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三分钟了解风湿性心脏病二尖瓣狭窄——孙勇瓣膜病科普系列专家简介：孙勇，医学博士，主任医师。
现任厦门大学附属心血管病医院、厦门市心脏中心心外科行政副主任，外科教研室主任，省临床重点专科培育项目心脏大血管外科专业负责人。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心瓣膜病亦称慢性风湿性心脏病，是急性风湿性心脏炎后所遗留的以瓣膜病为主的心脏病。
风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏病，多数病人为20至40岁的青壮年，女性稍多。
临床上以单纯二尖瓣病变最为常见，占70%～80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变次之，占20%～30%。
二尖瓣狭窄是风湿性心瓣膜病中最常见的类型，通常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣狭窄的症状可长达10年；此后10～20年逐渐丧失活动能力。
对于风湿性心脏病二尖瓣狭窄无症状患者来说，如果一般日常体力活动后没有心慌、气短、胸闷等症状，可以正常工作和生活；对于这类患者，一是要尽量延长无症状期，二是根据疾病的进展，选择合适的时机进行手术。
如有咽痛、关节疼痛、感冒发热等症状要及时就诊以预防和控制病情。
如果怀疑有风湿性二尖瓣狭窄该做哪些检查确诊呢？1、心电图：轻度二尖瓣狭窄患者，心电图可以是正常的。
特征性心电图改变为左心房增大的p波，p波增宽、并且呈双峰型，称之为二尖瓣型p波。
2、胸部x线平片：主要表现与二尖瓣狭窄的程度和疾病发展阶段有关， x线特征为“梨形心”改变。
3、超声心动图：对于二尖瓣狭窄的诊断有较高特异性。
可以明确二尖瓣口的狭窄程度、心腔大小、左心房内有无血栓形成。
4、冠状动脉造影：大于50岁的病人，为除外同时合并冠状动脉病变，在手术前有必要行冠状动脉造影。
常规筛查中阳性率约为10%左右。
二尖瓣狭窄的治疗方法在进行了以上相关两种或者以上检查后基本可以明确二尖瓣狭窄的诊断，并且根据患者的具体症状和病变程度来选择治疗、手术方案。
二尖瓣狭窄的治疗方法有很多，常见的有经皮穿刺二尖瓣球囊成形术和人工瓣膜替换术等，需要根据患者的病程病情不同进行选择。
二尖瓣狭窄是怎么回事二尖瓣狭窄，是一种慢性风湿性心脏病，不仅会引起和心脏有关的症状，还会造成脑栓塞、肢体血栓栓塞。
普通人对二尖瓣狭窄的了解不多，该疾病有哪些症状表现？应该如何治疗？日常生活中怎样预防呢？下面对此进行简单论述。
1．什么是二尖瓣狭窄？二尖瓣就是左房室瓣，位于左纤维房室环上，是由心内膜的皱褶形成。
二尖瓣的生理功能，是在心室收缩时，严密关闭房室口，防止血液逆流入左心房。
打个比方，二尖瓣就像是一个单向活门，保证血液循环从左心房向左心室流动，并且控制血流量。
二尖瓣狭窄多是风湿热引起的心脏炎后遗症，单纯二尖瓣病变占比70%-80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变占比20%-30%。
流行病学调查显示，近年来对风湿热的防治力度加强，风湿性心脏瓣膜病的发病率明显降低。
2．二尖瓣狭窄的发病原因根据二尖瓣的瓣口面积，可将二尖瓣狭窄分为轻度、中度、重度三类。
