下载文档原格式
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图内占位的治疗能否取得良好的治疗效果，不仅仅包括肿瘤的切除程度，还要包括对周围组织的保护程度。
这些努力主要取决于术者的临床经验和手术技巧；其中主要的要数对入路的理解与选择。
以后颅窝的占位为例，最常用的入路是乙状窦后入路。
乙状窦后入路是由传统的枕下开颅手术入路演变而来。
主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。
乙状窦后入路骨窗定位应尽量靠近乙状窦后缘和横窦下缘(视病变位置)原则是：缩短手术入路的距离，减少手术损伤，暴露充分，能迅速找出相应血管、神经的解剖，便于手术操作。
选择乙状窦后入路，其中对桥小脑角区解剖的认识占了一大部分，另外一部分的认识变化则是对皮瓣的选择、骨窗大小和位置的了解。
传统的枕下手术入路，需将肌肉从枕骨上切除，对颈项软组织操作所致的出血多、颈项疼痛、显露差且需切除部分小脑，且很少保留骨瓣。
近些年以来，国内外学者们认为枕骨骨瓣切除是导致术后病人头颈疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和颈项肌肉直接接触、粘连所致。
而乙状窦后入路则选用小切口，从耳后的发际内斜行向下，至枕骨大孔；自星点上外方向后内侧延伸，既解决了乙状窦和横窦交界点的显露问题，又可以使切口向中线方向延伸, 使中线部分操作更为容易、出血少；同时又有限地切除乙状窦后的颅骨；应用释放脑池的方法扩大手术中的视野暴露，而不切除小脑, 从而克服了传统的枕下开颅入路的缺点。
2.骨窗位置的选择。
开颅骨孔的选择、乳突导静脉位置的确定、开放乳突大小等是开放骨窗手术的关键和常见的问题，目的是避免损伤静脉窦、充分暴露、易于操作、避免术后并发生。
常用的是两个骨孔，一个选在横窦乙状窦交界处下方，另一个在切口下方暴露骨瓣的最内缘、枕大孔上缘12.5px处。
神经剥离子分离窦壁与骨面的粘连，铣刀铣开骨窗内侧缘至枕骨大孔上的骨孔，乳突外侧骨缘可以用铣刀铣开也可以用椎板咬钳来开放。
脑外伤跨横窦硬膜外血肿的手术方法说实话脑外伤跨横窦硬膜外血肿的手术这事，我一开始也是瞎摸索。
我试过好几种切口的选择，最开始的时候，就想着怎么能最快到达血肿的位置呢。
我尝试从侧面一个比较小的切口进去，就像想从一条小胡同直接通到目的地，结果发现视野特别受限，根本就没办法把血肿清除干净，那真叫一个失败啊，这时候才恍然大悟切口位置和大小得慎重考虑。
后来我又想啊，血肿在横窦附近，这个地方可太特殊了。
那得先定位好横窦的位置吧。
我就像找宝藏前先确定地图上的标志性地点一样，先用影像仔细地标记出横窦的位置。
我当时是又看CT又看磁共振，那叫一个仔细。
这过程中也遇到问题，有时候影像不够清晰，感觉就像在雾里看花，不是特别确定，这种时候我就得多和影像科的同事交流，重新做检查。
然后说这手术暴露的事。
你要是暴露不好啊，就像你想在一个拥挤的小盒子里拿东西，手都伸不进去拿啥呢。
我采取逐步分层暴露的办法，小心翼翼，就好像揭面纱一层一层的，但是一定要看准了，别把不该动的地方给破坏了。
在手术过程中，有时候因为血肿压迫周围组织时间长了，那些组织变得很脆弱，一不小心就容易伤到，我就吃过这个亏。
还有止血这块。
我摸索了好久。
刚开始的时候，觉得这止血就是哪里出血堵哪里呗。
但是在这个位置，由于靠近横窦等重要结构，一定要讲究方法。
我就慢慢地寻找出血点，就像一个侦探在找线索一样。
小的渗血，我一般就用棉片压迫，但是压迫的力量要合适，就像你捏东西，不能太轻，也不能太重，太轻止不住血，太重又容易伤到周围的组织。
大一点的血管出血呢，就谨慎地用双极电凝，而且每次电凝我都会看看周围组织的反应，有时候电多了组织就焦了，那就坏事了。
对于血肿的清除，我总结出来不能操之过急。
就像打扫堆满东西的屋子，你不能一股脑的全往外扔。
要一点点的，先把松散容易清除的清掉，对于那些和周围粘连比较紧的部分，要仔细分离，千万不能粗暴地把它拽出来，要不然就会把周围的正常组织带坏了。
我还会在手术过程中时不时地再看看影像资料，确保自己的操作方向没错。
