脾胃病论治~
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脾胃病论治~
脾胃病论治体会
脾胃同居中州，属土，为后天之本，主受纳水谷，化生气血，营养五脏，并通降浊物。生理功能密切相关，病理情况相互影响，但是临床之时，务必分清脾病与胃病，或脾病及胃、或胃病及脾，轻重主次，才能使治疗井然有序。
1 脾与胃的生理特点
脾属五脏，为阴土，能藏精气，满而不实，体阴而用阳，诚如朱彦修所说“脾具坤静之德，而有乾健之运”（《格致余论·鼓胀论》）。故脾以脾阳为贵，功能升清，宜升则健，运化胃中水谷，为胃行其津液，不但使入胃之水谷化生营卫精气，并能升腾营卫精气，归肺达五脏九窍，营养周身，因此脾脏喜温喜燥而恶湿浊，温燥则脾气轻而得升，气湿气浊则降，譬如阳光明媚，天气清朗，阴雨雾气，天气混浊。正如叶天士云：“太阴阴土，得阳始运”。胃属六腑，为阴土，传化水谷，实而不满，体阳用阴，腐熟水谷，通降浊物，胃降浊的功能不但表现为使水谷化生后的糟粕下降排出体外，并能使五脏代谢后的废物亦排出体外，因此胃喜润而恶燥，以通为用，以降为和。润则六腑通畅，浊物顺流而下，燥则六腑干涸，浊物积滞难下，正如叶天士云：“阳明阳土，得阴自安”。
脾脏的升清与胃腑的降浊相辅相成，脾脏能升清，必在胃能降浊的基础上，否则胃中浊物壅滞，一方面水谷不能纳入，脾气匮乏，胃不降浊，五脏代谢之废物亦不能正常排出，浊气阻滞，脾脏难以发挥正常的升清。胃能降浊也必在脾能升清的基础上，否则脾气郁滞，不能磨谷，不能运化水谷，为胃行其津液，胃中水谷壅滞，影响胃腑通降。胃腑不降，湿浊弥漫，必使脾阳受损，难以升清，无力为胃行其津液，加重水湿内停。脾脏不升清，阴火乘中，必损胃阴（津、血），胃中干涸，难以降浊。无容纳谷，脾气更伤。因此周慎斋说：“胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷；胃不得脾气之阴则无转运。”不仅如此，胃的纳食与脾的运化，以及脾喜燥而胃喜润亦相辅相成。亦如尤氏说：“土具冲和之德，而为生物之本，冲和者，不燥不湿，不冷不热，乃能化生万物，是以湿土宜燥，燥土宜润。便归于平。”
2 脾病与胃病的特点
李杲氏云：“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时显火上行独燎其面，……胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉”。“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻，脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”。关于脾病与胃病的病因虽然不能截然分开，但从临床角度看，引起胃病者，仍以饮食不节为最，或饮饱失宜，或肥甘厚味，或恣酒辛热，肠胃壅滞，胃失和降，浊气上逆，胃本多气多血之腑，湿浊积滞，化生湿热，反伤胃阴（津、血），久则脾无所禀故亦病。劳役形体则伤气，气伤久则脾必怠惰，清气不升，营卫不行，脾病不能为胃行其津液，痰浊内生，故胃亦从而病。另外情志因素亦是导致脾胃病的一个极重要因素，它主要是通过影响气机的升降使 三焦气机升降不利，从而脾不升清，胃不降浊而病焉。
胃病则胃阴不润降，痰浊阴火内结，故胃病以痛为主，痛者不通，或气滞、血瘀、火郁、湿阻，六腑实而不满，满则胃痛。
脾病则脾阳不升清，清气内郁，阴火乘中，故脾病以痞胀为甚，并兼见清阳不升之证，如清阳不走四肢的肢困，清阳不实腠理的多汗病寒热，清阳不上清窍的面色无华、头晕、食后困倦，以及乏力劳累、四肢心热等。
脾胃不和，往往脾阳不磨谷而反呈阴火伤胃阴，胃阴不腐熟水谷反呈痰饮伤脾阳。
胃病则浊气不降而胀，但胀不分食前食后，因胃中有邪气。
脾病则清气不升而痞，但痞以食后为甚，因脾不运气、不磨谷。
胃中有热则口干口苦，胃中嘈杂、吞酸，便秘。
