2021年、《病历书写基本规范》培训记录

住院医师规范化培训期间病历书写住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定一、为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动管理，根据师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。

二、本规定适用于对《医师法》规定的试用期内的住院医师和医学毕业生进行规范化培训的医师。

缓刑医疗学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。

三、在试用期内，医学毕业生可以在指导医生的监督指导下，为患者提供相应的临床诊疗服务，并可以接触和观察患者者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。

四、医学毕业生在试用期内参加医学教育的临床诊疗活动，必须由临床教师或指导医生监督指导，不得单独工作患者提供临床诊疗服务。

临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

五、医学教育临床实践中发生的医疗事故或医疗纠纷，由医疗机构认定，由临床教学基金会处理。

地和相关医疗机构承担责任。

因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。

六、在试用期内，医学毕业生在临床教师和指导医生的指导下参加医学教育的临床实践活动，不承担医疗事故和医疗费用疗纠纷责任。

医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

七、在聊城市人民医院住院医师规范化培训过程中，经教学医生同意，学员在教学指导过程中，由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。

八、获得医生资格证书后，学员在聊城市人民医院注册。

通过人事部等级考试的，由医院给予奖励方权及医嘱权。

九、本规定的相关内容由驻地标准化培训办公室负责解释。

《病历书写规范》培训试卷基本信息：[矩阵文本题] *一、选择题：每题2分，共30分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写。

（） [单选题] *A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可(正确答案)2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（）[单选题] *A、1B、2C、3(正确答案)D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（） [单选题] *A、24B、48(正确答案)C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（） [单选题] *A、5B、6(正确答案)C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。

（） [单选题] *A、1月1日B、2月1日C、3月1日(正确答案)D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（） [单选题] *A、1(正确答案)B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（）。

[单选题] *A、24(正确答案)B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

[单选题] *A、患者本人(正确答案)B、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（）。

[单选题] *A、病情变化B、辅助检查结果(正确答案)C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括（）。

[单选题] *A、患者病情变化情况B、医嘱更改不须理由(正确答案)C、上级医师查房意见D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容不包括（）。

[单选题] *A、查房医师姓名B、技术职务(正确答案)C、补充的病史和体征D、诊疗计划12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

云南省病历书写规范最新版2021级
一、字形规范
字形规范是书写规范的总体要求，字形要符合现行汉字的字形规范。

具体要求是:
1、不写繁体字。

指在一般场合下，写规范的简化字
2、不写被淘汰的异体字。

3、不写旧字形。

汉字的书写都应该写规范的新字形，不写旧字形。

4、杜绝写错别字。

二、书写要素的规范
汉字的书写有三个要素:笔形、笔数和笔顺。

1、笔形规范。

每个规范汉字的笔形是确定的,不能改变。

2、笔数的规范。

每个规范汉字的笔画是有定数的，书写时一定要注意不可随意增减笔画。

3、笔顺的规范。

笔顺的规则有八条
(1)先上后下。

(2)先左后右。

(3)先外后内。

(4) 先中间后两边。

(5)先撇后捺。

(6)先横后竖。

(7)先横后撇。

(8)先外后内再封门。

写字是一项重要的语文基本功，也是一一个人语文素养的体现。

和以往小学语文教学大纲相比较，《标准》更加重视和加强写字教学，在总目标和阶段目标中都提出了明确的要求。

《标准》从第一学段到第四学段，对写字教学始终有非常明确的要求，从写字姿势和写字习惯的培养,到写字技能的要求,再到审美情趣的培养都作了详尽安排。

对于低年级学生,如何在写字教学中使学生能达到《标准》在第一-学段中提出的“养成正确的写字姿势和良好的写字习惯。

书泻规范、端正、整洁”的要求呢。

2021年医疗质量安全核心制度要点及《病历书写基本规范》考题第一部分医疗质量安全核心制度要点及释义考题一、首诊负责制度1. 首诊负责制度是指:患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

请判断以下的答案，从中选择出最佳的答案。

（） [单选题] *A.首诊医师负责该患者全程诊疗管理B.首诊医师是该患者全部诊疗过程中的责任主体C.首诊医师可以对非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病进行处理D.首诊医师是该患者首位接诊医师，在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗(答案)E.在紧急情况下，首诊医师应尽快建议该患者或其法定代理人，自行前往接受专科医师诊疗2. 诊疗活动的连续性是指医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的团队来完成各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责制的要求确保患者在就医过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰。