其中，正常情况下瓣口面积约4-6cm2，轻度狭窄是1.5-2.0cm2，中度狭窄是1.0-1.5cm2，重度狭窄是不足1.0cm2。
二尖瓣狭窄的原因，主要是反复风湿热，导致二尖瓣的瓣膜交界处、基底部水肿，形成炎症、赘生物。
后期愈合过程中，纤维蛋白沉积、变性，前后瓣叶交界处粘连、融合，瓣膜变厚、粗糙、硬化，会影响瓣膜开放、活动，最终瓣口狭窄。
此外，还有两种情况也会引起二尖瓣狭窄：①老年性二尖瓣环钙化，会导致二尖瓣狭窄；②在遗传因素的影响下，结缔组织病也可能导致二尖瓣狭窄。
3．二尖瓣狭窄的症状表现(1)典型症状。
①呼吸困难，是肺静脉高压、肺部淤血引起的。
发病早期，患者在运动、发热、妊娠时，由于心排出量增加才会呼吸困难；随着疾病进展，患者轻微活动或静息状态下，也会出现呼吸困难。
伴有房颤、心率加快的患者，呼吸困难症状更加严重。
②咯血。
长期肺静脉高压，导致支气管小血管破裂。
③咳嗽。
左心房增大后，压迫支气管、喉返神经引起。
(2)体征表现。
①心脏心尖区第一心音增强。
舒张期有隆隆样杂音、开放拍击音，这是二尖瓣狭窄的典型体征。
尖瓣狭窄【概述】绝大多数二尖瓣狭窄(mitral stenosis)是风湿热的后遗症极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。
二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。
约40%的风湿性心脏病(风心病) 患者为单纯性二尖瓣狭窄；二尖瓣面容【诊断】一.病史、症状：最早出现的症状为夜间阵发性呼吸困难，严峻时端坐呼吸；极重者可产生肺水肿，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，多于睡眠或活动后加重，可伴有咳痰，痰中带血，咯血，随着病情进展，出现下肢浮肿、尿少时，则呼吸困难可减轻。
二.体检发现：二尖瓣面容，口唇轻度紫绀。
心前区隆起，心尖部可触及舒张期细震颤，心界于第三肋间向左扩大。
心尖部S1亢进，辅助检查:呈拍击性，在胸骨左缘川〜W 肋间至心尖内上方可闻及开拍 音，若瓣叶失去弹性则亢进的 S1及开瓣音可消失；心尖部 可闻及舒张中、晚期隆隆样杂音，呈递增性，以左侧卧位， 呼吸末及活动后杂音更明显；肺动脉瓣 P2音亢进伴分裂; 在肺动脉瓣区胸骨左缘H 〜川肋间闻短促的舒张早期泼水样 杂音，（Graham-Steell 杂音）深吸气时加强。
X 线检查示肺动脉干突出，左心房大，右心室大，左主支气 管上抬，食道可见左房压迹。
肺上部血管影增多、增粗，肋 隔角可见Kerley ' s 线。
ECG 示：P 波增宽0.11s ,有切迹， 右心室肥大；后期可有房颤。
UCG 示二尖瓣瓣膜增厚、粘连、 钙化，瓣口狭窄，左房、右心室腔扩大，心房可见血栓；多 普勒超声示二尖瓣下舒张期湍流频谱。
四.鉴别诊断：应与其他病因的二尖瓣狭窄鉴别。
【治疗措施】（一） 代偿期治疗适当避免过度的体力劳动及剧烈运动， 保护心功能；对风湿性心脏病患者应积极防备链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。
（二）失代偿期治疗出现临床症状者，宜口服利尿剂并限制钠盐摄入。
右心衰竭明显或出现快速心房颤抖时，用洋地黄类制剂可缓解症状，控制心室率。
出现持续性心房颤动一年以内者，应考虑药物或电复律治疗。
二尖瓣狭窄病理生理病因和病理绝大多数的二尖瓣狭窄（mitralstenosis）是由风湿热所致，即风湿性心脏病（rheumaticheartdisease，简称风心病），是二尖瓣狭窄最常见病因。
