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最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。
中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。
该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。
文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。
关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。
由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。
指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。
本文对该指南的主要亮点内容进行解读。
1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。
受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。
2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读导读在今年的CSE2018⼤会上，“妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南”发布，来⾃中国医科⼤学第⼀附属医院的单忠艳教授对最新指南进⾏了解读。
作者：李照青中⽇友好医院内分泌科2018年，中华医学会内分泌学学会、中华医学会围产医学学会和卫健委科研所专家在2012版中国妊娠指南的基础上修改指南形成新版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。
新指南继续采⽤了2012版指南的推荐条款强度分级，并增加了1个章节（辅助⽣殖与甲状腺疾病）、14个问题、11个推荐、40篇参考⽂献。
单忠艳教授主要针对以下9个更新内容进⾏了阐述。
⼀、妊娠期甲状腺TSH正常值到底该是多少？妊娠特异性的参考范围对妊娠期甲状腺疾病的诊断⾄关重要的。
⽬前很多国外研究发现妊娠早期TSH正常范围上限超过2.5mIU/L，中国研究同样证实（图1），妊娠早期⽤TSH2.5mIU/L为切点诊断亚临床甲减会导致过度诊断。
图1 国内妊娠早期TSH参考范围研究汇总如不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH正常上限切点值可通过以下两个⽅法得到：第⼀种⽅法⽤⾮妊娠⼈群TSH参考范围上限下降22%得到的数值；第⼆种⽅法以4.0mIU/L为准，⽽前者所得到的数值⾮常接近4.0。
⼆、妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗临床甲减的治疗推荐见表1。
表1 妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症治疗妊娠期亚临床甲减与流产相关性Meta分析显⽰：TSH＞2.5mIU/ml和⼤于参考范围上限均可增加流产风险，合并TPOAb阳性会进⼀步增加流产风险，L-T4⼲预治疗可减少流产的发⽣率。
妊娠期亚临床甲减的治疗建议根据TSH⽔平、TPOAb是否阳性，选择不同的治疗⽅案，见表2。
表2 妊娠期亚临床甲减的治疗妊娠期甲减和亚临床甲减治疗⽬标建议将TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2，如若⽆法获得妊娠特异性参考范围，则⾎清TSH可控制在2.5mIU/L以下。
妊娠期及产后甲状腺疾病是指在怀孕期间或产后产生的甲状腺相关疾病，包括妊娠期甲状腺功能亢进症（Graves' disease）、甲亢伴突眼病（Graves' ophthalmopathy）、甲状腺结节和甲状腺癌等。
妊娠对甲状腺功能有显著影响，因此对于妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理具有重要意义。
下面将介绍2024年美国甲状腺学会（ATA）指南对于妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理要点。
首先，对于妊娠期女性的甲状腺功能评估，ATA建议进行全血中的甲状腺刺激素（TSH）和总甲状腺素（T4）测定。
妊娠期的参考范围与非妊娠期有所不同，TSH参考范围通常为0.1-2.5mIU/L，而T4参考范围通常较高。
如果TSH低于正常范围，且T4在正常范围内，则可能存在甲状腺过度活动。
ATA还建议在TSH超过10mIU/L的情况下，进行甲状腺自身抗体检测，以排除自身免疫甲状腺疾病。
其次，对于已知甲状腺疾病的妊娠期女性，如甲亢、甲减或甲状腺结节等，ATA提供了相应的建议。
对于已诊断为甲亢的孕妇，ATA建议使用抗甲亢药物，但需在临床医生的指导下进行。
甲状腺切除术在孕妇中较少进行，但对于无法耐受抗甲亢药物的患者或有严重甲状腺眼病的孕妇，可能需要进行手术治疗。
对于甲减孕妇，ATA建议在孕前及孕期进行甲状腺激素替代治疗，以确保甲状腺功能正常。
对于已知甲状腺结节的孕妇，ATA建议通过超声检查进行评估，如疑似恶性肿瘤，可考虑进行细针穿刺活检。
再次，对于产后甲状腺疾病的诊断和管理，ATA提供了一些建议。
产后甲状腺炎是产后常见的甲状腺疾病之一，通常在分娩后6-12周内发生。
产后甲状腺炎通常表现为甲状腺疼痛和甲状腺功能异常，通常是短暂的。
对于已知或疑似产后甲状腺炎的患者，ATA建议进行甲状腺刺激素的监测，并根据病情做出相应的治疗决策。
对于产后甲状腺功能减退症的患者，ATA建议进行甲状腺激素的替代治疗，以维持正常的甲状腺功能。
