病历书写规范培训(修改)

病历书写规范培训总结一、背景病历是医生在诊断和治疗过程中的重要工具和记录，对于患者的健康状况有着重要的参考价值。

然而，由于医生对病历书写规范的要求不一，常常出现病历内容不完整、信息不准确、书写不清晰等问题，影响了病理的质量和患者的安全。

为了提高医生的病历书写水平，增强医疗质量和安全意识，本院组织了病历书写规范培训。

二、培训内容本次病历书写规范培训主要包括以下内容：（一）病历的意义和要求：介绍病历的重要性，强调病历的准确性、完整性、规范性和连续性等要求。

（二）病历书写的基本要点：讲解病历书写的基本要点，包括病历顺序、模板使用、书写工具、规范术语等。

（三）病历书写的技巧：分享病历书写的技巧，包括书写清晰、简明扼要、适当使用符号等。

（四）常见病历书写问题及改进措施：总结常见的病历书写问题，分享改进的措施和经验。

（五）病历书写的重要性及风险：强调病历书写对于医疗质量和安全的重要性，指出病历书写不规范可能带来的风险。

三、培训效果培训中，医生们积极参与，学习热情高涨。

通过理论讲解和实践指导，医生们对病历书写的规范要求有了更深入的了解，并掌握了一定的书写技巧。

他们纷纷表示培训收获颇丰，将在日常工作中更加注重病历的书写规范，提高医疗质量和安全水平。

四、总结本次病历书写规范培训在医生中起到了积极的推动作用，提高了医生的病历书写水平。

然而，培训内容较为简单，仅为初级培训，有待进一步加强和拓展。

今后，我们将定期开展病历书写规范培训，不断提高医生的书写水平，进一步提升医疗质量和患者的安全保障。

五、改进计划为进一步推动病历书写规范，提高医生的书写水平，我院计划采取以下措施：（一）加强培训力度：今后每年至少开展两次病历书写规范培训，培训内容涵盖更广，安排更详细。

（二）建立病历审查机制：引入专业人员对医生的病历进行定期审查，及时发现问题并进行指导和纠正。

（三）制定病历书写规范标准：制定具体的病历书写规范标准，明确要求和注意事项，并将其纳入医院的管理系统中。

病历书写规范培训病历是记录医疗活动全过程的真实记录，反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣，反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低，也反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。

病历还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。

此外，病历也是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。

病历质量的优劣与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。

因此，不断提高病历书写的内涵质量是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一。

这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。

新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的(试行)版有以下特点：丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。

护理记录极大简化，删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。

病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原记录清楚可辨。

注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强。

实医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。

医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写基本规范培训篇一：病历书写基本规范培训试卷及答案解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩一、选择题：每题2分，共30分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写。

（D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（ C）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（ B ）A、24B、48C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（ B ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。

（ C）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上（ A ）A、1B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。

A、24B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。

A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。

A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括（B）。

A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容不包括（B）。

A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划 12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ A ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、10分钟B、24小时 C、48小时 D、30分钟13、手术清点记录是指（ D ）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。