多见于20-40岁青壮年，男女比例为1：1.5～2.二尖瓣病变多出现于首次感染风湿热后2年以上，亦有不少病例缺乏典型风湿热史。
风心病二尖瓣狭窄约占25％，二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全约占40％，其他病因包括：①瓣环钙化，老年人常见的退行性变；②先天性发育异常；③结缔组织病，如系统性红斑狼疮、硬皮病；④多发性骨髓瘤等。
风湿性二尖瓣狭窄主要病理改变为：瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化；交界处或瓣叶游离缘粘连融合（此为风湿性二尖瓣狭窄的标志性改变）；腱索或乳头肌融合、增厚和缩短，最终导致二尖瓣狭窄。
若腱索发生融合短缩并向二尖瓣尖方向回收形成一个漏斗状结构时，二尖瓣狭窄程度更加严重（漏斗形）。
另可表现为瓣尖的轻度增厚、粘连形成横隔膜似鱼口形的二尖瓣狭窄（隔膜型）。
长期严重二尖瓣狭窄导致左房扩大伴附壁血栓、肺动脉壁增厚、右室肥厚和扩张。
病理生理二尖瓣狭窄的血流动力学异常系由于舒张期血流流入左心室受阻。
正常成人二尖瓣口面积为4一6cm2，当减少至2.0cm2时，为轻度二尖瓣狭窄。
随左室流人道阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩，增加瓣口血流量，以延缓左房平均压力升高。
此时病人多无症状，临床表现为代偿期。
当瓣口面积减少到1.5cm2时为中度二尖瓣狭窄，减少到1.0cm2时为重度二尖瓣狭窄。
此时左房失代偿，左房压力明显升高。
当瓣口面积为1.0cm2时，左房与左室间跨膜压力差达25mmHg时才能维持正常心排出量。
左房压力的增高，使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，称左房失代偿期。
当肺毛细血管楔嵌压缓慢上升达30-35mmHg时，血浆可渗出到毛细血管外，且可通过淋巴系统运出，临床上不产生急性肺水肿。
什么是风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病大家知道是什么疾病吗，它也叫风湿性二尖瓣狭窄，它是一种慢性的心脏病，在我国目前这一疾病已经很常见了，这一疾病的发病年龄一般是在30岁左右，是需要尽早的治疗的，如果没有及时的治疗，一般到了50岁左右这一疾病就会威胁到患者的性命，下面我们来看看什么是什么是风湿性心脏瓣膜病。
【临床表现】二尖瓣狭窄病例就医时年龄大多在30岁左右，随着二尖瓣病变逐步加重，左心室功能也受到损害，起病后10～15年心功能往往降到3～4级，内科治疗虽可缓解心力衰竭症状，但不能解除二尖瓣和肺血管梗阻性病变，未经手术治疗的病人多数在50岁左右死于肺动脉高压，心力衰竭，心房颤动，体循环栓塞或感染性心内膜炎。
风湿性二尖瓣狭窄病例中约仅50%有风湿热或游走性多关节炎病史，一般呈现二尖瓣狭窄症状的时间至少距风湿热已有10年以上，多数病例发病年龄在20岁以上，二尖瓣狭窄的临床症状进展缓慢，初期症状为瓣口狭窄肺郁血引致的呼吸困难，起初在重体力劳动后出现气急，继而中等度和轻度劳动后也出现气急，在体力劳动，呼吸道感染，情绪激动或心房颤动时出现端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难和肺水肿，咳嗽也是常见的症状.劳动后，夜眠时和发作支气管炎时更常发生，痰液呈白色粘液，有的病例呈现类似哮喘的发作，心悸，阵发性心房颤动，乏力，易倦，头昏等症状，病人可有反复咯血，出血的数量多少不等，支气管粘膜出血引致痰液中带血丝，急性肺水肿出血呈粉红色泡沫状粘液，曲张的支气管静脉破裂出血则可发生大量咯血，晚期病例可呈现肝肿大，腹水，皮下水肿等右心衰竭症状，少数病人临床上首先呈现的症状为体循环栓塞。
