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・542・J Nephrol Dialy Transplant Vol.29No.6Dec.2020•貝点关注•2020KDIGO指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗焦晨峰译谢红浪校[译自:Kidney Int,2020,98(4)：839-848]摘要2020年，全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次提出慢性肾脏病(CKD)患者合并糖尿病的临床管理实践指南。
近期一些高质量随机临床试验研究的结果，为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)等新药的器官保护提供了证据。
该指南出台，为CKD合并糖尿病患者的治疗提供了新选择。
新指南的目的是整合新型药物和现有治疗策略，提供以循证为基础的推荐，优化CKD合并糖尿病患者的临床治疗方略。
此外，该指南还包含了一些实践要点，以促进一些目前尚无足够数据提出合理推荐但可能对临床有用的治疗方案的实施。
该指南涵盖了CKD合并糖尿病患者的综合护理、血糖监测和目标、生活方式干预、降糖治疗、自我管理和卫生系统管理方法等内容。
关键词慢性肾脏病糖尿病管理治疗本指南是全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次制定的慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病患者诊治指南。
CKD合并糖尿病导致公共卫生负担大幅增加，而近年来新药的研发与应用可改善该人群预后，因此该指南的出台时机非常关键。
新指南的目标是提供基于循证的推荐和实践要点，整合新疗法与现有的诊疗方法，优化CKD合并糖尿病患者临床治疗策略。
该指南由不同临床专业专家组成国际工作组包括2名患者共同编写，并由专门的证据审查小组和KDIGO专业人员提供支持。
工作组旨在为临床医师和患者提供可行的推荐解决相关问题，足够的证据以处理有争议的话题，清晰的传达证据和推荐。
指南采用GRADE系统评估证据的质量和推荐强度,其目标受众广泛,包括所有涉及CKD合并糖尿病患者执业人员。
新指南覆盖了合并1型糖尿病和2型糖尿病的所有CKD患者，包括透析和肾移植人群。
成人慢性肾脏病食养指南（2024年版）目录一、前言 (1)二、疾病特点、分期和分型 (2)（一）慢性肾脏病定义及分期 (2)（二）中医对慢性肾脏病的认识和分型 (3)三、食养原则和建议 (4)（一）食物多样，分期选配 (5)（二）能量充足，体重合理，谷物适宜，主食优化 (6)（三）蛋白适量，合理摄入鱼禽豆蛋奶肉 (7)（四）蔬菜充足，水果适量 (8)（五）少盐控油，限磷控钾 (9)（六）适量饮水，量出为入 (10)（七）合理选择食药物质，调补有道 (10)（八）合理选择营养健康食品，改善营养状况 (11)（九）规律进餐，限制饮酒，适度运动 (12)（十）定期监测，强化自我管理 (13)附录1成人慢性肾脏病患者的食物选择 (15)附录2常见食物交换表 (20)附录3不同地区食谱示例 (26)一、东北地区 (27)二、西北地区 (32)三、华北地区 (38)四、华东地区 (43)五、华中地区 (48)六、西南地区 (53)七、华南地区 (58)附录4成人慢性肾脏病食养方举例 (63)附录5慢性肾脏病的诊断、分期营养管理原则 (66)成人慢性肾脏病食养指南一、前言慢性肾脏病是由各种原因导致的肾脏结构或功能异常的慢性进展性疾病。
第六次中国慢性病及危险因素监测结果显示，2018～2019年我国成人慢性肾脏病患病率约为8.2%，成人慢性肾脏病人群高达8200万；中国透析人群登记数据库显示，2022年底我国接受透析的人口数已超过100万。
慢性肾脏病的病程长、并发症多、诊疗过程复杂，严重危害着我国居民的健康，并增加了家庭和社会的医疗费用支出。
因此，慢性肾脏病已成为我国当前的重大公共卫生问题之一。
高饱和脂肪酸、高嘌呤、高盐摄入等是慢性肾脏病发生和发展的重要危险因素，同时与不良生活方式密切有关的慢性病如糖尿病、高血压、肥胖、高尿酸血症也是慢性肾脏病的重要危险因素。
膳食干预是国内外公认防治慢性肾脏病的有效和重要手段之一，慢性肾脏病非透析患者在合理用药的基础上进行膳食干预可明显延缓疾病的进展，推迟进入透析时间；慢性肾脏病透析患者在透析和合理药物治疗时，采用膳食干预可减少透析次数、预防营养不良，延长透析寿命。
万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南作者：中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组， Pediatric Collaborative Group, Society of Parenter and Enteral Nutrition,Chinese Medical Association作者单位：刊名：中华儿科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF PEDIATRICS年，卷(期)：2010,48(6)被引用次数：3次1.Brion L,Bell;Raghuveer T Vitamin E supplementation for prevention of