肝移植手术的麻醉 PPT精品课件

电解质紊乱
低钠 ❖纠正不宜过快，有报道发生中枢桥脑脱 髓鞘病变
低钙 ❖大量输入枸橼酸钠抗凝的库血 ❖输注氯化钙
电解质紊乱
低钾 ❖可能是医源性治疗，利尿剂 ❖不必积极治疗
低镁 ❖心血管功能会受到抑制 ❖新肝再通后会逐步恢复正常
凝血功能异常
术前凝血功能障碍 ❖新鲜冰冻血浆 ❖根据TEG补充凝血因子、血小板
儿科患者肝移植
❖ 主要为胆道闭锁的患者，大出血可能性小，肝脏合成功能完 整
❖ 肝动脉血栓形成较成人多见，因此新鲜冰冻血浆的使用存在 争议，避免使用抗纤溶药物，维持INR 1.5~1.8
❖ 阻断时血流动力学相对稳定，一般不需要高流量输液装置； 维持好血球压积，避免HCT波动
❖ 注意保温
完成期
❖ 总结整个手术过程中的出入液量，复查血 气分析，保持水、电解质和酸碱平衡
纤溶亢进 ❖在无肝期并不常见 ❖无需预防性使用冷沉淀
无肝前期（二）
❖ 低血容量 腹水引流 出血 a) 凝血功能下降、血小板减少 b) 门脉高压 c) 手术操作复杂，手术史
❖ 处理：适当补充胶体，必要时输血；使用血管 活性药物
无肝期（一）
❖ 容量管理
原则：限量补液，低中心静脉压技术（3~5 mmHg），
❖ 高流量加温输液：Highflow、Levelone ❖ 动脉穿刺：诱导前或诱导后短时间 ❖ 血液回收：非肿瘤患者（目前）
静脉鞘管
麻醉与监测相关技术
❖ 保温：加温毯、Warmtouch ❖ 防止下肢深静脉血栓：抗栓泵 ❖ 肺动脉导管 ❖ TEE
术中监测
常规监测：
❖ 5导ECG、SPO2、有创动脉压、气体监测 ❖ 体温、中心静脉压、尿量 ❖ 肌松监测 ❖ 血气分析
术中监测
按需监测：
❖ 凝血功能（TEG） ❖ PCWP（肺动脉导管） ❖ CO\CI（Flowtrac、TEE） ❖ 脑功能（BIS、经颅超声多普勒）
肝移植手术三阶段
❖ 无肝前期 手术开始
❖ 无肝期 血管阻断
❖ 新肝期 新肝灌注后
门静脉，下腔静脉，肝动脉阻断 新肝血管再通
无肝前期（一）
❖ 纠正术前存在的内环境紊乱 脱水 贫血 电解质紊乱 凝血功能异常
❖ 保持血流动力学稳定
❖ 术毕护送患者（带管）入移植监护室
肝肺综合征
低氧血症
术前评估—凝血功能评估
凝血功能 检测结果
出血史
静脉补液途径，
术中凝血功能监 测和纠正
术前评估—肾功能评估
❖ 肝肾综合征——少尿、低尿钠，低钠血症、 低钾、氮质血症
❖ 对扩容反应差，缩血管药物可改善；若合 并肾功能衰竭，需行肝肾联合移植
术前评估—其它
❖ 神经系统： 肝性脑病—意识不清的病人需注意气道 保护
新肝期（一）
❖ 开放时一过性低温、高钾、酸性物质和毒素进 入循环，引起SVR降低和心肌抑制，导致低血
压和心律失常（慢速常见）——再灌注综合征
氯化钙 碳酸氢钠 肾上腺素
新肝期（二）
❖ 回心血量显著增加，控制补液，结合适当利尿
❖ 中等剂量的去甲肾上腺素可在不影响肺循环和右心 室功能的基础上稳定体循环和改善左心室功能
❖ 水电解质、血糖
❖ 血红蛋白、血小板
麻 醉方案
❖ 麻醉方式：全麻
❖ 诱导：常规快速诱导，均视为饱胃
❖ 维持：（首选）吸入麻醉药、丙泊酚、阿片 类药、肌松药（首选顺式阿曲库铵）
注：肝硬化患者药物分布容积增加、清除时间延长 首剂增量、
维持剂量减少
麻醉与监测相关技术
❖ 可快速补液的静脉通路：双腔静脉导管 静脉鞘管
❖ 了解既往手术及介入治疗史，以预计手术时间 及出血量
术前评估—心血管功能评估
❖ 了解EF值，以判断病人对下腔静脉阻断和开 放的耐受情况，若病人心功能较差，可考虑 V-V转流术或背驮式手术
❖ 了解肺动脉压力，肺动脉压力高可考虑使用 NO、前列腺素等
术前评估—肺功能评估
胸水、腹水
肺内分流
限制性通气功能障碍
辅以大剂量血管活性药物 （首选去甲肾上腺素） ❖ 纠正电解质、酸碱平衡紊乱 ❖ 控制血糖（降或补） ❖ 纠正贫血
无肝期（二）
❖ 纤溶在此时启动
抗纤溶药物（氨基乙酸、氨甲环酸、抑肽酶）
❖ 根据TEG指导纠正凝血功能异常
FFP、血小板
重组激活Ⅶ因子、抗凝血酶
❖ 凝血功能调节原则
减少出血
防止术后 血栓形成
肝移植手术的麻醉
概述
❖ 适应症——所有终末期肝病 其他各种疗法不能治愈 短期内无法避免死亡 无其它威胁生命的合并症
❖ 首例——1963年， University of Colorado
术前评估—肝脏原发疾病及肝功能
❖ 了解肝脏原发病、近期肝功能（代谢、合成）， 以指导围术期麻醉药物和血管活性药物的选择 和用量