肝脏移植麻醉的思路与经验

麻醉对肝脏移植手术的影响肝脏移植手术是一种非常复杂和精细的外科手术，需要进行全身麻醉。

麻醉在手术中起到了至关重要的作用，它不仅可以使病人免受手术痛苦，还能为医生提供一个良好的手术操作环境。

然而，麻醉过程中的药物选择、用量以及麻醉的深度等因素都可能对肝脏移植手术产生影响。

本文将从手术前、手术中和手术后三个方面，探讨麻醉对肝脏移植手术的影响。

一、手术前在手术前，麻醉医生需要与患者进行详细的沟通和评估，确定患者的身体状况以及麻醉所需的药物选择和用量。

对于肝脏移植手术来说，特别需要关注患者的肝功能和凝血功能，因为肝脏疾病可能导致这些功能异常。

在选择麻醉药物时，需要考虑到患者的肝功能是否可以耐受药物的代谢和排泄过程。

此外，手术前的麻醉还需要进行特殊监测，如心电图、动脉压力和中心静脉压等。

这些监测可以帮助麻醉医生了解患者的心血管状况和液体平衡，为手术过程中的药物管理提供参考。

二、手术中肝脏移植手术的麻醉过程通常分为诱导、维持和复苏三个阶段。

在诱导阶段，麻醉医生会使用诱导剂使患者迅速入睡，并进行气管插管。

诱导剂的选择要尽量避免对肝脏产生负面影响，如硫喷妥钠。

在手术维持阶段，麻醉医生需要根据患者的生理状况和手术需要来调整麻醉的深度和药物的用量。

肝脏移植手术通常需要长时间的手术时间，麻醉医生必须密切监测患者的循环和呼吸情况，及时调整药物剂量，以维持患者的稳定状态。

手术过程中，麻醉医生还需要密切合作和与外科团队进行沟通，以确保手术的顺利进行。

三、手术后肝脏移植手术完成后，麻醉医生还需要关注患者的术后恢复和疼痛管理。

麻醉医生会根据患者的疼痛程度和手术切口的位置选择合适的镇痛方法，如输注镇痛药物或者进行神经阻滞等。

此外，由于肝脏移植手术对患者的肝功能恢复和免疫系统的影响较大，麻醉医生还需要密切监测患者的肝功能、凝血功能和免疫指标等，并根据检测结果调整药物的使用和剂量，以确保患者的康复过程顺利进行。

总结起来，麻醉对肝脏移植手术的影响是多方面的。

如何实施肝脏移植手术患者的麻醉【术语与解答】①肝脏移植是治疗肝癌、终末期肝硬化、肝-肾综合征等肝性衰竭疾病唯一有效措施，是指通过手术植入一健康的肝脏到患者体内，以使不可逆性肝脏衰竭患者的肝功能得到良好恢复的一种外科治疗手段;②等候肝脏移植的患者常有多种不同的合并症，可从轻度黄疸、慢性肝病等发展至多器官功能衰竭，乃至昏迷;③接受肝脏移植患者其术前常伴有其他器官的功能失调或不全，加之严重的代谢紊乱综合征可显著增加麻醉难度;④肝功能障碍的严重程度及手术的紧迫性往往限制了对肝脏移植手术患者的术前全面评估和相关准备;⑤目前国内肝脏移植手术已经成为各种晚期肝病患者一种成熟的治疗方法，但患者在整个麻醉手术期间以及麻醉术后需经历复杂的病理生理变化，这包括患者术前病情的严重性与手术的复杂性，以及不可预知性，乃至麻醉的难度与围麻醉期管理诸多的棘手问题等。

1. 肝功能衰竭并发症①中枢神经系统:肝性脑病、颅内高压等;②循环系统:高动力循环、肝硬化性心肌病等;③呼吸系统:肝-肺综合征(低氧血症)、肺动脉高压等;④血液系统:贫血、血小板减少症、血浆纤维蛋白原减少、凝血时间延长等;⑤消化系统:腹水、上消化道出血、门静脉高压等;⑥其他:电解质紊乱、肝-肾综合征、营养不良、低血糖、代谢性酸中毒等。

