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美国肾脏病基金会制定的有关儿童慢性肾脏疾病的应用指南

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ARB联合ACEI治疗慢性肾脏疾病的概况

ARB联合ACEI治疗慢性肾脏疾病的概况

ARB联合ACEI治疗慢性肾脏疾病的概况杨波;杨正国【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2010(027)006【摘要】@@ 美国肾脏病基金会(NKF)制定的<慢性肾脏病临床实践指南>(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K/DOQI)[1]提出的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)是指至少3个月期间肾脏损伤(肾脏结构或功能异常),伴或不伴估计的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,EGFR)下降,临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血尿成分或影像学检查异常),eGFR＜60 ml/(min·1.73 m2)≥3个月,有或无肾脏损伤.【总页数】4页(P566-569)【作者】杨波;杨正国【作者单位】255300,山东淄博,148医院肾内科;255300,山东淄博,148医院肾内科【正文语种】中文【中图分类】R692【相关文献】1.ACEI联合ARB治疗儿童慢性肾脏疾病的疗效分析 [J], 李新虾;黄可;丘文戈2.联合使用ACEI和ARB对慢性肾脏疾病血压、蛋白尿的影响 [J], 毛茂津3.联合使用ACEI和ARB对慢性肾脏疾病血压、蛋白尿的影响 [J], 毛茂津4.从美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第六次报告(JNC-Ⅵ)到第七次报告(JNC-Ⅶ)看血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)在高血压治疗中的重要地位和合理应用 [J], 胡大一5.中成药联合ARB或ACEI治疗IgA肾病的网状Meta分析 [J], 楼妍;袁军;付彤飞;吴健;阮冬冬因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

K-DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义

K-DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义

２００８年１月第２８卷第１期中国实用内科杂志２１Ｋ／ＤＯＱＩ指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义刘章锁，王沛文章编号：１００５—２１９４（２００８）０１—００２１—０４中图分类号：Ｒ５文献标志码：Ａ关键词：慢性肾脏病，指南Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ刘章锁，男。

教授，主任医师，博士生导师。

郑州大学第一附属医院肾内科主任。

中华医学会肾脏病学会委员，河南省肾脏病专业委员会主任委员，河南省医学会常务理事。

《中华肾脏病杂志》、《中国实用内科杂志》、《临床肾脏病杂志》等多家核心期刊编委。

由美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）Ｋ／ＤＯＱＩ工作组根据大量有关文献及有循证医学可信度的资料进行分析整理后编写的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》（以下简称为Ｋ／ＤＯＱＩ指南）自２００１年问世以来，在国际上引起了极大的关注，该指南不但提出了慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｅａｓｅ，ＣＫＤ）的概念，而且统一了ＣＫＤ的分期并推荐了在各期延缓肾脏病进展、改善预后的方案。

目前，对该指南的评价和争论尚未停止，大多数学者认为，该指南在临床实践中虽然存在一些问题，但仍然有重大的指导价值，正确认识并紧密结合临床实际合理应用该指南必将大大改进和规范ＣＫＤ患者治疗方案，改善患者的生存质量。

１ＣＫＤ概念及其意义２００１年，美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）首次提出“ＣＫＤ”概念，将无论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间≥３个月都可诊断为ＣＫＤ，其中肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴肾小球滤过率（ＣＦＲ）降低，表现为下列之一：病理异常；血或尿成分异常或影像学检查异常；肾功能下降指ＧＦＲ＜６０ｍＬ／ｍｉｎ，伴或不伴肾损害…。

作者单位：郑州大学第一附属医院肾内科，郑州４５００５２电子信箱：ｚｈａｎｇｓｕｏｌｉｕ＠ｓｉｎａ．ｃｏｉｎ指南论坛在此之前描述慢性进展性肾脏疾病的名词已有很多，如慢性肾功能不全（ｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ）、慢性肾衰竭（ｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ）、尿毒症（ｕｒｅａｍｉａ）、终末期肾衰（ｅｎｄｓｔａｇｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ，ＥＳＲＦ）／终末期肾病（ｅｎｄｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓ－ｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）等。