什么是风湿性心脏瓣膜病，现在大家应该有了一些了解了吧，对这样的疾病最重要的是尽早的发现就去尽早的治疗，不能够拖延治疗，最常见的治疗方法就是手术治疗，希望患者能够选择正规的医院。
风湿性二尖瓣狭窄〔内科〕临床途径〔一〕适用对象。
第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄〔ICD〕。
〔二〕诊断根据。
根据?临床诊疗指南－心血管内科分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社，2021年〕、全国高等医药院校教材?内科学?〔第七版，人民卫生出版社，2021年〕。
1.临床表现。
〔1〕呼吸困难：随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪冲动等可诱发急性肺水肿。
〔2〕咳嗽：多在劳力后或夜间睡眠时发生，多为干咳，并发感染时可咳粘液样痰或浓痰，急性肺水肿时可伴剧烈咳嗽，甚至咳粉红色泡沫痰。
〔3〕咯血：可表现为痰中带血，大量咯血或粉红色泡沫痰。
〔4〕声嘶：为左心房扩大和左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。
〔5〕右心衰竭病症：病情进展时可出现右心衰竭，表现为少尿、水肿、腹胀、纳差等。
〔6〕并发症：主要并发症有心律失常〔以房性心律失常多见〕、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。
2.体格检查。
〔1〕二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动正常或不明显，心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，那么第一心音减弱，开瓣音消失。
心尖区可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，可触及舒张期震颤。
〔2〕肺动脉高压和右心扩大的心脏体征：肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，第二心音亢进。
由于肺动脉扩张，在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音。
右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。
3.辅助检查。
〔1〕心电图：各种心律失常，以房性心律失常多见，如心房颤抖等。
重度二尖瓣狭窄可见二尖瓣型p波，电轴右偏和右心室肥厚。
〔2〕胸部X线：依病情严重程度不同出现相应的胸部X线表现如肺淤血，间质性肺水肿或肺泡性肺水肿，左心房扩大，右心室扩大，肺动脉段突出等。
〔3〕超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄程度的可靠方法。
医学生风湿性二尖瓣狭窄 文字表述：【概述】风湿性心脏瓣膜病是急性风湿热侵犯心脏后所遗留的慢性心脏病变，目前在我国仍相当多见。
