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肝移植麻醉一、分工：1、麻醉：建议一人，同时负责术中用药及处理。
2、穿刺：分工协作（注意无菌）3、监护设备：建议一人可同时负责各种化验结果。
4、术中用药及处理：同15、血液回收机：建议一人，可同时负责各种化验检查。
6、各种化验检查：同3、5。
7、麻醉纪录：随时统计各种用药量、出入量二、术前麻醉操作具体步骤及事项：1、手术室温度调节在21~23℃；入室后建立右上肢静脉通道（套管针）：输平衡液500ml。
注意放置好保温毯和准备好变温箱（低温可引起心律失常、凝血功能障碍、肾功能不全及降低心肌收缩力）。
眼部的保护：湿纱布覆盖。
输液泵：六个泵通道（注意通道的标注）。
2、无创监测：NBP、ECG、SPO2。
注意电源插座固定（麻醉机同）、心电电极固定。
3、诱导：氟芬合剂4ml、异丙酚（或力月西）、仙林、异氟醚。
（阿曲库胺产生劳丹碱不用）4、插管：接麻醉机以IPPV方式通气。
麻醉机：手术时间长应注意氧耗量，及时更换氧气。
安置：T1（鼻温）/T2（肛温）5、建立有创监测和静脉通道：中心静脉穿刺顺序：由于肝移植病人凝血机制差，一旦穿刺未成功，极易形成血肿，影响再次穿刺；首选颈外静脉穿刺，置入三腔CVP管；再选颈内中、高位位置开始穿刺，置入Swan-Ganz导管鞘套。
该穿刺顺序可保证建立中心静脉通道，减少并发症发生。
（由于凝血机制差，固定鞘管和导管时，最好采用荷包式缝合和棉球加压固定，防止穿刺部位渗血，术中应随时检查是否渗血量增加。
）（1）设备：四个有创监测——飞利蒲+E3000飞利蒲监护PA+CO（一个通道）和动脉（一个通道）和心电监护E3000监护：CVP（一个通道）和股静脉（一个通道）（2）通道：*有创探头标注、有创系统保证通畅（特别是波形不佳时）、有创用药通道的位置、固定（最好在右侧）、有创系统换能器的位置、固定（最好在左侧）。
*各种接头、三通的堵头、肝素冒须保留放好备术毕用。
①左桡A穿刺、置管（测A压及采A血用，注意穿刺针端接三通以采血用，注意A系统延长管的硬度、长度以及接头<两种：两端公头、两端母头>；动静脉肝素水，10mg肝素）②右颈内静脉穿刺：置漂浮导管，测PAPS、PAPD、PAPM、PCWP、CO、CVP、采静脉血专用。
肝脏移植手术的麻醉Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia 终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54 岁的美国民众死亡的第四大因素。
2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。
在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。
在过去的 3 年里（2000~2002 年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9 倍2。
发展史1963 年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl 率先为1 例胆道闭锁的3 岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。
1967 年Starzl 再次对 1 例18 岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。
1979 年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。
1989年新药tacrolimus 应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。
鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率 5 6。
