下载文档原格式
肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策0引言肝移植术期间患者可发生多系统复杂而剧烈的病理生理改变，主要表现为血流动力学的剧烈波动，代谢和凝血功能的紊乱，并累及重要器官的功能. 麻醉质量的高低是决定肝移植术成败的关键因素之一. 麻醉管理重点是对长时间多系统紊乱的患者进行调节，维持其全身各重要器官的功能接近生理状态，预防并治疗严重的并发症。
1术前评估由于肝脏具有各种复杂功能，因而终末期肝病可累及到全身众多的器官。
术前除常规检测评估肝脏功能及其相关指标外，还应特别关注以下几个问题：1.1体循环高排低阻高达70%终末期肝病患者可发生高排低阻型血液动力学改变，表现为心输出量明显增加，外周阻力降低以及较低动脉压力。
肝脏清除血管舒张物质能力的减低，以及动静脉交通支的存在是这种病理改变最可能的机制，而一氧化氮和环鸟苷酸则被认为是引起外周血管阻力降低的主要介质。
1.2胸水和腹水终末期肝病患者常合并胸水、腹水，影响呼吸和循环。
消除胸水和腹水固然可改善呼吸困难，但若治疗时应用大剂量的利尿药，可导致水电解质和酸碱平衡紊乱，以及严重低钠血症，故应在术前合理予以纠正。
1.3肾功能异常肝肾综合征（HRS）是肝功能衰竭患者继发功能性肾衰最常见的病因。
HRS特征是尿钠小于10 mmol/L和(或)钠部分清除率小于1%，内皮素释放增加与入球小动脉收缩有关，一氧化氮和交感神经兴奋性增加也是可能的机制之一。
肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好，肾功能可能得到改善，尿量增加；而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转肾功能及电解质异常。
1.4肝肺综合征顽固的低氧血症，但没有明显的心肺病理变化的存在，平卧位和直立位时的动脉血氧分压差≥30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，肺内动静脉短路、通气/血流比例失调以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因［1］。
对比（发泡）超声心动图检查可有助于明确低氧血症的病因。
因此，术前监测动脉血气、肺功能和心脏B超必不可少。
肝移植的麻醉管理目前全世界肝移植最长成活已超过30年，第一年成活率达87.5%，5年成活率也超过73%。
手术学发展(1). 经典肝移植。
(2). 保留下腔静脉背驼式肝移植。
(3). 改良背驼式肝移植。
(4). 亲体肝移植。
(5). 辅助肝移植。
活体肝移植由以往半肝切除发展采用左外侧叶切除，其活体供者死亡率下降至1%，并发症下降至5%，活体肝移植多适用在儿童。
目前儿童肝移植供肝来源：(1). 减体肝。
(2). 亲体肝。
(3). 分体供肝。
一年成活率已由29%上升至90%。
近10年中国肝移植手术有长足进步和发展，这与世界肝移植的发展有相似之势。
至2004年底中国多个医疗中心已完成>7, 000例。
国内最长成活率超过7年，1年成活率>60%。
目前我国肝移植存在主要问题：(1). 供体来源以及供肝质量。
(2). 手术时机。
(3). 手术方式选择。
(4). 围术期处理水平有待提高。
一、监测项目选择和管理肝移植围手术期的麻醉处理主要是及时有效的对症处理，而对症处理的先决条件就是必要监测。
只有尽可能完善监测，才能较正确进行处理。
肝移植麻醉期间可以采用的监测项目（1）心电监测（2）有创血压监测（3）脉搏血氧饱和度（4）连续性中心静脉压（5）体温（鼻咽温和肛温）、尿量（6）吸入麻醉药浓度和肌松监测（7）动脉血气分析以及血糖（8）呼吸末二氧化碳（ETCO2）（9）血液动力学监测Swan-Ganz导管监测（CO、PCWP、SVR、PVR）（10）经食道超声心动图监测（TEE）（11）术中多谱勒肝血流监测、多谱勒肾血流监测（12）胃粘膜血供监测（13）凝血机能监测（14）术中神经系统监测。
围手术期多导联心电图监测可以考虑以标准Ⅱ导联为主。
若配有ST段变化分析有助于了解围术期心肌缺血状况以及变化趋势以便有针对性及早处理。
对于是否放置Swan-Ganz漂浮导管术中血流动力学变化监测有不同看法。
我们坚持每例病人均行PA监测。
肝移植麻醉一、分工：1、麻醉：建议一人，同时负责术中用药及处理。
2、穿刺：分工协作（注意无菌）3、监护设备：建议一人可同时负责各种化验结果。
4、术中用药及处理：同15、血液回收机：建议一人，可同时负责各种化验检查。
6、各种化验检查：同3、5。
7、麻醉纪录：随时统计各种用药量、出入量二、术前麻醉操作具体步骤及事项：1、手术室温度调节在21~23℃；入室后建立右上肢静脉通道（套管针）：输平衡液500ml。
注意放置好保温毯和准备好变温箱（低温可引起心律失常、凝血功能障碍、肾功能不全及降低心肌收缩力）。
眼部的保护：湿纱布覆盖。
输液泵：六个泵通道（注意通道的标注）。
2、无创监测：NBP、ECG、SPO2。
注意电源插座固定（麻醉机同）、心电电极固定。
3、诱导：氟芬合剂4ml、异丙酚（或力月西）、仙林、异氟醚。
（阿曲库胺产生劳丹碱不用）4、插管：接麻醉机以IPPV方式通气。
麻醉机：手术时间长应注意氧耗量，及时更换氧气。
安置：T1（鼻温）/T2（肛温）5、建立有创监测和静脉通道：中心静脉穿刺顺序：由于肝移植病人凝血机制差，一旦穿刺未成功，极易形成血肿，影响再次穿刺；首选颈外静脉穿刺，置入三腔CVP管；再选颈内中、高位位置开始穿刺，置入Swan-Ganz导管鞘套。
该穿刺顺序可保证建立中心静脉通道，减少并发症发生。
（由于凝血机制差，固定鞘管和导管时，最好采用荷包式缝合和棉球加压固定，防止穿刺部位渗血，术中应随时检查是否渗血量增加。
）（1）设备：四个有创监测——飞利蒲+E3000飞利蒲监护PA+CO（一个通道）和动脉（一个通道）和心电监护E3000监护：CVP（一个通道）和股静脉（一个通道）（2）通道：*有创探头标注、有创系统保证通畅（特别是波形不佳时）、有创用药通道的位置、固定（最好在右侧）、有创系统换能器的位置、固定（最好在左侧）。
*各种接头、三通的堵头、肝素冒须保留放好备术毕用。
①左桡A穿刺、置管（测A压及采A血用，注意穿刺针端接三通以采血用，注意A系统延长管的硬度、长度以及接头<两种：两端公头、两端母头>；动静脉肝素水，10mg肝素）②右颈内静脉穿刺：置漂浮导管，测PAPS、PAPD、PAPM、PCWP、CO、CVP、采静脉血专用。