慢性肾脏病的分期及防治

慢性肾脏病的分期及防治

慢性肾脏病的分期及防治南昌大学第二附属医院肾内科330006涂卫平危志强慢性肾脏病 (chronic kidney diseases CKD）已逐渐成为危害人类健康的主要慢性非传染性疾病。

有关资料显示,我国CKD的患病率约9。

4％。

目前,慢性肾脏病在我国呈现“三高一低”的状态,即高发病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。

因此,加速开展对慢性肾脏病的筛查和防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题。

1.慢性肾脏病的定义和分期在美国肾脏病基金会（NKF）公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南中，提出了CKD及其分期的概念。

1。

1。

CKD的定义：慢性肾脏病(CKD）是指肾脏损害（kidney damage）或肾小球滤过率（GFR)低于60 ml/min/1。

73m2持续至少3个月;肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验室检查指标（如血、尿成分或影像学检查)异常。

1.2。

CKD的分期及防治目标（见表1)。

表1. 美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议分期特征GFR水平防治目标-措施(ml/min/1。

73m2）1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状；延缓CKD进展2 肾损害伴GFR轻度降低60－89 评估、延缓CKD进展降低CVD）患病危险；3 GFR中度降低30－59 减慢CKD进展；评估、治疗并发症4 GFR重度降低15－29 综合治疗；透析前准备5 ESRD(终末期肾病）<15 如出现尿毒症，需及时替代治疗**注：透析治疗的相对指征为GFR＝8—10 ml/min,绝对指征为GFR < 6 ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10—15 ml/min。

CKD的概念一经提出即受到了广泛关注,它将肾损害及GFR的水平作为CKD诊断、分期的重要依据，而淡化了基础疾病.CKD定义可以促进CKD的早期发现,并且根据GFR诊断CKD,进行病情程度分级,从而制定相应的防治计划。

ckd-mbd

ckd-mbd

ckd-mbd慢性肾脏病（CKD）已成为威胁全球人类健康的重大疾病之一。

在CKD患者中，矿物质和骨代谢紊乱早期就可出现，且随着肾功能的不断减退，该紊乱逐渐加重最终导致严重的后果，临床可致残或导致死亡率增加。

以往临床实践我们采用美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation, NKF）制定的肾脏病患者生存质量（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI）指南——骨代谢疾病（Bone Metabolism and Disease）。

2009年，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）经过4年的努力，颁布了适用于全球的慢性肾脏病-矿物质和骨异常（Chronic Kidney Disease –Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD）的诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南，指南中将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病的范围延伸，统称为CKD-MBD。

CKD-MBD诊断依据：包括以下三个方面，即实验室检查异常（Ca、P、iPTH、维生素D），骨骼异常（骨转运、骨矿化、骨骼生长、骨骼力量）和影像学异常（血管及软组织钙化）。

KDIGO指南重新定义了肾性骨病：是特指CKD患者的骨形态学改变，是CKD-MBD中的骨骼病变，通过骨活检和骨组织学分析诊断。

诊断CKD相关性骨病的金标准仍然为双四环素标记的髂嵴活检骨组织形态学测定分析。

KDIGO指南在目前循证医学基础上，提出了不同的血钙，血磷和iPTH靶目标。

血磷的新靶目标：CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷目标应为3.5-5.5mg/dL (1.13 to 1.78mmol/L)，CKD3-5期患者, 血磷应维持在正常范围，CKD5期的透析患者，应尽量将血磷维持在正常范围内，正常范围如下2.5-4.5mg/dL (0.81-1.45 mmol/L)，KDIGO 血磷靶目标比KDOQI更严格，但有较强的循证医学证据支持。