请根据上述描述，对以下的内容进行判断，选择正确的答案:（） [单选题] *A.对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同（含监护）或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员(答案)B.对于急危重症需抢救的患者，应有首诊医师的全程陪同（含监护）或/及陪同转运C.对于急危重症需抢救的患者，应有专科医师的陪同（含监护）或/及陪同转运D.对于普通患者，应当有首诊医师的医疗记录E.对于普通患者，医疗记录应体现所有的医疗行为是连续的，即使在患者或其法定代理人自主放弃的情况下，也应该保持其连续性。

3. 就诊过程结束的标志有 4 种情形。

以下哪一种情形是不正确的（） [单选题] *A.门、急诊患者诊断明确，医师开具治疗医嘱且患者知晓和接受处置方案B.因诊疗需要，医师开具住院单，患者办理完成入院手续C.因诊疗需要，医师开具住院单，表明该患者就诊过程结束(答案)D.门、急诊患者诊断不明确，应告知患者或其法定代理人后续诊治方案，做好书面记录，包括开具的检查、检验未完成的情况;预计当日工作时间内可完成并取得检查、检验结果的，应由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结果评估E.对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持4. 要分清诊疗过程中的不同阶段，患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段，在门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。

病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真切记录,不单反应患者就医、诊断、检查、治疗质量的好坏 ;反应医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反应医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。

仍是临床医、教、研工作不行缺的重要行为依据和可贵文件资料。

更是医患纠葛时医疗事故争议磋商谈判、判定评论、调停仲裁、庭审讯决等的重要书证和主要凭证根源。

病历质量的好坏 ,与医疗安全亲密有关,是医疗质量及时动向监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评论的依照和承载体。

所以,不停提升病历书写的内涵质量,是连续改良医疗质量、落实执行医疗中心制度、保障医疗安全的重要举措和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。

新的《病历书写基本规范》更为完美,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特色:◆丰富门急诊病历记录的书写 ,重申急诊留观记录 ,重点记录留观时期病人的病情变化和诊断举措、患者去处 ,急救危重患者应书写急救记录。

◆护理记录极大简化,,删除大批一般护理记录把护士的时间还给病人。

◆病历改正有严格规定,不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹,保存原纪录清楚可辨。

◆着重书写重点:时效性,一定在规定的时间内达成;真切性,全面照实书写问诊、查体、协助检查及诊断操作等状况;完好性,各项内容项目齐备完好,语言流利逻辑性强;◆实习医生书写的病历须由注册医生批阅署名,上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任;◆重申执行见告义务,麻醉、输血、特别检查治疗赞同书、病危通知书等内容一定表此刻病历中。

◆医嘱不得涂改,需要撤消时,应该使用红色墨水标明“撤消”并署名第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包含门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料,并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。

病例书写培训讲义一、诊断与治疗计划患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：55岁主诉：腹痛伴腹泻，持续一周现病史：患者于一周前出现腹痛，伴有腹泻，频繁腹泻，粪便呈黄色，水样。

伴有恶心、食欲不振等症状。

既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物。

体格检查：腹部压痛明显，肌紧张。

全血细胞计数正常。

诊断：急性胃肠炎治疗计划：1. 给予止泻药物缓解症状2. 忌食辛辣刺激性食物，多吃易消化的清淡食物3. 补充足够的水分和电解质4. 定期复查，观察病情变化二、病例书写要点1. 病史：详细记录患者的主诉、现病史、既往史等信息，必须准确、完整。

2. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括常规检查和系统检查等，记录腹部压痛、肌紧张等体征。

3. 辅助检查：如有必要，进行实验室检查、影像学检查等，必须注明检查项目、结果及医师解读意见。

4. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，进行疾病诊断，必须准确、清晰。

5. 治疗计划：根据诊断结果，制定治疗计划，包括药物治疗、饮食调理等，必须具体、科学。

6. 注意事项：对患者的护理、注意事项进行提示，包括饮食、生活等方面，必须细致、周全。

7. 复查观察：对患者的病情变化进行复查观察，必须及时、周密。

以上是本次病例书写培训讲义的要点内容，希望大家能够认真学习，并在临床实践中做到规范、准确地书写病例。

病例书写是临床医生日常工作中必不可少的一部分，它不仅是医生与患者交流的重要工具，更是医院管理、学术研究以及医疗责任追究的基础。

因此，正确、规范地书写病例对于提高医疗质量、加强医生之间的交流、促进医学科研进步都具有非常重要的意义。

在病例书写中，信息的准确性是最基本的要求。

要求医生们提供一系列与病例相关的详细信息，对病史、体格检查、辅助检查等内容进行全面、详实的记录。

例如，病史中需要将患者的主诉、现病史以及既往史详细记录下来，包括病症出现的时间、症状的变化、患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等等。