧形凹陷。

中1/3有一扁平突起，为载距突。

其皮质厚而坚硬。

载距突上有三角韧带、跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。

跟骨内侧有血管神经束通过。

5.跟骨后部宽大向下移行于跟骨结节。

其跖面有两个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌起点。

6.跟骨骨小梁按所承受的压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。

两组骨小梁形成一骨质疏松的区域，在侧位X 线片呈三角形，称跟骨中央三角。

7.跟骨骨折后常可在跟骨侧位X片看到两个角的改变：跟骨结节关节角（Bőlher）:由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点两线形成的夹角。

正常值为25°-----40°。

跟骨交叉角（Gissane）：由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°------145°。

跟骨的功能：1.负重功能2.距下关节运动跟骨骨折的Sanders分型：其基于冠状面上的CT扫描，在冠状面上选择距骨后跟骨关节面最宽处，从外向内有两条线将其分为相等的三等部分，分别由A、B、C 代表等分点，跟骨骨折后距关节面上的骨折线以其相对应的A、B、C点分别代表骨折线的位置。

这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。

Ⅰ型所有无移位骨折，不管骨折线多少和位于何处。

Ⅱ型二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C，又分ⅡA、ⅡB、ⅡC 骨折。

Ⅲ型三部分骨折，同样，根据骨折位置在A、B或C,又分为ⅡAB、ⅡBC、ⅡAC骨折。

跟骨骨折的临床实用分型关节外骨折分型•前侧突骨折：源于强烈的足跖屈和内翻，使得跟骨的分岐韧带及骨间韧带紧张并导致撕脱骨折，或者由于前足的外展导致跟骰关节的压缩，常常与外踝扭伤混淆；在侧位及斜位片上可观察到。

•结节骨折：源于跟腱的牵拉撕脱，特别是在糖尿病患者和骨质疏松的妇女，或者较少见的由于直接暴力所致；X线侧位片可见。

•内侧突骨折：后跟的外翻导致的垂直剪切骨折，轴位片可见。

•支撑柱骨折：发生于后跟承载伴足部的极度内翻，通常与内踝扭伤混淆；轴位片可见。

•没有累及距下关节面的跟骨体骨折：源于纵轴向的负荷，显著的粉碎，增宽，高度的丢失，常伴随不累及后关节面的 Bohler角的减小。

•由于纵向负荷所致的跟骨体骨折，没有累及距下关节面，但有显著的粉碎、增宽和高度的丢失，常伴随不累及后关节面的Bohler角的减小。

关节内骨折 Esses-Lopresti1骨折没有累及距下关节结节骨折•鸟嘴样骨折•内侧壁撕脱•垂直骨折•水平骨折仅累及跟骰关节•鹦鹉鼻样骨折•多样的2骨折累及距下关节没有移位的骨折移位的骨折1.舌形骨折2.中央外侧压缩型3.支撑柱斜面骨折4.跟骨下方的粉碎及严重的舌形骨折及关节压缩型5.从后向前的距下关节脱位A.Esses-Lopresti 鸟嘴型骨折（侧位观）；B.Esses-Lopresti 鸟嘴型骨折（轴位官）；C. Esses-Lopresti 压缩型骨折（侧位观）C. Esses-Lopresti 压缩型骨折（轴位观）；E.没有移位的累及距下关节骨折；F.垂直骨折，支撑柱斜面骨折Souer＆Remy分型基于 Broden位、侧位、 Harris轴位片上骨折块的数量。

1度：没有移位的关节内骨折。

2度：最少3块附加骨折块导致的次级骨折线，后关节面碎成外侧，中间，内侧骨折块。

3度：高度粉碎。

Sanders分型•基于CT扫描关节面骨块的数量和位置进行分型；该CT影像以距骨下关节面最宽平面的冠状面为基准。

跟骨骨折一、概述跟骨骨折是常见的多发骨折，占足部骨折的第三位。

跟骨是足部最大骨骼，呈不规则长方形，分前、中、后三部分。

前部窄小，后部宽大，向下移行于跟骨结节，内侧突较大。

跟骨有4个关节面，3个距下关节面和跟骰关节面。

3个距下关节面彼此互成一定角度自后向前排列。

（一）病因跟骨所受暴力不同，引起的骨折类型亦不同。

跟骨的受伤暴力可分为以下几种。

1．撕脱应力足踝部在跖屈位时受暴力的作用，引起肠肌强烈收缩，使跟腱牵拉附着的跟骨牵拉附着的跟骨结节，可产生撕脱骨折。

骨折线常呈横形，骨折片可向上翻转，又称“鸟嘴形骨折”。

2．剪切力患者由高处坠落时，足跟常呈不同程度的内翻或外翻位，使跟骨受到剪切暴力。

足外翻位着地较多见。

3．垂直压缩力当患者由高处坠落，足跟着地时，身体向下的重力与足跟向上的反冲力对足跟形成压缩力，可引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或关节面的塌陷骨折。