morbidity and mortality in preterm infants 20032.Ellis KJ;Shypailo RJ;Wong WW Measurement of body water by multi-frequency biOeleetrical impedance spectroscopy in a multiethnicpediatric population 19993.Corish CA;Flood P;Mulligan S Apparent low frequency of undernutrition in Dublin hospital in-patients:should we review the anthropometric thresholds for clinical practice 20004.Greene HL;Hambidge KM;Sehanler R Guidelines for the uge of vitamins,traceelements,calcium,magnesium,and phosphorus in infants and children receiving total parenteral nutrition:report of the Subcommittee on Pediatric Parenteral Nutrient Requirements for the Committee on Clinical Practice Issue of the American 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万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)作者：中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组， <中华儿科杂志>编辑委员会， TheSubspecialty Group of Fndocrinologic, Hereditary and Metabolic Diseases,TheSociety of Pediatrics, Chinese Medical Association， The Editorial Board ofChinese Journal of Pediatrics作者单位：刊名：中华儿科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF PEDIATRICS年，卷(期)：2009,47(6)被引用次数：2次1.American Diabetes Association Type 2 diabetes in children and adolescents[外文期刊] 2000(3)2.Morris AD;Boyle DI;McMahon AD Adherence to insulin treatment,glycaemic control,and ketoacidesis in insulindependent diabetes mellitus.The DARTS/MEMO Collaboration.Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland 19973.Hanas R;Ludvigssen J Hypoglycemia and ketoacidosis with insulin pump therapy in children and adolescents[外文期刊] 2006(z 4)4.Rewers A;Chase HP;Mackenzie T Predictors of acute complications in children with type 1 diabetes [外文期刊] 2002(19)5.Kitabchi AE;Umpierrez GE;Murphy MB Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes[外文期刊] 2001(1)6.Couch RM;Acott PD;Wong GW Early onset fatal cerebral edema in diabetic ketoacidosis 19917.Edge JA Cerebral cedema during treatment of diabetic ketoacidesis:are we any nearer finding a cause? 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中医儿科（医学高级）：肾脏病证及答案解析1、多选佝偻病的发病因素有OA.胎养失宜B.乳食失调C.感受外邪D.日照不是E.内伤七情正确答案：A,B,D2、单选小儿水肿风水相搏型的首选方剂是OA.越（江南博哥）婢加术汤B.麻黄汤C.麻黄连翘赤小豆汤D.五苓散E.五皮饮正确答案：C3、多选小儿水肿邪陷心肝的临床表现有（）A抽搐B.烦躁C.神昏D.眩晕E.头痛Tr确答案∙ABCDF4、多选’.性⅛⅛遍人旺证的证候表现有OA.颗红潮热B.盗汗C.五心烦热D.胸闷不舒或乳房胀痛E.舌红少苔，脉细数正确答案：A,B,C,E参考解析：性早熟阴虚火旺证的临床表现主要有额红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌红少苔，脉细数。
