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老年人疼痛治疗临床药学服务专家共识（2023）要点疼痛性疾病在老年人中最为常见，严重影响老年人的健康状况和生活质量，是老年人跌倒、情绪变化、日常活动减少、睡眠障碍等不良事件的直接原因。
积极治疗和控制疼痛对老年人健康尤为重要。
据统计，2023年我国60岁及以上老年人口达2.64亿,年龄≥65岁老年人慢性疼痛发生率约为56%。
随着年龄增加，老年人各项生理机能逐渐减退，药物在体内处置过程发生改变，导致可能的治疗不足或治疗过度，给老年人的疼痛评估和药物治疗带来了重大挑战。
此外，由于老年人在疼痛认知和治疗上存在误区，包括忍痛文化、担忧药物不良反应、长期自行服用非处方药镇痛等，老年人疼痛相关疾病往往得不到及时治疗,导致生活质量严重下降。
因此，临床药师利用自身药学专业知识提供规范的临床药学服务，积极参与老年人疼痛药物治疗，将有助于提高疼痛药物治疗水平，进一步促进老年人疼痛缓解和功能恢复。
一、证据级别与推荐强度二、老年人疼痛药物治疗的影响因素推荐意见：年龄相关生理变化、合并多种慢性疾病、合并用药、感觉和认知功能障碍等均为老年人疼痛治疗的重要影响因素，临床药师应予关注（推荐强度B级，证据级别2a级\推荐依据：三、临床药学服务对老年人疼痛治疗质量的提升作用推荐意见：临床药师通过建立健全疼痛药学工作内容以开展全方位的临床药学服务，可以提升老年人疼痛药物治疗质量（推荐强度B级，证据级别2a 级）推荐依据：四、临床药师参与老年人疼痛治疗的药学服务内容1 .疼痛筛查与评估推荐意见：疼痛评估首选自我描述性评估工具，必要时使用客观性疼痛评估工具，并遵循〃常规、量化、全面、动态〃的评估原则（推荐强度B级,证据级别2b级）老年人疼痛评估通常首选数字分级评分法（NRS）评分、老年人中语言评分量表（VDS）评分等快速、简单、易操作的自我描述性疼痛评估量表（推荐强度B级，证据级别2a级）；轻至中度痴呆或认知障碍病人，应首先尝试自我描述性疼痛评估，无法完成自我评估者，可采用客观疼痛观察量表，如PAINAD量表、Abbey量表、Do1。
中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识二（最全版）围术期认知功能障碍一、概念围术期认知功能障碍（PND）包括术前已经存在的和术后新发生的神经认知功能损害[如术后神经认知障碍（POCD）][1]。
二、术前认知功能障碍随着人口老年化，需行手术治疗的老年患者逐年增多。
有研究显示在行择期手术的老年患者中，22%~23%术前存在认知功能损害[2]。
术前合并认知功能障碍不仅与术后并发症、谵妄、认知功能损害加重和死亡率增加密切相关，而且伴随术后住院时间延长和医疗费用增加[3,4,5,6]。
因此，评估术前认知功能具有重要的临床意义（表1）。
表1导致术前认知功能障碍的常见疾病及发生率【推荐意见】存在糖尿病控制不佳、慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴低氧血症、脑卒中病史、帕金森病史、抑郁、肿瘤经放/化疗等情况的患者，应高度警惕其术前是否合并认知功能障碍，建议评估其认知功能三、认知功能评估美国外科医师学会（ACS）和美国老年医学学会（AGS）在其关于老年人术前评估指南以及术后谵妄指南中均推荐医护人员术前对老年患者进行认知功能评估[40]。
了解手术前患者的认知状态对风险评估分层至关重要，并影响后续的预防、监测和治疗。
1．术前认知功能评估：简易精神状态检查量表（MMSE）是国际最具影响、最普及的认知功能障碍筛查工具之一，测试内容涵盖了时间、地点定向、即刻记忆、注意力、计算力、短时记忆、语言及视空间结构能力。
MMSE总分30分，<27分即被认为存在认知功能障碍，完成整个测试耗时5~10 min。
MMSE总分与韦氏成人智力量表（WAIS）的言语及操作测试得分的相关系数分别为0.78和0.66，表明其与WAIS有较好的相关性[41]。
但MMSE目前需要许可协议和使用费用。
也可使用简易智力状态评估量表（Mini-Cog）进行术前认知功能筛查[40]。