目前最近有新研制出Mabs （basiliximab 和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin）,但其确切作用尚不明确。
在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展,明显减低了患者的死亡率。
适应症与禁忌症首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。
1997~2001 年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%,急性肝坏疽9%,胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%,其余病种7%。
1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多, 活体肝脏移植总数明显增加, 到2001 年,行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。
肝移植术麻醉方式：全身麻醉，同时做好心、肺功能，肾功能，血气分析、电解质和温度监测。
手术用物：1.手术器械常规肝叶切除器械包1个、肝移植特殊器械（内有肝上下腔和肝下下腔阻断钳、门静脉阻断钱、各种精细血管阻断钳、血管钳、血管剪刀、血管夹、精细长针持、皮管钳若干）、肝脏拉钩1套、5号~12号胆道探条1。
2.敷料大胸包1个，基础敷料包1个，衣服10件，中单12块。
3.一次性物品各种型号的一次性注射器若干、16G~18G留置针各2枚。
吸引管8根、输血器若干、3M含碘切口膜2张、丝线若干、一次性手控电刀头2个、一次性带连线电刀负极1根、氩气刀头及负极连线1套、引流管3根、引流袋5个、8号~12号T行管各1根、10CM*25CM敷贴2张、3-0、4-0、5-0、7-0 Prolene 血管线若干、Vicryl3-0、5-0可吸收线各3~5根、PDS Loop线2根；另备无菌冰和肝袋若干。
4.药品常备生理盐水、平衡液、碳酸氢钠和肝素；按医嘱备药：各种止血药品及血液制品、抗生素、抗排斥药、灌注药等。
5.仪器电凝器1台、吸引器2台、氩气刀1台，温血装置2个，变温水垫1张，咽温探头1个。
手术体位：平卧位，右季肋部垫高手术方式：背驮式肝移植也称保留肝后下腔静脉的原位肝移植，即为切除受着病肝时保留其肝后下腔静脉和第二肝门处的肝左、中、右静脉，在移植术中将供肝的上、下腔静脉与受着的下腔静脉以一定的方式吻合的原位肝移植。
手术步骤：（1）供肝切除手术步骤和配合步骤手术步骤手术配合下胸及腹部垫高、碘伏消毒1、体位及皮肤消毒2、切开皮肤大纱布两张，22号手术刀在腹部做大“十”字切口3、探查肝脏①大拉钩牵开腹腔，排除肝脏恶性肿瘤或其他疾病；②了解肝脏质地，有无肝硬化、脂肪肝等，确定是否做受体手术4、腹主动脉灌注①将小肠及乙状结肠向右上翻起，暴露腹主动脉，递11号手术刀在腹主动脉做1CM切口，插入特制的18~22号FORLEYS导尿管；②当气囊过腹主动脉分除腹腔动脉水平时，递50ML注射器抽吸生理盐水30ML注入气囊，固定灌注管；③连接灌注管装置，加压灌注40C普通保存液和UW液，速度为150~200ML/min5、下腔静脉①在插入腹主动脉管的同时，递11号手术刀在下腔静脉做1~2CM切口，置入普通塑料管；②2-0丝线带线结固定引流管，将保存液引流至体外。
小儿肝移植术麻醉管理专家共识（2021全文版）自20世纪60年代成功进行第1例小儿肝移植术以来，随着外科技术、抗排异治疗以及围术期麻醉管理水平的进步，小儿肝移植术后存活率和远期预后均得到了很大改善。
目前我国每年实施的小儿肝移植术的数量已超千例，其中亲属供体的活体和部分肝（含劈离式）肝移植术的比例正逐年增加，患儿术后5年存活率约80%，已接近国际先进水平。
肝移植患儿术前病情复杂、代偿能力较成人差，手术操作精细度要求高，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。