KDOQI指南电子版

KDOQI指南电子版

K/DOQI指南电子版肾性贫血及其治疗反应对慢性肾衰患者(包括未透析、已透析患者及慢性移植肾疾病患者)的预后及生存质量(Quality?of?Live，QOL)有着重要影响[1，2]，其影响程度不亚于透析不充分、营养不良、感染和心血管并发症等。

肾性贫血若未治或治而不当，常引起一系列并发症使患者预后恶化及QOL下降；反之，肾性贫血得到及时诊断及恰当治疗，则能阻止发症发生，提高患者的QOL及生存率[2]。

???自1986年临床开始应用EPO以来，肾性贫血的疗效总体上有了突破性的提高。

但是，由于医师之间认识不一致、各医疗单位临床实际操作不统一，肾性贫血的实际疗效差别较大，相当多的实际效果与“尽善尽美”理论境界相距甚远。

鉴此，美国全国肾脏病基金会(NKF)在其早期DOQI(Dialysis?Outcome?Quality?lnitiative)的临床实践指南中就将慢性肾脏病贫血的诊断与治疗列为重要部分之一[3]，并于2000年依据1997—2000年间的最新相关医学文献对各指南条款进行重审修订[4]。

???本文简介NKF于2000年修订的“改善肾脏疾病预后与生存质量的倡议”(NKF?K-DOQI，2000)及其中“肾性贫血的临床实践指南”(NKF?K／DOQI?Clinical?practice?guidelines?for?anemia?of?chronic?kindey?disease：update?2000)。

1?关于K／DOQI及其前身DOQI????1997年由美国全国肾脏病基金会(NKF)发起、安进公司教育基金等资助的改善透析患者预后及生存质量的倡议方案(DOQI)正式出台，其相关临床实践指南公开发表[4]。

这一初始方案的目的是统一临床实践透析疗法以进一步改进透析患者的预后及提高其QOL。

NKF组织各方面的资深学者组成四个专题工作组，采用已为实践证明的行之有效的遁证医学方法[5]，草拟各类相关指南条款，并进行三级编审(包括工作组的拟订、指导委员会的审查、听取公开意见，其中有多学科临床专科医师、护士及肾脏病患者的参与)而最终拟订，并根据最新研究文献定期审订更新。