Mini-Cog涉及记忆的3项词语回忆测试和作为干扰的时钟绘图测试；它测试视觉空间展示、回忆和执行功能。
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）（三）中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组中华医学会麻醉学分会疼痛学组国家老年疾病临床医学研究中心国家老年麻醉联盟SUMMER加速术后康复（ERAS）是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展。
术后早期下地活动与早期摄食摄饮是其重要的转归目标，该目标的前提需要确保术后肠道功能的早期恢复以及有效的镇痛管理。
老年患者由于增龄及疾病相关的脆弱肠道功能以及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应，围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后ERAS 进程。
因此，在老年患者中应实施以下措施：（1）局部麻醉（局麻）药物为主的椎管内、外周神经阻滞以及伤口浸润镇痛，以控制切口痛；（2）非甾体类抗炎药控制围手术期炎症相关的炎性痛；（3）阿片类药物控制围手术期疼痛应激，特别是使用kappa受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，以达到围手术期有控制疼痛应激的前提下，达到阿片类药物使用的最小化；而预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。
《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》正是基于这样的临床理念和老年患者特点而制定的。
05疼痛管理SUMMER老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。
应成立专门的急性疼痛服务（APS）小组负责老年人围手术期疼痛管理，其管理目标是：有效缓解疼痛，减少药物不良反应，加速术后功能恢复，全面提升患者的生活质量和满意度，同时降低费效比。
多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以获得相加或协同的镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，达到最大效应/风险比。
预防性镇痛是指在整个围手术期（包括术前、术中和术后）采用多模式镇痛方法，阻断伤害性刺激信号的传递，增强术后镇痛疗效，减少术后镇痛药物使用，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。
最新：中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识重点内容2023年12月6日，由中华医学会急诊医学分会危重症学组、中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识组撰写的《中国急诊成人镇痛、镇静与谱妄管理专家共识》在《中华急诊医学杂志》正式发表，本共识是目前国内首部综合性的急诊疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共识,针对急诊成人患者在院前急救、急诊诊室、抢救室、留观室、急诊病房、院内转运/检查、院际转诊中等环境下（除外ICU ）,可能遇到的疼痛、躁动、谑妄评估与处理的共性问题进行讨论，旨在为急诊医护人员提供相应的参考与指导。
1.1疼痛与镇痛评估结果：O=放松、舒服；1 ~3分=轻微不适；4~6分=中度疼痛；7~10 分=严重疼痛、不适或两者兼有疼痛干预的截点：≥6分推荐意见1:能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分法（numeric rating scale, NRS ）;无法言语或有认知障碍的成人清醒患者建议采用FLACC（face legs activity cry consolability, FLACC ）量表; 昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表（behavioral pain scale, BPS ∖（2级，强烈推荐）推荐理由：在选择疼痛评估方法时应综合考虑患者的各项条件，包括认知、情感、语言和文化背景等等。