胸闷不舒或乳房胀痛为性早熟肝郁化火证的临床表现。
5、多选患儿睡中遗尿，少气懒言，神疲乏力，面色少华，食欲不振，大便酒薄，常自汗出，舌淡苔薄，脉细少力。
治疗方剂可选（）A.参苓白术散B.补中益气汤C.四君子汤D.缩泉丸E.菟丝子散正确答案：B,D6、羲性色熟最关键的诊断条件是O.A .第二性征提前出现B.体力较一般同龄儿强壮C.出现座疮和声音低沉D.生长加速和骨骼发育提前E.X 线摄片：手腕骨正位片显示骨龄成熟超过实际年龄，与性成熟一致正确答案：A参考解析：性早熟的最主要的症状表现为第二性征提前出现。
B 、C 、D 、E 亦为性早熟的临床表现，但不是诊断的关键条件。
7、 A.8、9、 D.E.正参考解析：“五软”中不包括腰软。
8、单选五迟、五软之痰瘀阻滞证治疗首选方OA.六味地黄丸合四物汤B.济生肾气丸合调元散C.通窍活血汤合二陈汤D.十全大补丸合天麻钩藤饮E .杞菊地黄丸合桃红四物汤正确答案：C 参考解析：五迟、五软之痰瘀阻滞证，应治以涤痰开窍，活血通络，方选通窍在^向9为A 一βφ½9、单£丁体金常的发育及性腺的成熟，主要与（）有关A .肾、肝二脏功能及天癸的期至B .肾、肝二脏及冲脉、任脉二脉的功能C.天癸的期至D.冲脉、任脉、督脉、带脉的功能E .肾气正确答案：A 参考解析：肾臧精，寓元阴元阳，主生长发育与生殖，具有促进机体生长发育和生殖的生理功能。
中华儿科杂志 2009 年 3 月第 47 卷第 3 期 Chin J Pediatr, March 2009，Vol. 47 , No. 3 •指南解读
激素敏感、复发/依赖肾病综合征： 《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》解读（一）
蒋小云 高岩 林瑜 参照国内外最新证据,在儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（一）：激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南试行稿（以下简称试行稿）中有部分内容与2000年11月珠海 会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗》[1]不 同，同时对2008年11月西安召开的“全国儿科常见肾脏病 诊治指南专题研讨会”专家们提出的意见或建议，解读如下。 一、诊断方面 1.由于3岁以下小儿难以准确保留24h尿量，为方便在临床应用故在大量蛋白尿标准中增加了随机或晨尿尿 蛋白/肌酐（mg/mg)≥2. 0[2]。而国外常用的尿蛋白定量≥40 mg/(m2 • h),因在临床中尚需计算体表面积和准确保留 某一时间段的尿液，应用起来不方便，故未写人试行稿中。 2.有关低白蛋白血症的指标，国内儿科一直沿用的标 准是血浆白蛋白（ALB)低于30 g/L，但在第6版的《儿科学》 教科书中血ALB的水平已定为25g/L[3]。在国外教科书、 部分指南及文章中低白蛋白血症用的标准均是血ALB低于 25 g/L[2-6]。国外发表的文章中血ALB水平在（14 ±3)~(4 ±4) g/L之间[6]，国内发表的文章和笔者所在单位274例初 发肾病综合征（NS)患儿回顾性资料显示患儿血浆ALB水 平在（16.6±0.59)~(21. 05 ±5.06)g/L 之间。为与国际接 轨、便于用相同的诊断标准与国外同行交流，特将低白蛋白 血症的指标修订为血浆ALB低于25 g/L。 3.在高脂血症方面，有专家提出，由于血脂增高与心血 管疾病的发生相关，因此在诊断高脂血症时应有甘油三酯 (TC)、低密度脂蛋白（LDL)和极低密度脂蛋白（VLDL)升高 的诊断指标。在NS时由于低白蛋白血症可促进肝脏合成 脂蛋白增加，所有血浆脂质成分均会升高，但胆固醇的升高 较其他脂质迅速[7]，因此在诊断标准中可只用胆固醇的指标 表明高脂血症。同时还因为血脂水平受饮食因素的影响较 大，目前尚缺乏儿童正常TC、LDL和VLDL的指标，因此在 诊断中未加人高TC血症、高LDL血症和高VLDL血症。 4.在临床分型方面，沿用了2000年珠海会议的临床分 型。在肾炎型肾病中，有172 • 中华儿科杂志 2009 年 3 月第 47 卷第 3 期 Chin J Pediatr, March 2009, Vol. 47, No. 3 关肾功能不全的标准，在第5版的 《儿科学》教科书和第7版的《诸福棠实用儿科学》中使用的 标准是“持续性氮质血症,尿素氮> 10. 7 mmol/L，并排除由 于血容量不足所致者”[8-9]，在第6版的《儿科学》教科书中只提及“肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致”[3]，未 提及具体的指标,建议参考2000年珠海会议有关小儿肾功 能诊断的指标[1]，具体如下：（1 )肾功能正常期：血尿素氮 (BUN)、血肌酐（SCr)及内生肌酐清除率（CCr)正常；（2)肾 功能不全代偿期：血BUN、SCr值正常，CCr为50-80 ml/ (min • 1.73 m2)；(3)肾功能不全失代偿期：血SCr和BUN 增高，CCr 为 30 ~50 ml/(min • 1.73 m2 ) ; (4)肾功能衰竭期 (尿毒症期）：CCr 为 10-30 ml/( min • 1.73 m2 ) , SCr > 353. 