新冠肺炎疫情期间：发热医务人员统计表+个案流行病学调查表

新冠肺炎疫情防控流行病学调查表
新冠肺炎疫情防控流行病学调查表
姓名：
性别：□男□女
年龄：岁
现住址：_____省_____市_____区(县)___街道(乡)_ __小区（村）
身份证号：
联系
询问史：
1.近14天内是否有吉林省、黑龙江省、湖北省、内蒙古
自治区满洲里市旅行史或居住史？□是□否
2.近14天内是否接触过牡丹江市、吉林市、舒兰市、哈
尔滨市、绥芬河市、满洲里市发热病人？□是□否
3.近14天内是否与感染者（核酸检测阳性者）有接触史？□是□否
4.近14天内是否接触过有病例报告社区的人或去医院就
诊或陪护过病人？□是□否
5.近14天内所在社区或单位是否有确诊病例或无症状感
染者确诊病例？□是□否
6.是否有聚集性发病？（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热、咳嗽、气短等呼吸道症状的病例）□是□否
7.是否有国外旅居史，是否返回大连后隔离14天？□是□否
返连交通工具：□自驾车□铁路□飞机□其他
8.本人是否有发热、咳嗽、气短、寒战、乏力、头晕、恶心、腹泻、嗅味觉功能失调、结膜炎、皮疹、手指脚趾紫色红色丘疹等相关症状？□是□否
体检时体温：℃
护士签字：
以上填写内容属实，若有隐瞒，由本人承担法律责任。

签字：
日期：2020年月日。

邯郸市120急救中心 站出诊现场流行病学调查表（修订版2） 日期： 月 日 时 分 尊敬的患者及其家属：新冠肺炎疫情期间，请您配合医生/护士就以下内容如实填写。

如您隐瞒以下情况或拒绝开展调查、隔离、消毒等处置措施的，将自行承担一切后果。

新冠疫苗接种情况; 已接种 未接种 其他备注：1.依据国家卫生健康委员会《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）的通知》(国卫办医函〔2022〕71号)制定表格。

2.请在表格相应方框内打“√”。

患者/家属签字： 身份证号： 联系电话： 患者去向：.........................拆分线............ ............邯郸市120急救中心 站出诊现场流行病学调查表（修订版2） 日期： 月 日 时 分 尊敬的患者及其家属：新冠肺炎疫情期间，请您配合医生/护士就以下内容如实填写。

如您隐瞒以下情况或拒绝开展调查、隔离、消毒等处置措施的，将自行承担一切后果。

1.发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史。

有 无 2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者有接触史。

有无 3.发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者。

有无 4.聚集性发病(14天内在小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)。

有无 5.是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等临床症状。

有无新冠疫苗接种情况; 已接种未接种其他备注：1.依据国家卫生健康委员会《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）的通知》(国卫办医函〔2022〕71号)制定表格。

2.请在表格相应方框内打“√”。

患者/家属签字：身份证号：联系电话：患者去向：1.发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史。

有无2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者有接触史。

有无3.发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者。

流行病学信息调查表
一、基本信息
1．姓名：联系电话：
2．性别：□男□女
3．居住地（指近期常住地，填详细地址）：
4. 工作单位及职业：
5．症状和体征:□无□有（如有，请填写详细信息)：
□发热：最高温度℃□干咳□气促
□乏力□腹泻□其他
二、电子健康卡（码）状态和核酸检测情况
1．电子健康码：□无□有（如有健康码,请填写详细信息）
湖南省居民健康卡：□红码□黄码□绿码
通信大数据行程卡：□红码□黄码□绿码
其他健康码( )：□红码□黄码□绿码
2．最近7 天内新冠病毒核酸检测（查看报告单）：□无□有（如有，请填结果）检测日期：年月日；检测结果：□阴性□阳性
检测日期：年月日；检测结果：□阴性□阳性
3．其他检测：
三、流行病学信息
1．最近一次离开近期常住地日期：年月日
2．最近入郴返郴日期：年月日
3．最近入郴返郴来源地：□武汉□湖北□境外（具体国家：）
□其他（具体地区：）
4．14 天内是否去过武汉？□是□否
5．14 天内是否去过湖北？□是□否
6．14 天内是否去过国外/境外？□是□否
7．14 天内是否接触过新冠肺炎病例？□是□否
8．14 天内是否接触过进口食品或其外包装？□是□否
9. 14 天内是否去过疫情高、中风险地区□是□否
10．同一社区、工作单位、学校是否发生病例□是□否
11．其他：
本人登记以上信息真实、可信，如因隐瞒造起新冠肺炎等传染病扩散和蔓延的，愿意承担相关法律责任。