慢性肾脏病定义和分期的研究进展

慢性肾脏病定义和分期的研究进展
三、ＣＫＤ的ＫＤＯＱｌ分期的合理性问题 ＫＤＯＱＩ—ＣＫＤ分期系统是一个数字化的体系。ＣＫＤＩ 期到３期患者采用的ＧＦＲ水平是呈线性变化的，这暗示 了疾病在这些阶段之间的进展速度是稳定的。然而，目前 流行病学得到的数据却显示ＣＫＤ３期中患者所占的比例 最大（７．７％／１３．１％），超过了ＣＫＤＩ期和２期的患病率之 和（５％），这显然不符合疾病发展的规律。而且，ＣＫＩＭ期 和５期在美国人群中患病率均为０．２％一０．４％，这表明 ＣＫＤ３期患者很少进展至４期和５期【ｓ】。ＣＫＤ患者中男女 比例为０．６：１，与ＥＳＲＤ患者中男女比例（美国Ｉ．７：ｌ；英 国１．６：１）不同，这也是许多研究者质疑的焦点之一㈣。 １．ＧＦＲ与ｅＧＦＲ的正常值问题：分期系统采用的正 常ＧＦＲ指标来源于１９５０年进行的一项包括７２例住院患 者的菊粉清除率的研究以及１９６９年Ｗｅｓｓｏｎ等进行的研 究。这些研究结果忽略了人群中普遍存在的生物多样性， 并未在其他人群中得到验证。事实上．除年轻男性外，大 多数人的ＧＦＲ低于９０ ｍｌ·ｍｉｎ。１·（１．７３ ｍｓ）～。使用该值作 为界定值过于简单，许多研究者建议采用各年龄段人群 ＧＦＲ的第５百分位作为界定值ｍＪ。 ｅＧＦＲ界定值的选择存在争议。使用ＭＤＲＤ公式计算 得到的平均ｅＧＦＲ在高龄（７０－７９岁）高加索人种中男性 为７０ ｌｎｌ·ｒａｉｎ。·（１．７３ ｍ２）～，女性为６３ ｍｌ·ｖａｉｎ－Ｉ·（１．７３ ｍＯ～。
如何改善ＣＫＤ分期对ＥＳＲＤ风险的预测是指南修订 之前需要解决的首要问题１…。Ｈａｌｌａｎ等㈣的研究证实综合 考虑尿Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ可以显著增强对ＥＳＲＤ风险 的预测效力。该研究在１９９５至１９９７年间选择了６５ ５８９ 例患者，进行了１０．３年随访，其中１２４例进展至ＥＳＲＤ， 结果显示，ｅＧＦＲ水平和蛋白尿均与进展至ＥＳＲＤ的风险 独立相关。受试者工作曲线（ＲＯＣ）分析表明综合考虑尿 ＡＩｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ可以显著增加诊断的准确性㈣。将 ＣＫＤ３．４期患者转诊至肾脏病专科，其中包含了４．７％的 普通人群，有６９．４％患者进展至ＥＳＩｔＤ；而采用尿Ａｌｂ／Ｃｒ 比值及ｅＧＦＲ则仅包含了１．４％的普通人群，但仍可预测 ６５．６％的患者进展至ＥＳＲＤ。当ｅＧＦＲ＜６０ ｍｌ·ｒａｉｎ一·（１．７３ ｍ２１＿Ｉ，无蛋白尿时，进展至ＥＳＲＤ的ＨＲ为３４．８；当 ｅＧＦＲ≥６０ ｍｌ·ｒａｉｎ“－（１．７３ ｒｎ２）～，有蛋白尿时，进展至 ＥＮＩＤ的ＨＲ为３６．４；当ｅＧＦＲ＜６０ ｍ】．ｒａｉｎ－１·（１．７３ ｍ２）～， 有蛋白尿时，进展至ＥＳＲＤ的ＨＲ为５００．３。以上显示了 ｅＧＦＲ与蛋白尿在预测ＥＳＲＤ风险方面的强协同作用。研 究显示在Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ＃ｔ，／Ｊｎ用其他因素（即所谓 “最佳临床模式”，包含年龄、性别、体力活动状况、糖尿 病、收缩期高血压、降压药物、ＨＤＬ等）并不能进一步提高 预测ＥＳＲＤ的效力㈣。由此可以得出结论，为了提高对 ＥｓＲＤ的预测效力，同时缩小筛查后转诊的患者数量，减 轻医疗负担，应该综合Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ进行考虑。 ［ｋｉｚｌｅｒｆ麓１称上述研究是将蛋白尿列入ＣＫＤ分期的强有力 的证据，并认为目前已经到了修正ＫＤＯＱＩ指南的时机。

慢性肾脏病CKD的定义分型诊断与治疗

（7）猝死
2、肾性贫血 3、代谢性酸中毒，电介质紊乱（尤其高血钾、低血钙、高血磷） 4、肾性骨病：高运转性骨病
低运转性骨病：骨软化，无力型骨病 混合性骨病
5、营养不良
6、神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外 7、消化系统并发症：上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变 8、呼吸道并发症：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺 9、皮肤与肌肉：尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩 10、其他：免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等
二、CKD的诊断内容：
<1> 是CKD，是CRF而不是ARF <2> CKD的分型 <3> CKD原发病因的诊断 <4> CKD的并发症 <5> 尽可能明确CKD加剧的因素
<1>CRF与ARF的鉴别
鉴别点
CRF
ARF
病史
贫血 夜尿频多
病史长、进展缓慢，有长期 肾脏病或影响肾脏的全身疾 病史
明显、严重、（常与肾衰程 度相一致）
多发性骨髓瘤
淀粉样变
IgA-IgG性冷球蛋白血症 巨球蛋白血症
10. 遗传或先天性肾病变
多囊肾 肾髓质囊性病 眼、耳、肾综合征及其他
遗传性肾病变 慢性肾小管性酸中毒 肾发育不良
11 其他
巴尔干地方性肾病
镰形红细胞病
放射性肾炎
<4>CKD的主要并发症
1、心血管并发症：
（1）高血压 (2)心室肥大、尿毒症心肌病（3）心力衰竭 （4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞
10～20 445～707 肾功能衰竭期
第五期 <15 肾衰竭
<10
>707 尿毒症期