2. 肝移植分期通常分为三期，①无肝前期:从手术开始至下腔静脉和门静脉阻断，该期松解粘连并游离肝脏。

此期可能出现的问题有，如大出血、腹压突然降低引起的静脉扩张，手术牵引导致的静脉回流障碍，这些因素常致使血流动力学剧烈波动，还有可能出现高血钾、低血钙及酸中毒等;②无肝期:则指从阻断下腔静脉和门静脉至新肝循环开放，此期切除肝脏和植入供肝;无肝期一般先结扎肝动脉，有一些患者需要使用静脉-静脉转流系统以最大限度减少阻断下腔静脉和门静脉对前负荷及心排出量的影响，并阻止内脏充血，此期心排出量与血压有时需要依靠血管收缩药来维持。

此外，无肝期快速输血更容易发生枸橼酸中毒，因为其完全不经过肝脏代谢。

肝移植的麻醉管理目前全世界肝移植最长成活已超过30年，第一年成活率达87.5%，5年成活率也超过73%。

手术学发展(1). 经典肝移植。

(2). 保留下腔静脉背驼式肝移植。

(3). 改良背驼式肝移植。

(4). 亲体肝移植。

(5). 辅助肝移植。

活体肝移植由以往半肝切除发展采用左外侧叶切除，其活体供者死亡率下降至1%，并发症下降至5%，活体肝移植多适用在儿童。

目前儿童肝移植供肝来源：(1). 减体肝。

(2). 亲体肝。

(3). 分体供肝。

一年成活率已由29%上升至90%。

近10年中国肝移植手术有长足进步和发展，这与世界肝移植的发展有相似之势。

至2004年底中国多个医疗中心已完成>7, 000例。

国内最长成活率超过7年，1年成活率>60%。

目前我国肝移植存在主要问题：(1). 供体来源以及供肝质量。

(2). 手术时机。

(3). 手术方式选择。

(4). 围术期处理水平有待提高。

一、监测项目选择和管理肝移植围手术期的麻醉处理主要是及时有效的对症处理，而对症处理的先决条件就是必要监测。

只有尽可能完善监测，才能较正确进行处理。

肝移植麻醉期间可以采用的监测项目（1）心电监测（2）有创血压监测（3）脉搏血氧饱和度（4）连续性中心静脉压（5）体温（鼻咽温和肛温）、尿量（6）吸入麻醉药浓度和肌松监测（7）动脉血气分析以及血糖（8）呼吸末二氧化碳（ETCO2）（9）血液动力学监测Swan-Ganz导管监测（CO、PCWP、SVR、PVR）（10）经食道超声心动图监测（TEE）（11）术中多谱勒肝血流监测、多谱勒肾血流监测（12）胃粘膜血供监测（13）凝血机能监测（14）术中神经系统监测。

围手术期多导联心电图监测可以考虑以标准Ⅱ导联为主。

若配有ST段变化分析有助于了解围术期心肌缺血状况以及变化趋势以便有针对性及早处理。

对于是否放置Swan-Ganz漂浮导管术中血流动力学变化监测有不同看法。

我们坚持每例病人均行PA监测。

麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险肝脏手术对于病患来说是一项重大且复杂的手术，而麻醉在此类手术中则具有特殊的要求和风险。