风湿性心脏瓣膜病以二尖瓣最为常见，其次为主动脉瓣，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则更为罕见。
慢性风湿性心脏病可累及数个瓣膜。
临床上最常见的是单独二尖瓣病变，约占７０％，次之为二尖瓣合并主动脉瓣病变约占２５％，单独主动脉瓣病变约占２～３％，三尖瓣或肺动脉瓣病变则多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。
【治疗措施】 二尖瓣狭窄的有效治疗方法是施行外科手术，扩大狭窄的瓣口，解除或减轻血流从左心房进入左心室的机械性梗阻，改善心脏和肺循环的血流动力学，或切除损坏严重的二尖瓣，替换以人工二尖瓣。
但手术未能消除风湿感染病因，大多数病人术后心房颤动也未能消失。
手术适应证：二尖瓣狭窄病人临床上呈现症状者均应考虑施行外科手术治疗。
心功能Ｉ级的病人可先预防风湿热发作，适当限制体力活动，日常生活注意卫生习惯而暂缓手术。
心功能Ⅱ～Ⅲ级的病人宜施行手术治疗且疗效良好。
心功能Ⅳ级病人手术危险性虽较大，但经卧床休息和内科治疗，控制心力衰竭，病情改善后即宜施行手术治疗。
肺动脉高压病例仍可考虑施行手术治疗。
体循环周围栓塞在取除动脉内血栓后即应施行手术治疗。
脑血管栓塞则需等待数周，病情稳定后施行手术。
风湿热复发和细菌性心内膜炎宜延缓外科治疗。
急性肺水肿和大量咯血经内科治疗未能控制者应考虑急症手术。
二尖瓣狭窄的孕妇宜在妊娠早期施行手术治疗，以免妊娠后期循环血容量增多时加重心脏负担。
伴有轻度功能性三尖瓣关闭不全者宜施行二尖瓣扩张分离术，术后三尖瓣关闭不全一般可自行改善或消失。
功能性三尖瓣关闭不全程度重或有三尖瓣器质性病变者则需在解除二尖瓣狭窄同时作三尖瓣整复术。
手术发展史：Ｃｕｔｌｅｒ与Ｌｅｖｉｎｅ于１９０２年首先经左心室心尖部插入特制弯刀切开二尖瓣狭窄。
１９２５年Ｓｏｕｔｔａｒ经左心耳途径用手指分离扩大二尖瓣瓣口。
１９４７～１９４８年Ｈａｒｋｅｎ，Ｂａｉｌｅｙ，ＢｒｏＣｋ等先后经左心耳行闭式二尖瓣交界扩张分离术，疗效良好。
１９５４年Ｎｅｐｔｕｎｅ和Ｂａｉｌｅｙ又报道经右胸房间沟切口施行二尖瓣交界分离术。
这个手术途径可避免术中手指触动左心耳内血栓以致破碎脱落，应用于心房颤动的病人可减低栓塞的并发率。
１９５４～１９６０年Ｂｅｃｋ，Ｇｌｅｎｎ，Ｌｏｇａｎ，Ｔｕｒｎｅｒ，Ｔｕｂｂｓ等先后研制二尖瓣机械扩张器，经左心房或左心室小切口插入瓣膜区，在左心房内手指的指引下扩大瓣口，提高治疗效果。
９５７年起Ｌｉｌｌｅｈｅｉ，Ｍｅｒｅｎｄｉｎｏ，Ｂａｉｌｅｙ等在体外循环下施行二尖瓣病变直视手术，对二尖瓣狭窄病例既可准确地分离瓣膜交界和腱索粘连，扩大瓣口，改善瓣叶活动度，又可剥除瓣膜钙化病变和心房内血栓，治疗效果比闭式二尖瓣交界扩张分离术更为满意，又可防止发生栓塞，但设备条件要求较高，耗用的人力较多，医疗费用较大。
１９６１年Ｓｔａｒｒ，Ｅｄｗａｒ ｄｓ首先施行人工二尖瓣替换术取得成功，这样对于瓣膜高度硬变、钙化的重度二尖瓣狭窄病人，亦可施行外科手术治疗。
手术方法的选择：闭式二尖瓣扩张分离术：用二尖瓣扩张器分离瓣膜粘连，扩大瓣口，操作比较简单，疗效较好，目前国内大多数二尖瓣狭窄病例仍应用这种手术方法。
闭式手术适用于单纯二尖瓣狭窄，瓣膜病变属隔膜型，瓣叶增厚不明显，活动度较好的病例。
怀疑左心房内有血栓者宜采用右前胸切口，经房间沟于左心房内插入手指及扩张器。
闭式二尖瓣扩张分离术亦适于并有轻度功能性三尖瓣关闭不全、三尖瓣病变无需处理的病例。