特此承诺！
承诺人：日期：年月日。

新冠肺炎流行病学调查表
调查日期: [填写日期]
调查人员: [调查人员姓名]
1. 个人信息
- 姓名: [填写姓名]
- 年龄: [填写年龄]
- 性别: [填写性别]
- 职业: [填写职业]
2. 旅行史
a. 是否近期有过国内外旅行？
- 是
- 否
b. 若有，最近一次的旅行日期是什么时候？
[填写日期]
c. 最近一次的旅行目的地是哪里？
[填写目的地]
3. 接触史
a. 是否近期接触过确诊或疑似感染新冠肺炎的患者？- 是
- 否
b. 若是，请提供相关接触者的姓名和联系方式：[填写姓名和联系方式]
4. 症状
a. 是否出现以下症状？请勾选适用的选项。

- 发热
- 咳嗽
- 喉咙痛
- 呼吸困难
- 乏力
- 肌肉或关节疼痛
- 头痛
- 味觉或嗅觉异常
- 胸闷
- 腹泻
- 其他（请填写）: [填写其他症状]
b. 以上症状出现的时间是什么时候？[填写时间]
5. 检测
a. 是否进行了新冠病毒核酸检测？- 是
- 否
b. 若是，检测结果是什么？
[填写检测结果]
6. 其他信息
[在此提供其他任何与调查相关的信息]
请注意：本调查表仅用于收集调查数据，不作为诊断依据。

如有任何新冠肺炎相关症状，请尽快就医并按照卫生部门的指导进行处理和隔离。

感谢您的合作！。

界首市中医院PCCM科
门急诊患者新冠肺炎流行病学史调查表
（体温：正常）
尊敬的患者及家属：
为全力做好新冠疫情防控工作，保障您和家人健康，请您根据自身和家属情况，如实勾选新冠肺炎流行病学史。

您和家属：
14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。

有☐无☐14天内有疫情中风险地区的旅行史或居住史。

有☐无☐14天内曾密切接触来自疫情中高发地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。

有☐无☐14天内您本人或接触的人中是否有冷链食品或进口货物等相关行业接触史。

有☐无☐14天内您本人或接触的人有聚集性发病接触史。

有☐无☐
本人承诺以上勾选内容真实有效，如有虚假，自愿承担相应责任。

患者签名：护士签名：医师签名：
日期：日期：日期：
注：无行为能力或不识字者，由家属代为勾选及签字，或由本人按手印。

个案流行病学调查表一、患者姓名：性别：出生日期：实足年龄：工作单位：住址：二、发病日期：发病地点：就诊日期：就诊单位：三、主要临床表现：发热：低、中度、高，热型（稽留热、驰张热、间歇热），寒战、头痛、流涕、咳嗽、眼结膜充血、扁桃体肿大（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），假膜（有、无），麻疹粘膜斑、淋巴结肿大、腰痛、肾区叩击痛、脑膜刺激症、角弓反张、颈项强直、皮肤黄染、淤点淤斑、腓肠肌压痛、呕吐次数、性状（食物、黄水、米泔样），腹泻次数、性状（稀、米泔样）、腹痛（隐痛、明显、无）、尿（略少、很少、无尿）、体温℃、血压、脉搏。