脾阳不足则胃中冷凉，或感寒食凉则胃胀加重。
胃病多实，实在浊气，虚在胃阴。
脾病多虚，虚在阳气，实在痰饮。 3 脾胃病的治疗
由于脾与胃的生理特点及病理特点就决定了治脾贵在温脾阳（气），以升清，使脾阳气以运，清气能升。治胃贵在养胃阴（津、血），以降浊，清火降浊，胃喜润降。因此升脾阳与降胃阴在脾胃病的治疗中至关重要。胃病者恒多胃不降浊，或因食滞、气郁、痰饮及瘀血内阻，或因胃阴不足，润降不行，故表现为胃一方面不能纳水谷，或纳而不降，则胃胀胃痛，恶心呕吐，吞酸嘈杂。降胃之药虽多，然以大黄一味最佳，剂量大小可根据患者体质及大便的干稀及频次决定，其它如半夏、枳实、厚朴、沉香、代赭石、生地黄、当归、桃仁等均可辨证应用。脾病者脾不升清（阳、气），或因胃中填满，或因肝气郁结，或脾阳气妥，故表现为食后胃胀，乏力嗜睡，头闷身困，甚或泄泻、溲频等。当此之时，宜宣发阳气，使之升提，如藿香、紫苏叶、升麻、柴胡、羌活、葛根、制附片、干姜、防风等。如系贪凉恣冷而致脾阳遏郁者，藿香、紫苏叶为佳，酌加苍术、干姜、厚朴、半夏、砂仁等。如肝郁脾阳不升清者，柴胡首选，酌加枳壳、白芍药、防风、羌活等。如系暴食填胃，升降无隙，脾阳遏郁者，当降胃为先。或一吐为快，可见吐亦升发脾阳之法也。脾阳气妥者，升麻最宜，方选补中益气汤。另外胃为多气多血之腑，脾伤最易使脾阳郁于阴血之中，此时发越脾阳以附片最佳，但注意量不可过多，以 3~ 5 g为宜，且定要防其升发阳气过极，而致吐血、鼻衄。古人治胃脘痛有服药而大吐血，吐后胃痛如失者。我也曾有治胃溃疡而用附片4 g致鼻衄者，虽鼻衄后胃痛缓解，但应用仍要谨慎。一般附片可与大黄相配，一升一降，奥妙无穷。还有血虚阳郁者，亦于大量补血药中加少量附片发越阳气，行气活血，往往于难治性或陈旧性溃疡可治愈。另外，临证之时，还要分清脾病、胃病或脾胃合病，采用相应的治脾、治胃或脾胃同治，而且可能遇到病理相矛盾的脾胃同病，譬如脾阳虚与胃阴不足同病，脾气虚与胃阴不足同病，胃阴虚与脾虚生湿同病，脾气虚与胃中阴火同病等，一般而言，脾胃病，初期病在胃，后渐至脾或脾胃合病，初期多实，中期则虚实挟杂，后期虚多实少。
3、1 初期 初期由于胃阴（津、血）、脾阳（气）尚能代偿，病理以邪实为主，其临床可表现为阴火、痰浊、食积、气滞、寒凝、瘀血，因此治疗以祛邪为务，可灵活选用泻阴火、化痰湿、消积食、行气滞、散寒凝、活瘀血等方法。总之，胃腑以通为顺，以降为和，目的是祛除胃中积滞，恢复胃的通降功能，使胃能纳、能降，从而脾能运、能升发，丹溪越鞠丸从气、血、痰、火、食、湿六郁方面组方简炼，立意创新，很有实用价值，对于胃溃疡、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、以及萎缩性胃炎等病，根据气、血、痰、火、食、湿的偏重而适当增损药物，即能拈手即效。
如已用祛邪之药而邪不去者则是正气不足。中药的应用以机体为本，以正气为本，正所谓“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，如果想主观地用药把邪气怎么，不借助正气的作用，因势利导排出邪气，那么虽用祛邪之药，如何能发挥作用呢？这里的正气不足在脾胃就是脾阳不运，或胃阴不降，细查在气在阴，或加温运脾阳，升清输脾，或加养阴润降，以和胃降浊。如我治一萎缩性胃炎、胃溃疡患者，男， 35岁，主诉胃脘胀满，无疼痛，胀以清晨为甚，活动后反减，饮食尚可，大便干，约2日一行，舌淡苔薄黄，脉弦滑。初诊辨证为肝胃不和，阴火郁结，胃阴已伤。用四逆散加大黄黄连泻心汤，胃胀稍减，大便亦软。但仍口干多饮，唇上生疮，再服胃胀不减，细问才知，胃胀每于受凉后加重，食硬不消化食物亦加重。恍悟其人脾阳已伤，不能为胃磨谷。仅于前方加制附子、升麻2味， 3剂后胃胀大减，口干及唇上疮已愈。再3剂后饮食增加。另一为老年慢性结肠炎患者，反复腹泄2年，大便日3 ~ 4次，饮食不慎则次数增加，诊时脉濡滑，舌苔黄腻。用化湿之法，处以小柴合藿朴夏苓汤，便次虽减，但其舌上黄腻苔久不退去，后细诊舌苔厚而腻不浮，乃脾阳不足，中焦不运，湿浊不化之故，上方加干姜一味，舌苔渐退，服泄亦止。这二例病人的治疗均说明正气已伤，才使祛邪之法不能生效。