直视二尖瓣交界切开术：适用于各型二尖瓣狭窄病例。
由于可以准确地切开融合的瓣膜交界，分离瓣下腱索及乳头肌粘连，取除钙质和左心房内血栓，疗效最为满意。
但目前在我国由于医疗条件限制，直视手术大多应用于左心房内有血栓、二尖瓣再狭窄、高度怀疑伴有二尖瓣关闭不全可能需施行瓣膜替换术的病例，以及并有重度功能性三尖瓣关闭不全或器质性三尖瓣病变需同期纠治的病例。
人工瓣膜替换术：适用于瓣膜严重损坏和伴有中等度以上二尖瓣关闭不全的病例。
并有重度三尖瓣关闭不全的病例则需同时施行三尖瓣整复术或替换术。
操作技术：闭式二尖瓣交界扩张分离术：可采用四种胸部切口：左前胸前外切口；左胸后外切口；右前胸切口和胸骨正中切口。
采用左前胸切口者，病人取仰卧位，左背部垫高３０°，左臂向前向上伸，肘部屈曲成９０°固定悬吊于头部上方。
乳腺下方切口经第４或第５肋间进入胸膜腔。
将左肺推向外侧显露心包，在膈神经前方或后方约１～２ｃｍ处与膈神经并行纵向切开心包，上至肺动脉上缘，下至膈肌，切缘用电凝止血。
将心包后切缘缝于纱布垫，向外侧牵拉。
心包前切缘与前胸壁缝合固定数针，显露左心耳和左心室心尖部。
二尖瓣狭窄病例心尖区可扪到舒张期震颤，如左心房扪到收缩期震颤则提示二尖瓣有关闭不全病变。
主动脉根部触及收缩期震颤提示主动脉瓣有狭窄病变。
在左心耳基部放置荷包缝线，缝线两端固定于Ｒｕｍｅｌ可控止血器。
另在左心室心尖部无血管区放置带垫片的褥式缝线１针，缝线两端用蚊式血管钳夹住，缝线应穿过大部分心肌但勿进入心室腔，缝线之间相距０．８ｃｍ，便于纳入二尖瓣扩张器。
用心房钳钳夹心耳底部左心房壁，切开心耳壁，剪断心耳腔内肌小梁。
剪去术者右手手套示指，先后用３％碘酊，７５％酒精，３．８％枸橼酸钠溶液涂擦浸泡术者示指，由助手用ＡｌｌｉＳ钳轻柔地牵拉心耳切缘，张开心耳切口。
术者用左手放松心房钳，同时将右手示指经心耳切口插入左心房内，助手立即收紧荷包缝线防止出血。
示指在心房内探查二尖瓣瓣膜活动度、增厚程度、有无钙化病变、瓣口大小、有无返流等情况后，在心尖区褥式缝线区内用尖刀作小切口，切开全层心肌，沿左心室流入道推送入二尖瓣扩张器，在心房内示指的引导下，扩张器顶部约１／３～１／２经二尖瓣瓣口进入左心房，左手控制扩张器柄部，用力撑开扩张器，使扩张器支柱张开，压迫分离融合的交界（图１）。
宜分２、３次扩大瓣口，从２．０～２．５ｃｍ开始，分次将瓣口扩大到３．０或３．５ｃｍ。
每次撑开扩张器后立即放松握柄，使撑开器闭合，将其顶部退回左心室，手指探查瓣口扩大情况以及有无造成返流，如无返流则旋转扩张器柄部螺丝环，调整撑开器扩张幅度，再次纳入二尖瓣口进行扩张术。
如扩张后产生二尖瓣关闭不全即不可再次扩大瓣口。
瓣口扩张完毕后拔出扩张器，结扎心尖区褥式缝线，必要时再间断缝合１～２针。
然后拔出左心房内示指，同时用心房钳钳夹心耳基部，缝合心耳切口或结扎心耳基部。
用生理盐水清洗心包腔，在膈神经后方近膈肌处作心包小切口，引流心包腔。
稀疏缝合心包，放置胸腔引流管，分层缝合胸壁切口。
采用左胸侧后切口者，病人取侧卧位，上身稍向后仰，经第５肋间切口进胸，其它心脏内操作程序与左前胸切口相同。
经侧后切口术野显露较好，有时在心尖后方须填放石蜡油纱布２～３块，垫高左心室心尖部，便于放入扩张器。
（１）在手指引导下放入扩张器；（２）扩张分离瓣膜交界 图１ 闭式二尖瓣交界扩张分离术 右胸途径：病人仰卧，右背垫高３０°，使身体向左侧倾斜，右臂和肘牵吊固定在头部上前方。