6molμmol/L，并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、 贫血、酸中毒等；（5)终末肾：CCr <10 ml/(min . 1.73 m2)， 如无肾功能替代治疗难以生存。 目前国外也有将儿童原发性肾病综合征（PNS)分型为 典型肾病综合征（NS)和非典型NS,后者指患儿有以下4项 之一者:发病年龄<1岁或>10岁；有高血压;血清肌酐升 高；肉眼血尿[5]。 5.有关激素敏感性的界定，国内儿科肾脏病学界是以 泼尼松1.5-2.0mg/(kg • d)治疗8周尿蛋白是否转阴为 界，但此标准至少存在2点不足:一是诊断激素是否敏感需 要足量激素治疗8周才能判断，耗时较长，不利于疾病的及 时控制;二是增加了无治疗效应的足量激素所带来的不良反 应。在初发NS，在激素治疗的1周内部分患儿可出现缓解， 2周内有75%的患儿、4周内有90%的患儿可达到完全缓解 (CR)。多数患儿在治疗的第2~3周达到CR[7]。因此将患 儿对激素是否敏感界定在≤4周较为合适。但在判定时应 注意：（1)激素的用量是否为足量；（2)是否存在干扰激素疗 效的因素，如合并感染、严重高凝状态、血栓形成、其他合并 药物的影响如利福平、苯妥英钠等。 6．有关激素依赖型肾病综合征（SDNS)的定义，珠海会 议《小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗》中的标准是 激素敏感，但减量或停药1个月内复发,重复2次以上者，但 国外多指减量2周内复发者[7-10]。泼尼松的生物半衰期是 12-36 h，口服作用持续8 ~ 12 h，因此将激素依赖的时间界 定在2周内较合适。 7.在NS的转归方面，有关完全缓解（CR)和部分缓解 (PR)，全球尚无统一的定义。在本指南中我们沿用了我国 珠海会议的标准，但在CR中，因NS的病理生理改变与血常 规的关系不大，所以省去了血常规正常。目前国外[7,10-12]多 用172 • 中华儿科杂志 2009 年 3 月第 47 卷第 3 期 Chin J Pediatr, March 2009, Vol. 47, No. 3 的定义如下:（1)完全缓解（CR):至少连续3 d,满足下列 3项中任何1项:①试纸条法尿蛋白阴性;②尿蛋白定量<4 mg/(h • m2);③随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg) <0.2。(2)部分缓解（PR):尿蛋白较基线值减少≥50%和（或）尿 蛋白/肌酐（mg/mg) <2.0和（或)水肿消失和（或)血白蛋白 >25 g/L。 二． 治疗方面 1.由于复发风险降低与疗程、剂量增加均有关[13]，因此 对初发NS诱导缓解时的激素用量大、时间长(6周），与4周 疗法相比，尽管激素诱导的不良反应发生几率增高，但肾病 的复发率下降[4]。 2.对初发NS激素治疗的诱导缓解和巩固治疗，2000年 珠海会议的方案的证据水平虽只来源于专家的共识,但在临 床治疗中是有确定疗效的、可实施的和安全的，因此在临床 实践中可继续沿用此方案,并应积极进行相关的临床试验， 以寻找我国方案的循证证据，同时验证国外有循证证据的治 疗方案是否适用于我国患儿。 3.关于对初发NS患儿使用激素加环孢素（CsA)治疗[14],12周泼尼松（每日60mg/m26周、隔日40mg/m26周），在尿蛋白转阴后3d加环孢素150mg/(m2•d)
治疗8周，与单用同量泼尼松治疗相比，首次复发的中位时间为22.8个月:12.5个月,6个月时首次复发率为10.4%：31.5%(P=0.01),平均每人复发率为0.12:0.57(P=0.01),12个月时的首次复发率为36.5%:51.0%(P=0.15)，平均每人复发率为0.63:1.03(P=0.02),而24个月时的首次复发率为51%:50%,平均每人复发率为1.03:2.06(差异无统计学意义），2年后需用环磷酰胺（CTX)治疗的患儿数减少，泼尼松的需用量也减少，但与对照组相比差异无统计学意义。回归统计显示，观察2年,年龄<7岁的患儿及发病时血清总蛋白<44g/L的患儿能维持较好的缓解率。在用CsA期间,观察到血压暂时性的升高，平均收缩压升高10mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压升高8mmHg,在治疗结束时血压恢复正常而无需用抗高血压药物。40%的患儿出现多毛症(对照组仅18%),28%的患儿出现精神障碍（对照组仅15%),但均在疗程结束时消失。由于此疗法的益处在两年后消失，且有不可避免的不良反应和需要进行血药浓度的检测，增加了对患儿的刺激和治疗费用，因此对部分<7岁患儿可采用3个月泼尼松加2个月CsA的疗法，但不推荐所有初发患儿用此方案。 4.关于拖尾疗法，临床观察用药期间大多数病例能维持缓解，但这些观察均无172 • 中华儿科杂志 2009 年 3 月第 47 卷第 3 期 Chin J Pediatr, March 2009, Vol. 47, No. 3 对照,且疗效的观察仅限于用药期间，尚缺乏循证证据的支持。 5.有关CsA、骁悉(MMF)、FK506(TAC)的治疗疗程，尚无循证的证据，多主张治疗缓解后，减至低剂量维持1-2年。 6.有关免疫抑制剂的具体用法、不良反应、用药注意事项包括药物使用时无效时间的界定,请参考试行稿。
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