3、2 中期
脾胃病进一步发展，病至中期，脾阳胃阴伤损，出现部分功能失代偿，故表现为虚（脾阳气虚、胃阴津血不足）实（邪气）挟杂证型，此期大多脾胃合病，因此临床即要脾胃同治，又要扶正祛邪。
3、2、1 附子泻心汤：功能降泻胃中阴火，而兼升补脾阳。适用于胃中阴火郁结不降，脾阳已伤。故一方面表现为胃中疼痛，胀满，嘈杂灼热，吞酸口苦，便秘溲赤，或五心烦热，口干多饮，另一方面已有胃脘部冷凉，感寒或食冷后胃胀痛加重。本方尤适用于慢性或难治性溃疡，由于服中西药克伐日久，脾阳已虚。
3、2、2 半夏泻心汤：功能健运脾气，化痰降浊。适用于脾阳不运，胃津反为痰饮，胃中水谷不化，痰浊不降，胃津既为痰浊，则胃阴不足，脾阳亢反成阴火，阴火加痰上壅，脾中清阳不升，水谷停中。证见心下痞满，食后加重，便秘，呃逆，多痰等。临床可根据正邪的比例加减，如温脾阳加制附子、干姜、草豆寇。补脾气加党参、黄芪、生甘草。健脾运药加白术、茯苓、砂仁。泻阴火：其中泻心火加大黄、山栀子、生石膏。泻相火加知母、黄柏。化痰浊加半夏、陈皮、莱菔子、苍术、藿香、车前子、泽泻。降气加枳实、木香、青皮、香附。消食加神曲、焦山楂、鸡内金。活血加当归、桃仁、川芎。
3、2、3 补脾胃泻阴火升阳汤：出自李杲《脾胃论》，药物由柴胡、甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏组成。功能升发脾中阳气，降泻胃中阴火。主治脾伤清气不升，胃中水谷不运，痰浊不降，阴火乘中，表现为体乏无力，面色无华，多汗易感，头晕头痛，四肢心热，食后困倦。随证加减对于慢性萎缩性胃炎，表现为食少乏力，体虚易感，以及伴胃粘膜脱垂、胃下垂等病者有很好疗效。
3、2、4 加味四物汤：药物组成有生地、当归、白芍药、川芎、柴胡、枳壳、甘草、黄芩、黄连、白及。功能调和肝胃，行气活血，柔肝养胃，泻火除湿。适用于胃伤阴血不足，润降不行，气滞血瘀，阴火郁结之胃脘痛，胀满呃逆，吞酸嘈杂。对于陈旧性胃溃疡及慢性萎缩性胃炎有很好疗效。
3、2、5 加味一贯煎：药物组成有生地、沙参、麦门冬、当归、白芍药、枳壳、川楝子、黄芩、黄连、生甘草、太子参。功能滋养胃阴，泻阴火除湿行气。适用于阴火郁结，湿浊内阻，而胃阴已伤者。证见胃脘隐痛，饥不欲食，或痞满不食，胃中嘈杂，或吞酸，呃逆。慢性萎缩性胃炎多有此证型。
3、3 后期
由于脾阳（气）、胃阴（津、血）的进一步损伤，脾阳（气）、胃阴（津、血）的功能已失代偿，故表现为虚多实少，其证型有脾虚气陷（补中益气汤证），脾肾阳虚（附子理中汤证或肾气丸证），气阴两虚（生脉散证），胃肾阴虚（六味地黄汤证）等。此期西医相应的病名有陈旧性溃疡、重度萎缩性胃炎、胃下垂、胃癌等。只要辨证准确，就要守方常服。
4 调五脏以安脾胃
东垣昌“百病以脾胃为本”，“内伤脾胃，百病由生”。因此，东垣认为凡内伤之病，一般都与脾胃有关，于是主张“调脾胃以安五脏”。及至明·张景岳论内伤虚劳者，则昌“安五脏即所以治脾胃”。盖脾胃居中州，资生气血，血以养心，而心火肾阳又资助脾阳，胃阴以肾阴为本，脾阳升清需要肝气条达，胃阴润降得肺气清肃。因此，不但脾胃有病可及五脏，而五脏有病，祸必脾胃，即能“调脾胃以安五脏”，亦必能“调五脏以安脾胃”。如胃阴（津、血）不足，润降不行，胃脘胀满，饮不欲食，大便不畅，可以沙参、麦门冬、杏仁、桑白皮润肺以降胃。而脾胃不升清，乏力、头晕，可以荆芥、防风、升麻、麻黄等宣肺以升脾阳，其它如以桂枝、炙甘草温心以暖脾，以酸枣仁、远志、半夏安心神以和胃，以当归、生地黄养心血以滋胃阴，大黄黄连泻心以降胃，方如四逆疏肝以和胃，龙胆草、山栀子清肝和胃。一贯煎、芍药甘草汤柔肝和胃，八味肾气丸可通过温肾以助脾阳，六味地黄汤可以通过滋肾阴以补胃阴（津、血）等。总之，只要晓明病机，终可殊途同归。( xinjun)