目前常用的评估方法有：数字评分法（NRS , 附表1 ）, FLACC量表（附表2 ）, BPS量表（附表3 \对于无认知障碍的成人患者采用NRS ,该量表可以口头或书面形式提供，要求患者根据O 分（无疼痛）到10分（可想象的最严重疼痛）对疼痛强度进行评分。
轻度疼痛的评分为1 ~3分，中度疼痛评分为4~6分，重度疼痛评分≥7分。
NRS相较于其他量表更容易让患者理解,并且评估快速有效，不需要患者提供其他复杂的信息，但是语言以及文化背景可能会对评估造成影响。
因此,对于无法言语表达或有认知障碍的成人,FLACC量表评估可能更有效。
最新：中国产科麻醉专家共识主要内容产科麻醉主要包括孕产妇的手术麻醉、镇痛和危重症救治等。
产科麻醉风险大，极具挑战性。
特别是近年来产科麻醉发展迅速，新理念、新技术、新方法不断涌现。
为此，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组织专家，根据现有文献证据的综合分析、专家意见、临床可行性数据，并结合我国国情，在2017年版专家共识的基础上撰写了《中国产科麻醉专家共识（ 2020）》，供麻醉医师、麻醉护士、产科医师、助产士及手术护士参考。
本文是快捷版本。
一、剖宫产麻醉（一）麻醉前评估和准备1、病史采集既往病史（包括手术麻醉史）、孕期保健、相关的产科病史及相关用药情况（重点关注产科合并症和并发症）。
2、体格检查重点评估气道、心血管系统。
如拟行椎管内麻醉则检查腰背部脊柱情况。
3、实验室检查血常规、凝血功能、血型交叉检查及心电图检查等。
4、胎心率检查麻醉前、后由专业人员监测胎心率。
5、预防反流误吸措施⑴对于无合并症的择期手术产妇麻醉前禁饮清液体至少2h,禁食固体类食物6〜8h。
⑵对于急诊饱胃或拟行全身麻醉者，麻醉前30min可酌情服0.3M枸橼酸钠30ml、静脉注射H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg ）和/或胃复安（10mg ）等。
6、多学科会诊对高危产妇，建议在麻醉前组织多学科讨论。
7、麻醉物品和设备准备并检查产妇和新生儿抢救相关的药品、设施设备。
（二）麻醉方法选择麻醉方法的选择应个体化。
主要根据产妇及胎儿的状态和麻醉的支撑条件选择麻醉方法。
只要有椎管内麻醉的适应证，优先选择椎管内麻醉。
（三）主要麻醉技术及其操作规范1、硬膜外麻醉禁忌证：（1）孕产妇拒绝。
（2）患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作者。
（3）严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺者。
（4）休克、低血容量等血流动力学不稳定者。
（5）穿刺部位感染或菌血症可能导致硬膜外感染者。
（6）低凝血功能状态者。
（7）血小板数量＜50*109/L。
（8）其他。
复方阿片类镇痛药临床应用中国专家共识（完整版）
一、引言
随着现代医学模式的转换，疼痛管理成为重要的健康问题之一。
且在快速康复外科中，多模式镇痛被视为不可或缺的一环。
单方药物镇痛不能完全满足临床需要。
由对乙酰氨基酚/布洛芬与弱/强阿片类镇痛药按固定比例组成的复方阿片类镇痛药，临床应用日趋广泛，是治疗伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛等急慢性、中重度疼痛的重要药物。
与单方相比，复方阿片类镇痛药具有协同镇痛作用、不良反应少、获取便捷、用药依从性好等优点被国内外专家广泛推荐。
但临床应用中仍有潜在的安全性风险，且国内外关于复方阿片类药物临床应用的循证医学证据较少，无法对复方阿片类镇痛药的临床应用进行有效指导。
