病历书写规范培训记录

培训时间：2023年4月10日培训地点：公司会议室培训讲师：张明（医务科科长）培训对象：全体医护人员及病历管理人员一、培训背景为加强医院病历管理，提高病历质量，确保医疗安全，根据国家卫生健康委员会及相关部门的要求，我院特组织本次病历管理制度培训。

本次培训旨在提高全体医护人员及病历管理人员对病历管理制度的认识，规范病历书写，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和及时性。

二、培训内容1. 病历管理制度的概述张明科长首先对病历管理制度进行了概述，包括病历的定义、病历管理的意义、病历管理的基本原则等。

强调病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量评价、医疗纠纷处理、医疗保险理赔等的重要依据。

2. 病历书写规范张科长详细讲解了病历书写的基本规范，包括病历书写格式、内容要求、书写要求等。

重点强调了病历书写应遵循的“三符合”原则：符合实际病情、符合诊疗规范、符合法律法规。

3. 病历质量控制张科长介绍了病历质量控制的措施，包括病历书写质量控制、病历审核、病历归档管理等。

强调病历质量控制是确保病历质量的关键环节，要求全体医护人员及病历管理人员认真履行职责，确保病历质量。

4. 病历信息化管理随着信息化技术的不断发展，病历信息化管理已成为医院病历管理的重要手段。

张科长介绍了病历信息化管理的优势、实施步骤及注意事项，要求大家积极适应信息化管理，提高病历管理效率。

5. 病例讨论及答疑培训过程中，张科长组织了病例讨论，针对实际工作中遇到的病历问题进行深入剖析。

同时，现场解答了医护人员及病历管理人员提出的问题，使大家对病历管理制度有了更深入的理解。

三、培训总结本次病历管理制度培训取得了圆满成功。

通过培训，全体医护人员及病历管理人员对病历管理制度有了更全面的认识，提高了病历书写和管理的水平。

为确保培训效果，现将本次培训总结如下：1. 提高认识，加强学习。

全体医护人员及病历管理人员要充分认识病历管理的重要性，认真学习病历管理制度，切实提高病历质量。

2013病历书写培训记录第一篇：2013病历书写培训记录2013年病历书写培训记录培训时间：2013年1月12日培训地点：外科医生办公室参加人员：全体医护人员主讲人：张爱民主任培训主题：新版病历书写规范特点培训内容：丰富病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。

护理记录简化, 删除大量一般护理记录，把时间还给病人。

病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。

注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。

医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名培训人员签字：第二篇：病历书写病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真切记录,不单反应患者就医、诊断、检查、治疗质量的好坏 ;反应医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反应医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。

仍是临床医、教、研工作不行缺的重要行为依据和可贵文件资料。

更是医患纠葛时医疗事故争议磋商谈判、判定评论、调停仲裁、庭审讯决等的重要书证和主要凭证根源。

病历质量的好坏 ,与医疗安全亲密有关,是医疗质量及时动向监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评论的依照和承载体。

所以,不停提升病历书写的内涵质量,是连续改良医疗质量、落实执行医疗中心制度、保障医疗安全的重要举措和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。

新的《病历书写基本规范》更为完美,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特色:◆丰富门急诊病历记录的书写 ,重申急诊留观记录 ,重点记录留观时期病人的病情变化和诊断举措、患者去处 ,急救危重患者应书写急救记录。

◆护理记录极大简化,,删除大批一般护理记录把护士的时间还给病人。

◆病历改正有严格规定,不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹,保存原纪录清楚可辨。

◆着重书写重点:时效性,一定在规定的时间内达成;真切性,全面照实书写问诊、查体、协助检查及诊断操作等状况;完好性,各项内容项目齐备完好,语言流利逻辑性强;◆实习医生书写的病历须由注册医生批阅署名,上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任;◆重申执行见告义务,麻醉、输血、特别检查治疗赞同书、病危通知书等内容一定表此刻病历中。

◆医嘱不得涂改,需要撤消时,应该使用红色墨水标明“撤消”并署名第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包含门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料,并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。

临床病历书写培训病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历书写不仅是医疗工作的重要环节，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。

为了提高医务人员的病历书写水平，规范病历书写行为，我院特组织了本次临床病历书写培训。

一、病历书写的重要性病历作为医疗活动的真实记录，具有多方面的重要意义。

首先，病历是医疗纠纷处理的重要依据。

在医疗纠纷中，病历往往是判断医疗机构和医务人员是否存在过错的关键证据。

如果病历书写不规范、不完整，可能会导致医疗机构在纠纷中处于不利地位。

其次，病历有助于医疗质量的评估和改进。

通过对病历的分析，可以了解医疗过程中存在的问题和不足，为提高医疗质量提供方向。

再者，病历为医学研究和教学提供了宝贵的资料。

详实、准确的病历可以为医学研究提供有价值的数据，促进医学的发展。

二、病历书写的基本要求1、真实性病历所记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。

2、及时性病历应当在规定的时间内完成，如入院记录应在患者入院 24 小时内完成，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成等。