其他主要症状和体征：初诊：确诊：诊断依据：（典型临床表现、细菌培养、流行学史），临床分型：（轻、中、重）、转归（治愈、死亡）四、疾病相关的生物制品接种史：有、无，时间：第一次：第二次：第三次：加强：五、病人两个月内去过何地，该地（有、无）同样病人。

病前（是、否）接触过同样病人：时间，地点。

来自何地。

一周内（有、无）不洁个人饮食史，可疑食物：。

病前两个月劳动与活动情况，劳动地点（水田、旱地、山地、沟渠），本地区活动范围：（经常、偶然），稻草堆休息（经常、偶然），发病前两个月（有、无）皮肤破损、其部位：。

性质：（刺伤、裂伤、冻裂），野外留宿地点：。

六、居住及卫生状况：饮用水源（井水、河水、自来水），（有、无）受污染，可能的污染物与饮水距离米，居住条件：（独居、一门多户、集体宿舍），住房结构：人一间，周围（有、无）（河流、湖水、农田、荒地），室内鼠情：（多、少），人蓄：（分居、同居）。

七、疫源处理：病人（已、未）隔离：月日至月日。

隔离方式：（在家、医院），随时消毒（做、未做），终末消毒（做、未做），疫点处理方式：八、小结（重点分析病人可能的感染方式与何因素有关）。

调查单位：调查人：年月日。

新冠病毒感染流行病学史调查表
姓名: 性别: 工作单位：
身份证号码: 联系电话：现住址:
1.一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?
□没有□发热(≥37.3℃)(请填写体温) □咳嗽□气促□其他
2.14天内有无到过中高风险地区?
□都没有。

□到过目前新冠肺炎疫情高风险地区。

□到过目前新冠肺炎疫情中风险地区。

中高风险地区随疫情防控形势或有增减，以粤省事“疫情区域”最新公布为准。

3.14天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?
□没有□有
4.14天内是否有境外旅居史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者? □没有□有(请填写境外国家或地区 )
5.14天内是否有离梅旅居史？
□没有□有(请填写地区 )
6.异地来梅州的考生请填写：
○1所乘交通类型？□飞机□动车□私家车□大巴车
○2交通工具班次/车牌号
○3在梅州居住地
④预计离开梅州时间：年月日
本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。

本人签字：
年月日。

附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位 第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。

新冠肺炎疫情期间预检分诊流行病学调查表
尊敬的患者（家属）：
为了进一步做好新冠肺炎疫情防控工作，请自觉佩戴口罩，配合医生进行体温监测，根据《中华人民共和国传染病防治法》的要求及新冠期间诊疗要求，请您如实填写以下问题：
当前健康状态：
1、当前有无发热、干咳、乏力、嗅觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等其他症状是 否
2、近14天是否有与疫情中高风险区人员接触史是 否
3、近14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者、无症状感染者
是 否
4、您是否是境外归国人员、是否冷链人员、14天内是否接触过入境人员是 否
请您认真阅读以上内容并如实填写，本人对信息内容真实性和完整性负责。

本人（或家属）签名：电话：
住址：
日期：年月日
新冠肺炎疫情期间预检分诊流行病学调查表
尊敬的患者（家属）：
为了进一步做好新冠肺炎疫情防控工作，请自觉佩戴口罩，配合医生进行体温监测，根据《中华人民共和国传染病防治法》的要求及新冠期间诊疗要求，请您如实填写以下问题：
当前健康状态：
2、当前有无发热、干咳、乏力、嗅觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等其他症状是 否
2、近14天是否有与疫情中高风险区人员接触史是 否
3、近14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者、无症状感染者
是 否
4、您是否是境外归国人员、是否冷链人员、14天内是否接触过入境人员是 否
请您认真阅读以上内容并如实填写，本人对信息内容真实性和完整性负责。

本人（或家属）签名：电话：
住址：
日期：年月日。