美国肾脏病学会(2002) 慢性肾

以上两项研究显示GFR15-30ml/min/1.73m2的病 人，JNC分级2级或2级以上高血压（收缩压 ≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg） 的发生率为 20％，比GFR水平较高的病人高2倍。（二）GFR水平 Nhomakorabea贫血的关系
美国国家肾脏基金会K/DOQI 研究组研究了近30 年来的透析前、肾移植以及透析的慢性肾衰竭病 人，探究血红蛋白与肾衰竭功能关系中发现， GFR越低血红蛋白越低。
2、在绝大数病例中，尿沉渣检查做一次就够了。 然而，对于那些具有慢性肾脏病高危因素的人， 如果尿沉渣为阴性则需要再次复查。
（四）影像学检查
影像学检查结果异常提示是肾脏本身的疾病或 泌尿科的疾病。影像学检查的对象包括慢性肾脏 病病人和具有与结石、感染，梗阻、膀胱-输尿管 反流或多囊肾有关的慢性肾脏病高危因素的病人。 对于许多的病人应用基本的无创伤影像学检查
2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损 伤
（二）、慢性肾脏病的分期
GFR (ml/min /1.73m2)
≥90
有肾损害
有HBP
无HBP
1
1
60-89
2
2
30-59
3
3
15-29
4
4
＜15
5
5
无肾损害
有HBP 高血压
无HBP 正常
高血压伴GFR↓ GFR↓
3
3
4
4
5
5
二、反映肾脏疾病的实验室检查
脏疾病中，GFR下降总是先于临床肾衰竭。GFR的 变化趋势是临床肾衰竭发生时间的强预测指标，也 是慢性肾脏病发生并发症的强预测指标。
GFR为临床调整药物剂量提供依据。

慢性肾脏疾病临床实践指南


成人计算GFR方法
MDRD 公式: (K/DOQI 2002)
GFR(ml/min/1.73m2) ＝186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742 女性) (1.210 黑人)
简化MDRD公式: (JASN 2000)
GFR=exp(5.228-1.154 x ln(Scr)-0.203 x ln(年龄) -[0.299 女性]+[0.192黑人])
CKD患者家族中ESRD频率
60% 40%
50.80%
35.30%
20%
13.90%
0%
≥90
60-90
< 60
Cockcroft-Gault Creatinie clearance
AJKD
ESRD患者家族中蛋白尿频率
60% 53.30%
40%
36.80%
20% 0%
5.20% 2.40% 2.40%
EBPG 2002
指南3. CKD的高危人群
一些人无肾损伤，GFR正常或增高，但有发生CKD的高危因素。
➢ 作为常规体检的部分，应对所有的个体都进行评估（临床 因素和社会地理因素评估） ，以确定他们是否有发展为慢 性肾脏疾病的危险。
➢ 可能发生CKD的高危人群，应检测肾脏受损的指标并进行 GFR水平的测定。
慢性肾脏疾病临床实践指南： 评估、分类和分层
K/DOQI
Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease:
Evaluation,Classification and Stratification.
DOQI
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)

慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读从k／doqi到kdigo

慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读———从Ｋ／ＤＯｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ） 已成为威胁人类健康的世界性难题。规范合理的评 估及管理模式对延缓ＣＫＤ进展、改善患者生存质量 具有重要意义。２００２年美国国家肾脏基金会（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，ＮＫＦ）所属“肾脏病预后质 量倡议”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅＯｕｔｃｏｍｅｓＱｕａｌｉｔｙＩｎｉｔｉａｔｉｖｅ，Ｋ／ＤＯＱＩ）工作组制定了ＣＫＤ评估、分期和分层临床 实践指南（以下简称“Ｋ／ＤＯＱＩ指南”），提出了ＣＫＤ 评估与管理的概念性框架。２０１２年国际肾脏病组 织“肾脏病：改善全球预后”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ：ＩｍｐｒｏｖｉｎｇＧｌｏｂａｌＯｕｔｃｏｍｅｓ，ＫＤＩＧＯ）在Ｋ／ＤＯＱＩ指南基础 上，就ＣＫＤ的分期、进展评估与防治、转诊与诊疗模 式等方面进行了细化、修订和更新，颁布了ＣＫＤ评 估及管理临床实践指南（以下简称“ＫＤＩＧＯ指 南”）。本文就该指南的亮点和精华做一介绍。 １ ＣＫＤ的定义 ＫＤＩＧＯ指南仍将ＣＫＤ定义为肾脏结构或功能 异常超过３个月，只是对肾损伤的界定更加详细，并 将“肾移植病史”新增为肾损伤的标志（表１），这 提示肾移植患者已被纳入ＣＫＤ之列，值得关注。如 果肾损伤持续时间不足３个月，则需要进一步随访。
3.2 ＣＫＤ进展的防治 ＣＫＤ进展的防治需综合病 因、并发症、合并症及各种危险因素。Ｋ／ＤＯＱＩ指南 指出：（１）已经证实有效的的措施包括：严格血压、 血糖控制及运用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）。（２）尚不确定 的措施：限制蛋白质摄入、降脂治疗、改善贫血。 （３）预防和纠正ＧＦＲ急性下降，并指出常见致ＧＦＲ 急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、静脉 造影、某些抗生素（如氨基糖苷类和两性霉素Ｂ）、 ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、环孢霉素和他克莫司等；另外也提到 了生活方式对ＣＫＤ进展的重要性。ＫＤＩＧＯ指南仍 然强调了以上问题，并对其中某些问题进行了细化、 强调和修订，具体如下。
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guidelines for CKD is introduced.
J Appl C lin Ped ia tr, 2007, 22 ( 5) : 396 - 398
Key words: renal disease, chronic; America; child
慢性肾脏疾病 ( chronic kidney disease, CKD )严重危害儿 童和青少 年 健 康 , 据 美 国 报 道 其 患 病 率 有 增 加 趋 势 [ 1, 2 ] 。 CDK的主要后果不仅是进展为肾衰竭 ,且也增加心血管疾病 的危险 ,使患者预后差 、花费高 ,但近年来证据表明如果早期 予 CKD 患者治疗 ,可改善其预后 [3 ] 。因此 , 2002年美国肾脏 病基金会 (National Kidney Foundation, NKF)就如何早期发现 CKD 患者 、分期 、评估及治疗等问题颁布儿童和成人慢性肾 脏疾病的 K /DOQ I( kidney disease outcomes quality initiative, 肾脏疾病患者生存质量 )临床实践指南 。下面就适用于儿童 和青少年的 K /DOQ I指南介绍如下 [1, 4 ] 。