（二）骨折分型跟骨骨折有多种分类方法，由于未波及距下关节面的骨折其结果常常好于累及到关节者，故Esses-Loprestijian将跟骨骨折分为关节外和关节内骨折。

关节外骨折按解剖部位分为前结节骨折、内侧结节骨折、载距突骨折及体部骨折。

关节内骨折包括舌形骨折和关节压缩骨折。

（三）临床表现伤后的足跟部剧烈疼痛、肿胀，不能负重，随后淤血，可有水泡形成，明显的移位会产生足的外观畸形，足内、外翻运动受限。

严重者表现为足弓塌陷，足跟横径增宽，高度减低。

（四）诊断1.X线检查可确定骨折类型，需拍跟骨正位、侧位、轴位片。

正常跟骨后上部与距骨关节面构成20℃~40℃角（跟骨结节关节角）。

跟骨骨折时此角可减少或消失。

2.CT扫描可以清楚地显示骨折块的多少、移位的大小、翻转的方向以及跟骨外侧壁增宽及外踝撞击的程度。

（五）治疗根据骨折的类型及分类的不同，骨折的治疗方法也不同。

1.非手术治疗适用于无移位或轻度移位骨折。

无移位骨折经彻底X线检查后，弹力绷带加压、石膏托固定，抬高患肢，10~14天拄拐下地活动，4~6周后足跟着地，开始负重。

跟骨骨折的分型及4种手术入路方式分型第1个得到广泛接受的分型系统是Essex-Lopresti于1952年提出的，他把骨折分为是否累及距下关节的两型。

Soeur和Remy于1975年提出了基于损伤机制的关节内骨折分型法：垂直压缩力、剪切力、垂直压缩及剪切力联合作用。

Stephenson改进了Warrick和Breemner在1953年提出的分型，该系统是基于损伤机制，测定原发矢状位骨折线，以骨块和主要的碎片的数量来分型。

Crosby和Fitzgibbons建议：根据跟骨后平面的三维CT来分型：Ⅰ型：指后平面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过2mm；II型：指后平面骨折移位但无粉碎，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过2mm；III型：指后平面粉碎性骨折。

Crosby和Fitzgibbons认为：该分型系统可准确预见骨折预后情况。

I型：骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效；II型：效果较为复杂，III型：一般预后不佳。

Sanders报道了一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法：I型：指所有未移位的骨折，无论骨折线的多少，均无需手术治疗；II型：指后关节面被分为两个部分的骨折，根据原发骨折线的位置可分为IIA、IIB和IIC；III型：指中心的压缩骨块将关节内骨折分为三部分，包括IIIAB、III AC和IIIBC；IV型：指骨折高度粉碎，经常有超过4个关节内骨折碎片存在。

外侧入路外侧入路（外侧扩大“L”形切口）：特点：Benirschke等于1993年提出。

比较符合跟骨外侧解剖的特点,虽然创伤相对大,但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。

方法：外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面。

全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩。

切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱。

收藏｜多图详解5种常见跟骨骨折分型一、Sanders分型此分型基于冠状位和轴位CT表现，在冠状面上选择跟骨后距下关节面最宽处，从外向内有两条线将其分为相等的三等部分，分别由A、B代表等分点，距下后关节面和载距突之间为C点，跟骨后距下关节面上的骨折线以其相对应的A、B、C点代表骨折线的位置。

这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和一部分载距突骨折块。

A.Ⅰ型无移位的关节内骨折B.Ⅱ型后关节面的两部分骨折，移位≥2mm：Ⅱa骨折线偏外侧C.Ⅱb后关节面的两部分骨折，骨折线偏内侧D.Ⅱc骨折线邻近载距突E.Ⅲ型后关节面的三部分骨折：Ⅲab，Ⅲac，ⅢbcF.Ⅳ型后关节面四部分以上骨折这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。

二、Essex-Lopresti分型Essex-Lopresti分型基于侧位X线片，根据骨折是否累及距下关节面分为两型：Ⅰ型未累及距下关节；Ⅱ类累及距下关节。

根据Ⅱ型骨折继发骨折线的走行，又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。

A.Ⅰ型：骨折未累及距下关节A跟骨结节骨折：A1鸟嘴样骨折。

B.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A2内缘撕脱骨折。

C.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A3垂直骨折。

D.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A4水平骨折。

E.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，B累及跟骰关节，B1鹦鹉鼻型。

F.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，B2其他类型。

G.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A舌形骨折，A1继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。

H.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A2继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。

舌形骨折，继发性骨折线走向跟骨结节后缘，移位不明显。

I.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A3继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。

舌形骨折，骨片前端陷入跟骨体松质骨内，后端上翘，骨折块分离移位。