3、完整性病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化及转归等内容，不得遗漏重要信息。

4、规范性病历的书写应符合国家和行业的规范要求，使用医学术语，字迹清晰，标点正确，语言通顺。

5、逻辑性病历的内容应前后连贯，条理清晰，诊断和治疗要有合理的依据和逻辑关系。

三、病历书写的具体内容1、入院记录入院记录是患者入院后首次由经治医师书写的病历记录，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（1）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过 20 个字。

（2）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

急诊内科病历书写规范培训记录表
培训时间培训地点医生办公室
培训对象全科医护人员主持人张传耀
培训内容
今日上午在张传耀医师的主持下，由梁松健医师讲解，郑传红医师记录，全体急诊内科医护人员共同学习了急性左心衰的相关知识和理论。

考核方式
□笔试□口试□实际操作
培训总结（有效性评价）：
今天对病历书写规范的相关知识和理论进行培训，通过幻灯片讲解，随时提问与问答，培训结束后进行问题抢答等途径，大家全面并认真的学习了病历书写规范的相关知识、理论和技巧。

通过笔试考核结果统计，全部人员都基本掌握了病历书写规范的相关知识、理论和技巧，并在以后的医疗活动中积极应用，指导临床实践。

记录者：总结者:
参加人员签名：
姓名合格不合格姓名合格不合格姓名合格不合格。

病历书写培训记录一、病历书写基本规范病历书写是医生进行医疗活动的重要记录，也是医疗质量管理和患者安全的重要依据。

因此，医生必须熟练掌握病历书写的基本规范和要求。

在培训中，我们学习了病历书写的原则、内容和格式，了解了不同类型病历的书写重点和注意事项。

二、患者信息记录患者信息记录是病历书写的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

在培训中，我们学习了如何准确、全面地记录患者信息，以确保病历的真实性和完整性。

三、病史采集病史采集是医生了解患者病情的重要过程。

在培训中，我们学习了如何进行有效的病史采集，包括患者的现病史、既往病史、家族史等。

我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地采集病史。

四、体格检查体格检查是医生了解患者身体状况的重要手段。

在培训中，我们学习了如何进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺功能、腹部等检查。

我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地进行体格检查。

五、诊断与治疗方案诊断与治疗方案是医生根据患者的病情和检查结果，制定出的治疗方案。

在培训中，我们学习了如何根据患者的病情和检查结果，做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。

我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地制定治疗方案。

六、医嘱和随访记录医嘱和随访记录是医生对患者进行治疗和随访的重要记录。

在培训中，我们学习了如何根据治疗方案和患者的具体情况，开具合适的医嘱和随访记录。

我们还了解了如何根据患者的病情变化和随访结果，及时调整治疗方案和随访计划。

七、病例分析与讨论病例分析与讨论是通过分析典型病例，提高医生临床诊断和治疗水平的重要方法。

在培训中，我们学习了如何进行病例分析与讨论，包括病例的选取、分析、讨论和总结等环节。

我们还了解了如何通过病例分析与讨论，发现自身不足和提高临床实践能力。

八、法律法规与伦理规范法律法规与伦理规范是医生在进行医疗活动中必须遵守的基本原则。

2015内科质控病历培训及沟通会------病历书写规范什么是病历？病历是医务人员：经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理、等医疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。

1、病历是医疗行为的真切记录2、医疗行为的法律凭证3、医疗行为前、后的临床依照4、医疗质量的一种表现5、医疗质量的查核的重要依照病历包含：1、门(急)诊病历：2、住院病历：在院病历（又称运转病历）出院病历（又称终末病历）病历的意义：1、病历记录的事实原由是医生进行医学干涉的依照。

2、病历是拥有法律效劳的正式医疗文件。

病历是医院医、教、研、防工作的可贵资料。

3、表现了医生的学术水平易工作态度。

4、代表了科室、医院科学管理的水平。

病历书写的规范文件：1、卫生部颁发的《病历书写基本规范》2、卫生部颁发的《病历首页填写说明》。

3、上海市病历质量管理质量控制中心拟订的《上海地域病历质量查核评论标准》病历书写基本要求1、病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好。

2、住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水。

3、每页楣栏均应填写病人姓名、科别、床号、住院号及页码。

病程记录前均需注明年、月、日（急诊、危大病人应加注时、分），记录完成应签订全名。

4、病历书写应该使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。

5、现代医学各专科术语应切合规范。

疾病和手术名称需依照《国际疾病分类（订正第九版）》或全国性专业学术会议确认命名。

不得随意杜撰或简假名。

6、病历中全部胸怀单位均应切合国际单位制及国定非国际单位制单位的要求。

7、病历书写应该文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。

书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。

8、上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任。

改正时，应该注明修他日期，改正人员署名，并保持原记录清楚、可辨。