在进行肝脏手术时，麻醉医生需要面对肝脏器官本身的特殊性质，以及手术过程中可能出现的并发症。

本文将从麻醉的角度来探讨麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险。

一、肝脏麻醉的特殊要求1.评估肝功能：肝脏是人体最重要的代谢器官之一，拥有丰富的药物代谢能力。

在进行肝脏手术前，麻醉医生必须准确评估患者的肝功能，包括肝功能指标、肝脏血流量以及胆红素水平等。

这个评估将有助于麻醉医生选择合适的麻醉药物，以及调整麻醉剂的剂量和输注速度。

2.监测血流动力学：肝脏手术往往伴随着术中大量出血的风险，因此麻醉医生需要密切监测患者的血流动力学状态。

这包括血压、心率、中心静脉压、肺动脉压等指标的监测，以及液体管理和输血的调整，以保持患者的血流动力学稳定。

3.控制术中镇痛：肝脏手术后的术后疼痛程度较大，因此术中的镇痛控制非常重要。

麻醉医生可以通过术中的全身麻醉和局部麻醉技术，以及术后的镇痛治疗，来尽量减少患者的术后疼痛。

二、肝脏麻醉的风险1.血流动力学稳定性：肝脏手术往往涉及大量出血，并可能导致容量不足和休克，给麻醉医生带来一定挑战。

及时监测血流动力学参数，以及合理的液体管理和输血策略，对于维持患者的循环稳定至关重要。

2.麻醉药物的选择和代谢：肝脏是药物代谢的重要场所，麻醉药物的选择和剂量需要根据患者的肝功能进行调整。

一些麻醉药物在肝脏中的代谢产物可能对肝功能有一定影响，特别是在肝功能损害的患者中更为明显。

因此，麻醉医生需要根据患者的具体情况来选择合适的麻醉药物。

3.术后肝功能损伤：肝脏手术后可能导致术后肝功能损伤，这可能与术中出血、肝缺血再灌注以及麻醉药物等多个因素有关。

特别是在肝功能受损的患者中，麻醉医生需要特别注意术后的肝功能监测和治疗，以减少可能的并发症。

综上所述，麻醉在肝脏手术中具有特殊的要求和风险。

麻醉医生需要评估患者的肝功能、监测血流动力学状态，并根据患者的具体情况选择合适的麻醉药物。

肝脏移植手术的麻醉Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia 终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54 岁的美国民众死亡的第四大因素。

2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。

在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。

在过去的 3 年里（2000~2002 年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9 倍2。

发展史1963 年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl 率先为1 例胆道闭锁的3 岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。

1967 年Starzl 再次对 1 例18 岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。

1979 年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。

1989年新药tacrolimus 应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。

鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率 5 6。

目前最近有新研制出Mabs （basiliximab 和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin）,但其确切作用尚不明确。

在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展,明显减低了患者的死亡率。

适应症与禁忌症首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。

1997~2001 年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%,急性肝坏疽9%,胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%,其余病种7%。

1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多, 活体肝脏移植总数明显增加, 到2001 年,行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。

小儿肝移植术麻醉管理专家共识（2021全文版）自20世纪60年代成功进行第1例小儿肝移植术以来，随着外科技术、抗排异治疗以及围术期麻醉管理水平的进步，小儿肝移植术后存活率和远期预后均得到了很大改善。

目前我国每年实施的小儿肝移植术的数量已超千例，其中亲属供体的活体和部分肝（含劈离式）肝移植术的比例正逐年增加，患儿术后5年存活率约80%，已接近国际先进水平。

肝移植患儿术前病情复杂、代偿能力较成人差，手术操作精细度要求高，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。

为进一步规范小儿肝移植术的麻醉管理，受中华医学会麻醉学分会的委托，器官移植学组邀请国内各大肝移植中心的麻醉专家，根据国内外相关进展和指南，结合各中心小儿肝移植术麻醉的实践经验，从小儿肝移植术麻醉适应证、麻醉前风险评估与准备、麻醉方法与用药、围术期监测和管理等方面，对小儿肝移植术的麻醉管理要点进行阐述。

小儿肝移植术的适应证与禁忌证适应证：胆汁淤积性肝病是小儿肝移植术最常见的适应证[1]，包括先天性胆道闭锁、Alagille综合征、原发性硬化性胆管炎等。

近年来，遗传代谢性肝病患儿肝移植术比例有所增加，包括合并器质性肝损伤的Wilson病、糖原累积症、囊性纤维化、Ⅰ型酪氨酸血症等，还包括无器质性肝损害的尿素循环障碍、原发性高草酸尿症、家族性高胆固醇血症（纯合子）等。

此外，爆发性肝衰竭、肝脏肿瘤以及病毒性肝硬化、自身免疫性肝炎等终末期肝病也是小儿肝移植术的适应证。

禁忌证：小儿肝移植术的禁忌证包括：不可逆的中枢神经系统受损；合并严重影响患儿预后的肝外器官功能衰竭，如终末期的肝肺综合征、重度门脉性肺动脉高压等；严重的心肺功能不全；严重的全身感染以及难以根治的恶性肿瘤等[1]。

术前评估营养和生长发育情况：几乎所有的慢性肝病患儿都会出现营养不良，但是在患儿本身腹水、四肢水肿等症状的掩盖下，往往会忽视营养不良的诊断。

胆汁淤积性肝病患儿常伴胆汁排泄障碍导致的脂肪和脂溶性维生素吸收障碍，后者通常引起佝偻病、骨折、凝血障碍、视觉障碍等并发症。