肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策陈绍洋第四军医大学西京医院麻醉科710032肝移植术期间病人可发生多系统复杂的剧烈的病理生理改变。
主要表现为血流动力学的剧烈波动，代谢和凝血功能的紊乱，并累及重要器官的功能。
麻醉质量的高低是决定肝移植术成败的关键因素之一；麻醉管理重点是对长时间多系统紊乱的病人进行调节，维持其全身各重要器官的功能接近生理状态，预防并治疗严重的并发症。
一、术前评估由于肝脏具有各种复杂的合成和代谢功能，因而终末期肝病可累及到全身众多的器官。
术前除常规检测评估肝脏功能及其相关的指标外，还应特殊关注以下几个的问题：1. 体循环高排低阻终末期肝病患者高达70%可发生高排低阻血液动力学的改变，表现为心输出量明显增加，外周阻力降低以及低动脉压。
肝脏清除血管舒张物质能力的减低，以及动静脉交通支的存在是这种病理改变的最可能的机制，而一氧化氮和环鸟苷酸（cGMP）则被认为是引起外周血管阻力降低的介质。
2. 胸水和腹水胸水、腹水的形成是由于慢性门静脉高压、低白蛋白血症以及醛固酮和抗利尿激素分解减慢，引起的水钠潴留所致。
消除胸水和腹水固然可改善呼吸困难。
但若治疗时应用大剂量的利尿药，可导致电解质和酸碱平衡紊乱，以及严重低钠血症，故应在术前予以纠正。
3. 肾功能异常肝肾综合征（HRS）是肝功能衰竭患者继发功能性肾衰最常见的病因，它必须与原发性肾病、继发过度使用利尿药以及血容量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别。
HRS特征是尿钠小于10mmol/L和/或钠部分清除率小于1%，内皮素释放增加与入球小动脉收缩有关，一氧化氮升高可损伤出球小动脉的功能，使肾小球滤过率（GFR）进一步下降，交感神经兴奋性增加也是可能的机制之一。
肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好，肾功能得到改善，尿量增加；而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转肾功能及电解质异常。
4. 肝肺综合征顽固的低氧血症，但没有明显的心肺病理变化的存在，平卧位和直立位时的动脉血氧分压差≥30mmHg，肺内动静脉短路、通气/血流比例失调以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因。