右前胸作胸骨旁到腋中线的乳腺下方切口，经第４肋间切口进胸。
在右膈神经前方约２ｃｍ处纵向切开心包，切口上端到达心脏基部大血管水平，下端到达膈肌，心包前切缘与前胸壁缝合固定，后切缘缝合于纱布垫上供牵引之用。
分两处解剖房间沟，分离左、右心房交界面，上方剖离区长１．５～２ｃｍ，下方剖离区长约１．０ｃｍ，两处之间保留约１ｃｍ长的房间沟不予剖离。
两处房间沟剖离区各放置两层荷包缝线，内层荷包缝线两端固定于Ｒｕｍｅｌ可控止血器，外层缝线两端用蚊式钳夹持，先在高处剖离区荷包缝线范围内用小圆刀在左心房壁戮一小口，术者左手示指经戮口进入左心房进行探查，认为二尖瓣病变可以施行扩张分离术后，经低处剖离区插入前端弯度较大的右径扩张器，在术者示指的引导下进入二尖瓣瓣口，分次分离融合的交界，扩大瓣口（图２）。
扩张术完毕后取出扩张器，结扎荷包缝线，必要时加缝１～２针，再取出示指，结扎荷包缝线，稀疏缝合心包切口，切口下端不予缝合，供心包腔引流之用，置放胸腔引流管，逐层缝合胸壁切口。
经房间沟左心房切口进行二尖瓣交界扩张分离术，由于不触动左心耳，减少了血栓脱落引致栓塞并发症的发病率，适用于并有慢性心房颤动；胸片显示心耳弓凹陷，提示左心耳细小；曾经左胸切口施行扩张分离术后发生再狭窄或左侧胸膜增厚的病例。
但经右胸切口途径，对于左心房巨大的病例，示指可能难于满意地探查二尖瓣瓣口，扩张器的方向和位置也较难控制。
（１）做两个荷包及“Ｕ”字缝合（２）刺入左心房，用金属锥打洞（３）经房间沟扩张二尖瓣图２ 右胸房间沟途径二尖瓣交界扩张分离术 胸骨正中切口途径：病人取仰卧位，上背部略垫高，前胸正中切口，纵向锯开胸骨进胸，将胸膜推向两侧，于心包前方中部作“Ｉ”字形切口，心脏左后方垫石蜡油纱布２～３块，使心尖抬高，解剖房间沟，显露左心房前壁，放置两层荷包缝线，内层缝线两端固定于Ｒｕｍｅｌ止血器，外层荷包缝线两端用蚊式钳夹持。
左心室心尖部无血管区放置带垫片褥式缝线１针，缝线两端用蚊式钳夹住。
经左心房切口放入术者左手示指作左心房内探查，如二尖瓣病变适宜作交界扩张分离术，经左心室心尖部放入扩张器，分次扩大二尖瓣瓣口到３．０～３．５ｃｍ。
取出扩张器，缝合左心室切口，再退出示指后，结扎房间沟荷包缝线，疏松缝合心包切口，下端留引流口。
放心包腔及胸腔引流管，用不锈钢线固定缚扎胸骨，切口分层缝合。
胸骨正中切口途径适用于慢性心房颤动，左心房内疑有血栓，扩张术后再度发生二尖瓣狭窄，以及可能需作二尖瓣狭窄直视分离术的病例。
二尖瓣狭窄直视分离术：二尖瓣狭窄直视分离术可以精确地切开融合的瓣叶交界，妥善地解除瓣下狭窄病变，满意地改善瓣膜活动度，取除左心房内血栓和瓣膜钙化病变，恢复瓣膜功能。
术后再狭窄的发生率很低。
并有中等度以上功能性三尖瓣关闭不全的病例可同期施行三尖瓣瓣环缝缩术，并有三尖瓣器质性病变者可同时替换三尖瓣。
由于体外循环技术及设备的改进，直视二尖瓣狭窄分离术的手术死亡率已与闭式二尖瓣交界分离术相近似。
因此在设备技术和医疗费用许可的情况下，直视二尖瓣狭窄分离术应列为二尖瓣狭窄外科治疗的首选方法。
病人取仰卧位。
前胸中线切口，纵向锯开胸骨。
将胸膜推向两侧，切开心包，显露心脏。
经右心耳切口手指探查三尖瓣是否伴有关闭不全。
然后分别经右心耳、右心房切口插入上、下腔静脉引血导管或仅在右心房内放入一根较粗的引血导管。
于升主动脉插入送血导管。
建立体外循环后将体温降至２５℃左右，同时在心包腔内注入冰盐水进一步降低心脏局部温度。
阻断升主动脉，于其根部加压注入冷心脏停搏液。
解剖房间沟，在左心房前壁作纵向长切口，置入左心房拉钩。