为进一步规范小儿肝移植术的麻醉管理，受中华医学会麻醉学分会的委托，器官移植学组邀请国内各大肝移植中心的麻醉专家，根据国内外相关进展和指南，结合各中心小儿肝移植术麻醉的实践经验，从小儿肝移植术麻醉适应证、麻醉前风险评估与准备、麻醉方法与用药、围术期监测和管理等方面，对小儿肝移植术的麻醉管理要点进行阐述。
小儿肝移植术的适应证与禁忌证适应证：胆汁淤积性肝病是小儿肝移植术最常见的适应证[1]，包括先天性胆道闭锁、Alagille综合征、原发性硬化性胆管炎等。
近年来，遗传代谢性肝病患儿肝移植术比例有所增加，包括合并器质性肝损伤的Wilson病、糖原累积症、囊性纤维化、Ⅰ型酪氨酸血症等，还包括无器质性肝损害的尿素循环障碍、原发性高草酸尿症、家族性高胆固醇血症（纯合子）等。
此外，爆发性肝衰竭、肝脏肿瘤以及病毒性肝硬化、自身免疫性肝炎等终末期肝病也是小儿肝移植术的适应证。
禁忌证：小儿肝移植术的禁忌证包括：不可逆的中枢神经系统受损；合并严重影响患儿预后的肝外器官功能衰竭，如终末期的肝肺综合征、重度门脉性肺动脉高压等；严重的心肺功能不全；严重的全身感染以及难以根治的恶性肿瘤等[1]。
术前评估营养和生长发育情况：几乎所有的慢性肝病患儿都会出现营养不良，但是在患儿本身腹水、四肢水肿等症状的掩盖下，往往会忽视营养不良的诊断。
胆汁淤积性肝病患儿常伴胆汁排泄障碍导致的脂肪和脂溶性维生素吸收障碍，后者通常引起佝偻病、骨折、凝血障碍、视觉障碍等并发症。
肝移植的麻醉管理Anesthetic Management During Liver Transplantation北京朝阳医院麻醉科田鸣原位肝移植（Orthotopic liver transplantation OLT）手术中病人会发生多系统复杂的、剧烈的病理生理改变。
这些病变的产生与晚期肝病的病理生理特征以及肝移植手术的创伤和干扰有内在的联系。
主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱，并累及重要器官的功能。
麻醉质量的高低是决定肝移植手术成败的关键因素。
术中进行多系统连续或定时的监测，有计划的预防和治疗术中可能发生的严重病变，提高麻醉管理的水平是本课讨论的重点。
晚期肝病的病理生理改变主要与肝脏的代谢功能低下和组织结构破坏有关。
可产生门脉高压，上消化道出血，加之造血功能下降而致贫血。
慢性高静脉压，白蛋白合成减少，以及因醛固酮和抗利尿激素的代谢减少而产生的水钠储留导致了腹水的形成。
利尿剂的使用可加重电解质和酸碱平衡的紊乱并减少了血管内容量。
由于肝脏具有多种合成和代谢功能，终末期肝病的临床表现实际上累及到全身所有的器官和系统（见下表）。
高动力循环肺通气血流比值（V/Q）失调有效血浆容量下降肝血流减少肾灌注不良和游离水清除下降电解质紊乱，如低血钠腹水和外周组织水肿，低血清白蛋白酸碱紊乱胃肠道出血低血糖凝血病脑病肺功能残气量（FRC）下降易感染肝移植手术的分期Ⅰ期—无肝前期（Pre Anhepatic Stage）：从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点。
包括了对病肝的游离和松解。
主要问题是术中出血。
Ⅱ期—无肝期（Anhepatic Stage）：从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。
此期病肝被移除并吻合新肝。
主要问题是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。
涉及到静脉－静脉体外转流（veno-venous bypass VVB）的应用。
Ⅲ期—再灌注期（Reperfusion Stage）：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。
此期主要的问题是再灌注综合征（reperfusion syndrome）和凝血病。
监测项目为了维持血流动力学稳定，有创的体动脉和肺动脉导管监测应成为常规。
加强对体温和尿量的监测。
除了常规呼吸指标外，还应做吸入氧浓度监测、吸入麻醉药浓度监测和肌松监测。
