病历书写规范培训PPT课件

原则：一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面； 次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列在 有关疾病之后；伴发症排在最后。
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再次或多次入院记录
再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入 同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主 诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病 史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院的现病史。
4 病案首页
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入院记录
主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，一 般不得超过20个字，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生的先后顺序分别列出，一 般不超过3项。
在描述时间时，要尽量明确，如发病几天就写几天，避免用 “数天”这种含糊不清的概念。
3.
病历书写的质量，通常视为衡量医院医疗和管理 水平的一个重要标志。
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衡量要素
规范 病历书写的质量
内涵
涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达能力、文 字修养、法律意识，以及对规章制度理解执行情况。
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病历书写原则
客观 完整
及时 原则 真Te实xt
规范 准确
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1 入院记录
住院病历
2 病程记录 3 出院记录
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在 现病史后另起一段予以记录。
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既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状 况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。
注意
医生在询问现病史及既往史过程中，一定要详细询问患者
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
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① 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可 能的原因或诱因。
② 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及 演变发展情况。
③ 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相 互关系。
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④ 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
⑤ 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、 食欲、大小便、体重等情况。
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辅助检查
辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及 结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号，并加用（）标示。
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初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出 的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应 列出可能性较大的诊断。
再次或多次入院记录内容据实书写，不得用“同前”或“参阅 前病历”等类似字样代替。
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（二）病程记录
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过 程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
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停经7月余，腹痛腹泻2天，伴恶心呕吐 发现眼球棕褐色斑2年，渐长大
车祸伤后头面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活动受限4 小时
反复腹痛、腹胀10余年，再发腹痛伴恶心、肛门排气、排便减少 3天
右肩部、双手背部及颌面部外伤6天 腰部摔伤8小时
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现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况， 应当按时间顺序书写。
规范化病历书写
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病历的价值
其价值具体体现在以下八个方面：
对病人而言
对医务人员而言
在医疗方面
在教学方面
在科研方面
在医院管理方面
在法律证据方面
在医疗保险方面
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病历书写的意义
1.
临床实践中一项十分重要的工作，对一个疾病建立 正确的诊断和有效的治疗必须有一份完整的、真实
的、系统的科学的病历。
2.
病历书写是医生必须掌握的基本技能和基本训练。 是临床工作中客观的、原始的第一手资料。
体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温（T）、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)，疼痛评分， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。
诊断依据及鉴别诊断: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依 据；并写出鉴别诊断进行分析。
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诊疗计划 ➢ 需提出具体的检查及治疗措施安排，注明检查完成的具体时
限 ➢ 由主治及以上医师制定，制定者需确认签名。 ➢ 诊疗计划纲要：
•拟进行的诊疗措施 •治疗方案 •护理及生活起居的注意事项 •出院计划
入院前在家中或在本院及其他医疗机构就诊过程中正在使
用的所有药品情况，包括药品的名称、剂量、使用方法、
频次、服药的依从性、最后1次用药时间等内容并据实记
录
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个人史、月经婚育史、家族史
① 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史，有无冶游史。
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首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的 第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记 录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、 诊疗计划。
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分 析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别 诊断意义的阴性症状和体征等。
② 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末 次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
③ 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病， 有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
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体格检查