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病历书写基本规范培训PPT课件

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病历的书写基本规范培训讲座PPT课件

病历的书写基本规范培训讲座PPT课件

3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容

病历书写规范讲座PPT课件

病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
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▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
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▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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病历书写规范PPT课件

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精选ppt课件2021
8第二章Biblioteka 门（急）诊病 历书写内容及要求精选ppt课件2021
9
▪ 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首 页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验 报告）、医学影像检查资料等。
▪ 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名 、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史等项目。
精选ppt课件2021
15
▪ 第十八条 入院记录的要求及内容。
▪ （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。
▪ （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。
记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。
▪ 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一 项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超 过3个。如“发热4天，皮疹1天”。
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第三章 住院病历书 写内容及要求
精选ppt课件2021
13
▪ 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院 记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
▪ 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。
▪ 急诊病历书写就诊时间应当精具选pp体t课件到20分21 钟。
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▪ 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。
▪ 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注 明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要 求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。

如何规范病历书写PPT培训课件

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强化医师对病历书写质量重要性的认识
提高病历书写质量的关键在于充分认识病案书 写的重要性及自身的职责
病历书写的质量是医疗质量的基础 是现代医学的法律文件
强化医师对病历书写质量重要性的认识
病历书写是临床医师落实各项规章制度的具体体现 ， 如 三级医师查房制，术前讨论制，会诊制度，知情同意书 、合理检查、合理用药等，尤其是核心制度的体现
几点窍门
建立各种诊疗操作病程记录模板：骨髓穿 刺术，腰椎穿刺术及鞘内药物注
如骨髓穿刺术 为明确诊断，了解骨髓细胞情况，征得患者及
家属同意并签署诊疗操作知情同意书，今日行骨 髓穿刺术，体位，部位、方法等按操作步骤进行 。
祝 大家新年快乐！ 马年事业有成！
入院诊断或修正诊断 住院医师写初步诊断，主治医师写入院诊断 辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应
写明日期及医疗机构名称
三、首次病程记录中容易忽视的几个问题
未在患者入院8小时内完成 病例特点不归纳，拷贝现象多见 多个疾病诊断，诊断依据未分别写 鉴别诊断无针对性，一般鉴别2～3个疾病 诊疗计划书写简单或有缺陷
病历书写是培养临床医师综合素质的重要环节，也是医 护人员个人素质展示的载体
病历书写的过程是医疗质量形成的过程，强化病历书写 是提高医疗质量的基础
强化医师对病历书写质量重要性的认识
病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整
一、病历首页容易忽视的几个问题
仔细斟酌写好主要诊断 缺科主任或副主任医师以上人员签名 缺主治医师签名或住院医师签名 缺药物过敏史或填写错误 损伤、中毒、病理诊断编码栏空项； 死亡患者尸检栏应划“-”，选“2”不正确 传染病未报
二、入院记录中容易忽视的几个问题

中医病历书写基本规范培训课件

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急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
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第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
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（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
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一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
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因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
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第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求

病历书写基本规范最新精选ppt课件

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? 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。
重点质控项目-住院记录
1.主诉： 简明扼要，不超过20个字，能到出第一诊断
2.现病史： （1）现病史与主诉相符。 （2）起病时间与诱因。 （3）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，
伴随症状与体征描述。 （4）有鉴别意义的阴性症状、体征。 （5）疾病演变、入院前诊治经过及效果。 3.既往史： （1）既往各系统的情况。 （2）手术、外伤史，重要的传染病史、输血史、药
? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
文字、数字和时间格式
? 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。
? 一律使用阿拉伯数字
? 日期和时间，采用 24小时制记录。
患者知情同意书签字要求
? 患者本人签署 ? 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定
病历书写基本规范
病历书写基本规范
? 2002年，卫生部颁布《病历书写基本规范 （试行）》（卫医发〔 2002〕190号）
? ? 2010年， 1月22日，卫生部印发《病历书写基
本规范》 [卫医政发〔 2010〕11号]，自2010 年3月1日起施行。
2010版“规范”内容
? 第一章 基本要求 ? 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 ? 第三章 住院病历书写内容及要求 ? 第四章 打印病历内容及要求 ? 第五章 其他
抢救记录 8小时内完成
首次病程记录 24小时内完成
住院记录、手术记录、转入（转出）记 录、交（接）班记录、出院记录 48小时内完成
首次主治医师查房记录
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点

病历书写规范培训讲座PPT课件

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02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。