为维持和调节术中凝血功能和内环境的稳定，必须定时检测凝血状态、血气、电解质以及肝肾生化指标。
出血量大、血流动力学波动明显时采样的时间间隔可缩短至15～30分钟。
反映凝血因子的最重要指标是PT（INR）和APTT。
血球压积、血小板计数、和纤维蛋白原浓度测定对指导成分输血有明确的意义。
ECLT和D-二聚体是反映纤溶活动的佐证，但检测较为费时。
TEG和Sonoclot 分析仪能在手术室内快速监测凝血障碍，不但能提供凝血途径的信息还能显示纤溶途径的信息，Sonoclot分析仪还可提供血小板功能的信息，对帮助或指导肝移植期间的成分输血和止血疗法起着重要的作用。
麻醉方法可以采用静吸复合全麻，吸入空/氧混合气和异氟醚，复合非去极化肌松药，麻醉性镇痛药和苯二氮卓类药。
对凝血功能障碍不严重的病人合并连续硬膜外（T8-9）麻醉不失为一个好方法。
能显著减少镇痛药和镇静药的剂量，术中平稳，苏醒早且平静，有利于术后止痛。
术中的病理生理改变和监测治疗肝移植术中的病理生理改变主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱。
而且它们是互为因果、相互影响的。
血流动力学的波动越剧烈对内环境和凝血功能的扰乱就越严重，反则也是如此。
（一）术中血流动力学改变肝移植手术对血流动力学的影响主要是在肝病病人原有的高动力循环的基础上出现大失血、下腔静脉阻塞和再灌注综合征。
此外，术中急性腹水减压，因“第三间隙”液体丢失而加重了慢性低血容量，枸橼酸所致的低血钙，快速输血所致高血钾，以及腹部牵拉导致的静脉回流减少等因素都能影响血流动力学的稳定。
大失血的原因与解剖因素，凝血功能障碍以及手术技术有关。
下腔静脉阻塞主要发生在肝移植手术的第II期，需要完全或部分（背驮式）阻断下腔静脉，使回心血流急剧减少、心输出量下降，发生明显的低血压。
但在I期手术操作时移动肝脏，压迫或阻塞门静脉也可明显影响静脉回流而致低血压。
再灌注综合征发生在第Ⅲ期开始后的几分钟内，开放门静脉后在移植肝和肠道静脉中大量的缺血产物，高钾、酸性物质，低温保护液及某些血管活性物质迅速流入循环。
释放物质的总体效应是使外周血管扩张，SVR显著降低和一定程度的心肌抑制。
导致了明显的低血压、心动过缓、甚至心跳骤停。
如果心输出量的增加不足以代偿血管的扩张低血压会持续，常伴有肺动脉高压，重者导致急性右心衰竭。
（二）血流动力学的监测治疗治疗的方法主要包括快速输血系统和自体血回输技术的应用，VVB、成分输血和凝血病的监测治疗，以及对再灌注综合征的预防和处理。
重要的是在密切监测血流动力学和血凝状态等变化的同时观察手术的进程和术野发生的情况，有准备有计划的迎接和处理一个又一个可能发生的问题。
在I期分离肝脏时根据HR、MAP、CVP、PAP、CO等血流动力学指标的改变，结合术中的失血量指导输血和输液的量。
I期末适当超负荷输入血容量以预防II期下腔静脉阻断的影响。
II 期血流动力学的稳定主要由VVB参与调节，而“背驮式”手术的病人仍由上肢和中心静脉输血输液调节。
在II期末VVB停止后，门、腔静脉开放前易发生低血压。
应加快输血输液，补足血容量并维持血压，尽可能降低即将到来的再灌注综合征的影响。
随着手术技术的提高术中失血量明显减少，对快速输血系统的依赖程度也显著降低。
但开放至少两条大口径的静脉通路，采用简易的输液加压装置和输液管道的加温设备以构成简易的快速输血系统是必要的。
术中自体血回收可明显减少肝移植术中对库血的需要量，提高了处理急性大出血的效率。
对于严重酸中毒伴高血钾同时又需要大量库血的肝移植病人，可先将库血中的红细胞洗涤浓缩后再输入，以减缓酸中毒、高血钾和低血钙的发生。
VVB主要用于经典的OLT手术和少数不能耐受下腔静脉部分阻塞的“背驮式”肝移植病人。
VVB将门静脉和股静脉血流经过转流泵的负压吸引再输入腋静脉继而进入上腔静脉。
通常采用离心泵和肝素化的体外管道避免了全身抗凝的需要。
在下腔静脉阻断前开始转流，流量为全身血流量的20-50% 。
通常成人在2L/min 左右，低于1L/min时有发生血栓的危险。
转流期间应维持MAP在70mmHg以上，确保脑、心、肾等重要器官的血流灌注，同时也减轻了下肢、肠管和肾脏静脉的怒张。