第一课 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读
一、免费孕前优生健康检查项目（15项）：
阴道分泌物 血常规 尿常规 血型 血糖 肝功能
乙肝五项 肌酐 甲状腺功能 梅毒螺旋体 乳腺
巨细胞病毒抗体 弓形体抗体 风疹病毒 妇科超声。
母体甲减导致胎儿早期甲状腺素缺乏；影响胎儿神经系统发育及出生后智力水平 妊娠甲状腺指南2012 默克论坛
推荐条款
序号推荐内容推荐
级别
一、妊娠期甲状腺相关指标（Thyroid function tests in pregnancy ）
1-1诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期( T1、T2、T3 )特异的血清甲状腺功能指标参
考值。
A 1-2血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国国家生化
研究院（NACB ）推荐的方法。
参考值范围是2.5th ~
97.5th 。
A
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二、妊娠亚临床甲减
➢ 亚临床甲减的主要原因：
✓ 自身免疫甲状腺炎：桥本～，产后～
✓ 甲亢治疗后（手术切除或131碘治疗）
✓ 甲状腺癌术后
妊娠甲状腺指南
2012 默克论坛
亚临床甲减诊断(本指南vs ATA )
三、亚临床甲减（Subclinical hypothyroidism ）3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH > 妊
娠期特异参考值的上限（97.5th ），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th ）。
A
ATA Thyroid 21: 1-45,2011
SCH is defined as a serum TSH between 2.5 and 10
mIU/L with a normal FT4 concentration
NACB：TSH参考值的4个影响因素
我国学者获得的TSH参考值（TSH上限显著高于2.5mIU/L；测定试剂差异对TSH参考值影响较大；地区碘摄入量对TSH参考值影响较大；同地区的TSH参考值呈现上升的趋势）
妊期的影响：TSH值随妊娠期呈现上升的趋势（国外数据）
试剂的影响；碘摄入量的影响
种族的影响（白种人比黑种人高，基因多态性决定了不同种族TSH的不同）
美国临床生化研究院（NACB）的标准：
⑴妊娠妇女样本量至少120例；
⑵排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；
⑶排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；
⑷排除可见或者可以触及的甲状腺肿；
⑸排除服用药物者（雌激素类除外）
三、妊娠亚临床甲减的治疗
1.妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。
但是由于循证医
学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。
2.对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。
四、妊娠低甲状腺素血症
1.血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH
正常(妊娠期特异参考值的2.5th―97.5th)，可以诊断为低甲状腺素血症。
单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性。
2.单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不
推荐给予治疗。
五、妊娠甲状腺抗体阳性
甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody, TPOAb) :TPO是一种糖基化血红蛋白,跨于甲状腺细胞顶缘细胞膜上, 伸向滤泡部分具有催化活性, 直接参与甲状腺细胞中碘氧化/ 酪氨酸化及碘化酪氨酸偶联等, 是甲状腺素合成、分泌的关键酶由TPO所诱导产生的抗体即TPOAb 。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) ，又名桥本病Hashimoto’s disease (HT) ，属于自身免疫性甲状腺炎(AIT)，是最常见的一种AIT
妊娠期TPOAb阳性的危害
•甲功正常的TPOAb阳性妊娠妇女自然流产和人工受孕失败的危险性提高
•发生产后甲状腺炎（PPT）的危险性增加
•TPOAb阳性是甲减的主要原因
干预
1.甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。
妊娠前半期，血
清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。
如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。
2.甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究
甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。
3.干预：用硒剂型:——硒代蛋氨酸，首选
六、妊娠甲状腺疾病筛查
根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。
筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。
筛查时机选择在妊娠8周以前。
本指南支持在怀孕前开展甲状腺指标筛查，经有效治疗后再择机怀孕。