dation (NKF) p rovided a standard definition of CKD , classification of the stages, evaluation and treatment of CKD. NKF also recommended the p ro2
tein - to - creatinine ration in spoturine spectimens and estimating the glomerular filtration rate from serum creatinine using p rediction equations such as Schwartz equation as markers of early detection of children and adolescents with CKD. In this article the details of NKF′s clinical p ractice
实用儿科临床杂志 , 2007, 22 (5) : 396 - 398
关键词 : 肾病 ,慢性 ;美国 ;儿童
中图分类号 : R725. 7 文献标志码 : A 文章编号 : 1003 - 515X (2007) 05 - 0396 - 03
In troduce of the Na tiona l K idney Founda tion′s C lin ica l Practice Gu idelines for Chron ic K idney D isea se in Ch ildren
·396·
实用儿科临床杂志 第 22卷第 5期 2007年 3月 J A pp l C lin P ed ia tr, V o l. 22 N o. 5, M a r. 2007
诊断标准 ·治疗方案
美国肾脏病基金会制定的有关儿童慢性 肾脏疾病的应用指南
黄建萍
(北京大学第一医院 儿科 ,北京 100034)
CKD分期一般与预期 CKD 并发症严重程度和性质相符。肾
衰竭 (CKD 5期 )定义为 GFR < 15 mL / (m in·1. 73 m2 ) ,或需
开始肾脏替代治疗 (透析或移植 ) 。用 GFR 水平作为这个指
南基点 ,是因为 GFR 为总体肾功能最佳测量方法 。然而 ,对
具体患者 ,特别是儿童和青少年 GFR 值的正确评价 ,需要了
评价和治疗并发症
4
15～29
GFR 或透析 ) 肾衰竭
肾脏替代治疗
3 GFR 单位 mL / (m in·1. 73 m2 ) ; △列于表中的 CKD 更严重阶段的
管理计划也包括表中较轻阶段的管理计划
表 2 儿童和青少年 GFR的正常值 ( x ±s)
年龄 (性别 )
摘要 : 儿童慢性肾脏疾病 (CKD )严重危害儿童和青少年健康 ,美国肾脏病基金会近年规范了有关 CKD 的定义 、分期 、评估及治疗 ,
并为早期发现儿童 CKD 提出了推荐方案 : 1. 一次尿尿液的蛋白 /Cr比值 ; 2. 用血肌酐预测公式如 Schwartz公式等评估肾小球滤过率 。
本文着重介绍这一指南及在应用时应注意的问题 。
是在儿童还是青少年 ,高血压均是 CKD 的一个常见结果 ,可
能是 CKD存在的一个指标 ; CKD 和高血压患者肾功能丧失
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三 、CKD 高风险的个体 一些无肾脏损伤且 GFR 正常或升高个体处于发展为 CKD 的高风险中 。 1. 根据临床和社会人口统计学因素 ,作为常规健康体检 的一部分 , 所有个体均应被评估 、确定他们是否处在发生 CKD 的高风险中 。2. 发生 CKD 高风险的个体应检测肾脏损 伤的指标 ,评估 GFR 水平 。3. 对发现 CKD 的个体进行评估 和治疗 。4. 风险增加但无 CKD 的个体 ,如果适当 ,劝告其接 受降低风险因素方案 ,且重复定期评估 。 目前 ,无系统地 CKD 高风险儿童和青少年流行病学研 究 , CKD高风险人数很可能超过了已知患有 CKD 的人数 。 具有发展为 CKD 高风险的儿科患者如下 : 多囊肾或其他遗 传性肾病的家族史患儿 ;低出生体质量儿 ; 围生期缺氧致急 性肾衰竭或其他急性肾脏损伤病史儿童 ;肾发育不良或发育 不全患儿 ;尿路疾病 ,尤其是梗阻性尿路疾病患儿 ;膀胱输尿 管返流伴复发性尿路感染和肾瘢痕形成患儿 ;急性肾炎或肾 病综合征史患儿 ;溶血尿毒综合征史患儿 ; 过敏性紫癜史患