再灌注综合征的预防很重要。
在II期末再灌注前预防性补充最佳的血容量，调节酸碱和电解质平衡，维持可耐受的低血钾状态（3.0mmol/L）直到第III期，除非发生了相关的心律失常。
维持血清游离钙（ 1.0mmol/L）和缓解代谢性酸中毒（BE不超过-10mmol/L）。
含有大量钾的库血最好坚持到再灌注后再快速输入。
开放肝上下腔前，必须用林格氏液或人体白蛋白溶液（500～1000ml）冲洗出移植肝脏中的保存液、空气和碎屑，并用适量的门静脉血冲洗肝脏后再缓慢开放下腔静脉。
肝上下腔开放后，由负性心脏活性介质或静脉空气栓塞所致的心肌抑制需要正性肌力支持。
严重低血压时，快速补充血容量，适当使用缩血管药，如以0.01～0.1g/kg/min的速率持续输入去甲肾上腺素或单次注入50～100g苯肾上腺素。
注意纠正酸中毒和低血钙。
高血钾时可输入胰岛素和葡萄糖。
严重心律失常时应对症处理，备好除颤器。
严密监测PAP和MAP，注意肺动脉高压、急性右心衰竭和肺栓塞的发生。
根据PAP调节PGE1的输入速率（0.2～0.8g/kg/hr），结合多巴胺的输注使PAP逐步下降而MAP逐步回生。
再灌注综合征一般持续时间较短，处理得当几分钟就可恢复，切忌矫枉过正。
（三）内环境紊乱的监测与治疗内环境的稳定涉及水、电解质和酸碱平衡，血糖和渗透压的调控，以及对氧合状态、体温和肾功能的维持。
水、电解质和酸碱平衡：肝移植术中乳酸显著升高，尤其是无肝期，易发生代谢性酸中毒。
输入大量库血后枸橼酸的蓄积导致了枸橼酸中毒，同时引发低钙血症，必须补充氯化钙以维持其离子浓度在1.0mmol/L以上。
如果细胞外液的BE值（BE-ECF）超过-10mmol/L就应当给予碱性药物以减少再灌注心律失常的危险。
然而，重要的是尽可能降低碳酸氢钠的用量以防止高钠血症，可以用蒸馏水将碳酸氢钠稀释成 1.25％后再静滴。
但代谢性酸中毒，尤其是乳酸，在无肝期仍不能被清除，直到新肝发挥作用后才逐步降低。
大量快速输入库血可使血钾升高，仍可常规输入葡萄糖和胰岛素来处理；再灌注后血钾可迅速升高，但随后又逐渐降低，以致于在第III期常需要补钾。
术中血糖有增高的倾向，但再灌注前有发生低血糖的可能，可适量输入葡萄糖。
再灌注后都会发生高血糖，可能来源于移植肝脏的糖异生作用。
因此在第III期常常需要输注胰岛素（5～10u/hr）。
肝移植手术期间有导致肾脏损害的危险。
肾前因素包括显著的血容量改变，以及因腔静脉操作引起的心输出量改变。
继发于钳夹门、腔静脉的肾静脉瘀血是术中另一个重要的应激因素。
一些病人术前就有肾功能的异常，而所有的病人都将接受有肾毒性作用的药物如环孢霉素。
少尿并不少见，但通常在移植肝的功能好转后可恢复。
因肾脏瘀血或创伤而发生血尿或血红蛋白尿的情况很少见。
为增加肾血流和尿量，可在围术期持续注入多巴胺1-3 g /kg/min和甘露醇0.1g/kg/hr，避免使用氨基甙类的药物而选择肾毒性较小的抗生素。
无肝前期常出现少尿，如果对输液无反应，肾前原因被排除后，应开始使用强效髓袢利尿剂或渗透性利尿剂。
从无肝期至术后持续输入PEG1（0.2～0.8g/kg/hr）能改善轻度受损的肾功能，并明显缩短病人在ICU的停留时间。
肝移植手术切口大、脏器暴露时间长、液体交换多、需要接受的输液和输血量大以及VVB 和再灌注期植入冷保存的肝脏将低温传入循环，使肝移植病人在手术中容易出现体温下降。
低温能加重代谢紊乱和凝血障碍，尤其是酸中毒和高血钾时低温更易诱发心律失常甚至心跳骤停。
因此在肝移植术中应当注意保温特别是儿童。
在VVB期间体温下降明显，再灌注后随着新肝功能的恢复体温又逐步上升。
自体肝切除和异体肝移植时需要右侧膈肌的充分牵拉，会导致呼吸顺应性下降，通气不足和肺不张。
使用PEEP和增加呼吸压力可以产生某种程度的代偿作用。
（四）成分输血和凝血病的监测治疗在肝移植手术期间有多种因素可以进一步影响已有的凝血病。
主要表现为凝血物质的丢失和稀释、纤溶亢进和肝素的影响。
这种凝血障碍直到移植的肝功能发挥作用后才能恢复，术中需要成分输血和替代治疗。