病历书写基本规范PPT演示课件

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病历书写基本规范
哈医大二院
于秋滨 2016、5、12
1
什么是病历？
2
病历概念
是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表 、影像 、切片 等资料的总和。 包括门急诊病历和住院病历。
℃
什么是病历书写？
4
医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理而形成医疗活 动记录的行为。
地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资
料，也是医学科学的原始资料。1986年美国病案管理学家赫夫曼
(Huffman)曾做如下定义：
• “病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和
保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时
撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。
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主观病历: 患者无权限、法院有权限复印。 客观病历：患者有权限复印。
病历
主观病历
客观病历
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住院病历
病历首页 长期医嘱单 医嘱记录 临时医嘱单
入院记录
病程记录单
病历记录 辅助检查记录单 各种护理记录单
知情同意协议书
其他
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病案的命名和定义
•
在我国对有关病人诊断治疗的记录有很多不同的名称。祖国的传统医
院记录应．当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡 记录应当于患者死亡后24小时内完成。
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入院记录
入院记录（24小时完成） 病史（主诉、现病史…） 体格检查 辅助检查 诊断、签名
一、入院记录的要求及内容
• 住院病案
• 姓名：
性别：

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病案首页 http://www .ppthi-
入院记录
主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间，一般不得超过20个字，能导出 第一诊断。 主诉症状多于一项时，应按发生的先后顺序 分别列出，一般不超过3项。
在描述时间时，要尽量明确，如发病几天就
• 停经7月余，腹痛腹泻2天，伴恶心呕吐 • 发现眼球棕褐色斑2年，渐长大 • 车祸伤后头面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流 血、活动受限4小时 • 反复腹痛、腹胀10余年，再发腹痛伴恶心、肛门 排气、排便减少3天 • 右肩部、双手背部及颌面部外伤6天 • 腰部摔伤8小时
体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温（T）、脉搏(P)、呼吸(R)、血压 (BP)，疼痛评分，一般情况，皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、 肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。
阶段小结
• 阶段小结是指患者住院时间超过30天时，由经 治医师每月所作病情及诊疗情况总结。患者连 续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住 院第31天必须写阶段小结）。
• 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗 计划、医师签名等。
•入院时制定的出院计划内容包括：预计的住
院天数、明确个性化的、可衡量的量化指标 •在出院病程记录中反映出院时的状况与出院 计划中可衡量指标的一致性
日常病程记录
病程记录要求每天记录1次，如果就诊者处于恢复 期或康复治疗就 诊者，其生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更 改，没有检查检 验结果回报，住院时间超过了1个月的可以3天记 录1次如实记录就 诊者在住院期间的全部病情及治疗情况。 特别是对生命体征、病情变化、治疗变化、新发 现、诊断改变等

病历书写基本规范培训PPT课件

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是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记 录 一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
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（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
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精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
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3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
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4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。

病历书写规范培训讲座PPT课件

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01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患 者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于 医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求，了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法， 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助，加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语，没有使用模糊或含糊 不清的措辞，保证了信息的准确性和 可靠性，避免了可能产生的歧义。