段 GFR的正常范围 见表 2。
表 1 CKD 的 NKF2K /DO Q I分期
分期
GFR 3
描述
管理计划 △
1
≥90
肾脏损害伴正常或 治疗原发和伴病症
升高 GFR
延缓 CKD 进 展 , 降
低心血管疾病风险
2
60～89
肾脏损害伴 GFR 轻 评估 CKD 进展概率
度减低
3
30～59
GFR 中度减低
解 GFR正常值随年龄 、性别 和体 积 差 异 而变 化 。青 壮 年
GFR正常值为 120～130 mL / (m in·1. 73 m2 ) ,而在婴儿早期
GFR正常值 ,即使经体表面积校正后 ,要比该值低多 ;其后至
2岁 , GFR 随体积增加而增加 。因此 ,表 1 中用来定义 CKD
5个期 GFR范围仅适用于 2岁及以上者 。国外应用不同年龄
实用儿科临床杂志 第 22卷第 5期 2007年 3月 J A pp l C lin Ped ia tr, V o l. 22 N o. 5, M a r. 2007
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和发生心血管疾病风险更高 。因此 ,高血压患儿和青少年应 仔细评价是否存在 CKD。
二 、对 CKD 患者评估和治疗 对 CKD患者评估和治疗首先需要理解以下几个独立但 又有联系的概念 :诊断 、伴随病症 、疾病严重程度 、并发症 、肾 功能丧失和发生心血管疾病的风险 。 CKD 患者应评估确定 :诊断 (肾脏疾病的类型 ) ;伴随病 症 (如高脂血症 ) ; 严重程度 : 根据肾功能水平来评定 ; 并发 症 ,与肾功能水平相关 ;肾功能丧失的风险 ;发生心血管疾病 的风险 。CKD 治疗应包括 :基于诊断的特异性治疗 ;伴发情 况的评估和处理 ;减慢肾功能丧失 ;预防和治疗心血管疾病 ; 预防和治疗肾功能减低并发症 (如高血压 、贫血 、酸中毒 、生 长障碍 ) ;肾衰竭治疗准备 ;如有尿毒症体征和症状 ,透析 、移 植等肾功能替代治疗 。 根据 K /DOQ I分类标准确定疾病分期 ,对每例患者制定 临床管理计划 。在随访中均应对药物治疗进行回顾 ,以便依 据肾功能水平调整药物剂量 ,发现药物对肾功能或 CKD 并 发症可能的不良反应及发现药物间的相互作用 ,如果可能 , 可进行治疗药物的监测 。CKD 患者应转诊给专家 ,以便会诊 和综合管理 。 GFR < 30 mL / (m in·1. 73 m2 )的患者应转诊 给儿科肾脏病专家 。虽然对 GFR < 30 mL / (m in·1. 73 m2 ) 的患儿转诊是必要的 ,以便启动关于肾脏替代治疗的恰当教 育 ,但制定指南儿科专家们推荐所有具有 CKD 证据儿童 ,尤 其是那些 GFR < 60 mL / (m in·1. 73 m2 )的患儿 ,应转诊给儿 科肾脏病专家 ,会诊他们的评估和治疗问题 。 确定患者的 CKD 分期有利于临床管理计划构建 ,以便 改善预后 。表 1列出的管理计划中 ,原发疾病特异性治疗要 依靠诊断 ,对每个患者均应彻底寻找引起肾脏疾病可逆性病 因 ;管理计划的其他部分要依靠肾脏疾病分期 ,而与原发疾 病诊断无关 。肾脏疾病特异性诊断均依靠病理学和病因学 , 鉴别诊断则要依靠病史 、体格检查和实验室资料 ,有时确诊 困难 ,需要肾活检 。
收稿日期 : 2007 - 01 - 25。 作者简介 : 黄建萍 ,女 ,主任医师 ,教授 ,博士学位 ,中华医学会北京儿科 分会委员 ,《实用儿科临床杂志 》《临床儿科杂志 》等杂志编委 ,发表论文 50余篇 ,研究方向为肾脏疾病 。
中 ;后者理由是肾功能降至该水平以下表示至少正常肾功能
50%丧失 ,这也是 CKD并发症开始增加的一个水平 , 5种不同
GFR [ mL / (m in·1. 73 m2 ) ]
1周 (男和女 ) 2～8周 (男和女 )
> 8周 (男和女 ) 2～12岁 (男和女 )
13～21岁 (男 ) 13～21岁 (女 )