病历的书写规范PPT课件

病历的书写规范PPT课件

建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。

中医病历书写基本规范培训ppt课件

中医病历书写基本规范培训ppt课件

二、病历书写基本要求
4．病历书写应规范使用医学术语,中医术
语的使用依照相关标准、规范执行。要求 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。药品名称的书写应符合《处方 管理办法》及《中药处方格式及书写规范 的相关规定》。
二、病历书写基本要求
5．病历书写过程中出现错字时,应当用双
线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、病历书写基本要求
6．上级医务人员有审查修改下级医务人
员书写的病历的责任。（修改时,应当用红笔
在每个修改处注明修改日期,并签全名,注意保持原记录 清楚、可辨。内容无修改时,可用蓝黑墨水或碳素墨水 笔签字确认。）
二、病历书写基本要求
7．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断, 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。 （诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称,要分清主次,按顺序排列,主要疾病应列于最前,其他诊 断列于主要疾病之后。西医诊断应尽可能的包括病因、 病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、 “入院诊断”与“出院诊断”。应书写完整疾病诊断名 称,不可写不恰当的简称,如支扩、高心等。）
项目 医院评价
要求 优势病种20份； 辨证使用中成药10份； 中药处方书写规范20份； 1类切口抗菌药物使用率10份； 输血病历20份；
输血检查
重点专科中期评估 疑难病例5份 优势病种30份 诊疗方案执行情况10份（包括6份优势病种，4份非优势 病种）
平安医院建设
处方点评检查 抗生素专项检查 医保 母婴保健检查
二、病历书写基本要求
曾代理震惊全国的“哈医大实习生被杀一死三伤 案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊 医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死 四伤案”等代表性案件。
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病历书写的文字要求
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中文书写
病历的修改
修改权限：
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改要求：1、要保留原记录清楚、可辨，并注明修
改时间，修改人签名；2、不准采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹；3、每页≤两处;每处≤ 两个字，或一 个词。
禁止修改的内容：病史中的诊断和时间、诊
病史和知情同意书的签署
患者不具备完全民事行为能力者因病无法签字时，应当 由其授权委托人签字
病史和知情同意书的签署
为抢救患者，在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病史和知情同意书的签署
因实施保护性医疗措施不宜向患者 说明情况的，应将有关情况告知患者 近亲属，由患者近亲属签署知情同意 书，并及时记录。患者无近亲属或近 亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或关系人签署同意书。
《病历书写基本规范》 要点解析
病历的概念
是指医务人员在医疗活动过程 中，形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。
包括门（急）诊病历和住院病历。
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病历与病案概念区别
病历是指病人在诊疗期间，所有诊疗资料 逐渐累加的动态记录，是持续运行状态。
病案是指病人诊疗终结，所有诊疗资料送 病案科，经编码、整理、装订成卷并归档 后称之为病案，是终末静止状态。
卫生部2002年版
《病历书写基本规
卫生部2010年版
范（试行）》 《病历书写基本规范》
卫医发【2002】190号
卫医政发【2010】11号
黑龙江省卫生厅
《黑龙江省病历书写规范》
2008年2月第一版
2010版病历书写新特点
病历书写基本规范的“十二字原则”
客观 真实 准确 及时 完整 规范
病历书写的文字要求
法定代理人 委托代理人
法定代理人：一级：父母、配偶、子女；二级：（外）祖 父母、兄弟姐妹；三级：其他亲属。不是并列选择关系， 而是依次优先关系。
委托代理人：是基于当事人、法定代理人的授权，而非法 律规定，只能在被代理人授权范围内活动。
病史和知情同意书的签署
对需取得患者书面同意方可进行 的医疗活动，应当由患者本人签署知 情同意书。
住院病案首页填写要求
入院时情况：危、急、一般 危：指病人生命体征不平稳，威胁病人生
命，需立即进行抢救者。 急：急性病；慢性病急性发作；急性中毒
和意外损伤，需立即作出明确诊断和治疗 的病人。 一般：指危、急情况以外的病人。
住院病历首页填写要求
入院诊断：病人住院24小时内，住院病历的确定 诊断或主治医师首次查房的确定诊断。 入院后确诊日期：①病人住院以后被确定诊断的 具体日期。②入院前与入院后诊断一致时，入院 日期就是确诊日期。③出院时仍未确诊的可以不 填写确诊日期。 主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的对身体 危害最大，花费医疗精力、费用最多，住院时间 最长的疾病诊断。
沟通记录
入院后沟通：在患者入院72小时内至少一 次，由主治医师完成；
住院期间沟通：由科主任或治疗组负责人 完成；
出院前沟通：经治医师完成。
沟通记录告知内容
患者的病情；医疗措施及理由；疾病和 治疗措施面临的医疗风险；有无其他可 替代的医疗措施；相关诊疗费用；医疗 活动中其他应告知的内容。
什么态。
特定诊疗前的规定
手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、 介入治疗、血液透析、输血等之前应 检查乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病 毒、梅毒螺旋体。
特定传染病化验检查具体要求
门诊检查应书写门诊病历； 三个月内同级医院互认； 急诊手术先按感染进行（术前留血样送检）； 血液透析与输血治疗（连续≥6个月、间断≥1个
沟通记录
需患者签署意见的内容：手术、特 殊检查、特殊治疗。
沟通记录的注意事项
书面告知切忌使用两种笔体、两种颜 色的笔迹；
告知时不知签字人是何人；
患者不表示积极配合视为不同意；
患者对选择不做选择，要求医方对其 进行取舍，视为否定。
沟通记录的书写要求
在专用表格上记录，患者或家属签署 意见并签名；
□进修医务人员由接纳医疗机构，根据其胜任本专业工作实 际情况认定后书写病历。
病史和知情同意书的签署
完全民事行为能力人与限制民事行为能力人
18岁以上，具有完全民事行为能力，可进行独立民事活动， 为完全民事行为能力人。例外：年满14周岁......
不能完全辨认自己行为的精神病人、呆傻智障者和10周岁 以上的未成年人，为限制民事行为能力人。
同时在查房记录或病程记录后有沟通 情况的记载，在病程记录中不要求患 者或家属签名。
目前沟通记录中存在的问题
沟通的内容空洞，无意义； 把“后果自负”几个字当成护身符； 医生、患者签字均不及时； 模板中所列条款较多，未进行选项； 只有电脑生成时间，患者签字未书写时间； 看不出患者知的是什么情，也看不出表的
断、生命体征、各种检查结果、医嘱、个人一般 信息、首页客观项目。
（进修）、实习、试用期医务人员
不能书写的病历内容（12种）
入院记录及表格式住院记录 首次病程记录 手术记录 阶段小结 交(接)班记录 转出(入)记录 抢救记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 危重症病例讨论记录 疑难病例讨论记录 会诊记录
病历是病案的形成过程；病案是病历的最 终结果。
病历书写
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等诊疗活动中获得的相关 资料，进行归纳、分析、整理，形成记录 的行为。 病史 体格检查 CT 急性胆囊炎 手术
※病历书写是一种医疗行为。既是医师的本职 工作，也是义不容辞的责任。
病历书写基本规范版本变化
月，需重新检查）；
患者拒绝
住院病案首页填写要求
项目准确详细，不得空项； 职业：须填写具体的工作类别（如公务员、公司职员、教师、记
者、煤矿工人，不能笼统填写工人）
身份证号： 出生地：具体填写到“县”； 地址：工作单位及地址、户口地址、联系人地址； 转科科别：超过一次以上的转科，用 连接。