为规范复方阿片类镇痛药的临床应用，中华医学会疼痛学分会组织国内疼痛科专家撰写了本共识。
二、常用组份及药理学性质
复方阿片类镇痛药主要由一种阿片类药物（如可待因、氢可酮、羟考酮、曲马多）和一种非甾体类抗炎药（如对乙酰氨基酚、布洛芬）组成。
组分不同导致联合作用机制、起效时间、作用时间、代谢途径等亦有所不同，复合使用后可起到协同镇痛、延长作用时间、减少药物不良反应等效果。
常用复方阿片类镇痛药组份和药理学性质见表1。
三、药物分述及临床应用
1. 洛芬待因：洛芬待因由布洛芬和磷酸可待因组成。
布洛芬为非甾体类抗炎药，通过抑制环氧合酶抑制前列腺素合成，产生抗炎、镇痛和解热作用。
可待因是中枢镇痛药，通过作用于中枢神经系统的阿片受体而发挥镇痛作用，其与阿片受体亲和力较低，故镇痛效果弱于吗啡，其主要代谢产物为可待因-6-葡萄糖醛酸，是慢性非癌痛中度疼痛的一线用药。
洛芬待因主要有两种剂型：（1）洛芬待因片：每片含布洛芬200mg和磷酸可待因1
2.5mg；（2）洛芬待因缓释片：每片含布洛芬200mg与磷酸可待因13mg。
其主要适用于急慢性中度疼痛，尤其在骨关节炎、骨质增生、风湿性关节炎、强直性脊柱炎等炎性疼痛治疗中具有优势，也可用于偏头痛和术后疼痛。
对轻、中度癌痛治疗也有一定的适应证，较为适宜骨转移
疼痛和伴有咳嗽的癌痛患者。
洛芬待因临床应用中安全性较高，没有严重不良反应，尤其是恶心、呕吐等不良反应发生率低，患者满意度较高。
洛芬待因临床应用需注意药物的过量应用及不良反应，如胃肠道的出血和（或）成瘾性等。
12岁以下的儿童禁用，12岁以上儿童及老年患者可酌情减少药量。
哺乳期妇女禁用。
已知为CYP2D6超快代谢者禁用。
2. 氨酚待因：氨酚待因是对乙酰氨基酚与磷酸可待因的复方制剂，含对乙酰氨基酚300mg和磷酸可待因15mg。
对乙酰氨基酚主要通过抑制脂氧合酶和环氧合酶发挥作用，引起下丘脑前列腺素和白细胞介素-1合成减少，从而抑制疼痛信号的传递。
临床上主要用来治疗中度疼痛，对创伤性疼痛和兼有发热、咳嗽的疼痛尤为适用，常用于治疗术后痛、骨折、骨关节疼痛、软组织损伤、牙痛、头痛及痛经等，也是癌痛治疗二阶梯的常用药物。
7-12岁儿童使用时按体重相应减量，连续使用一般不超过5d，7岁以下儿童不宜使用。
本品所含两种药物成分均可透过胎盘而影响胎儿，可使胎儿成瘾，引起新生儿的戒断症状；同时本品所含两种药物成分均可自乳汁排出，因而孕妇及哺乳期妇女应慎用。
老年患者慎用。
呼吸抑制及有呼吸道梗阻性疾病，尤其是哮喘发作的患者应禁用。
多痰患者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道。
3. 氨酚氢可酮：氨酚氢可酮是对乙酰氨基酚与氢可酮的复方制剂，含
对乙酰氨基酚500mg和氢可酮5mg。
氢可酮在结构上与吗啡类似，为半合成的阿片受体激动剂，选择性作用于μ受体，与G-蛋白复合物偶联并通过腺苷酸环化酶调节突触传递产生镇痛、欣快等作用。
氢可酮主要由CYP2D6和CYP3A4分别代谢为氢吗啡酮和甲氢可酮，氢吗啡酮对μ阿片受体的亲和力比母体药物高约30倍，因此CYP2D6表型影响其镇痛效果，其变异可使药物镇痛效果不佳或者产生不良反应。
氢可酮主要临床优点是起效快、持续时间长、不良反应较少。
氨酚氢可酮是中重度慢性非癌痛的一线用药，如骨骼肌关节疼痛。
也可用于术后和创伤性疼痛、软组织损伤、口腔外科手术疼痛等，在急性肌肉骨骼痛的急诊患者中，其快速镇痛效果优于曲马多。
氨酚氢可酮也可作为癌痛治疗第二阶梯的药物。
有报道氨酚氢可酮可用于学龄前儿童（3-5岁）的术后镇痛。
孕妇及哺乳期妇女慎用，老年患者应用此药物应密切关注可能出现的呼吸抑制等严重并发症。
4. 氨酚羟考酮：氨酚羟考酮是盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚的复方制剂，剂型为5mg/325mg。
羟考酮主要是κ受体激动剂，其镇痛作用与其在脊髓和下行抑制系统中的受体激动活性有关。
羟吗啡酮是羟考酮的活性代谢物，具有较高的μ-阿片受体亲和力。
氨酚羟考酮作用于中枢和周围神经系统发挥协同镇痛。
氨酚羟考酮适用于各种原因引起的急慢性中重度疼痛。
在治疗骨关节炎和中重度慢性腰背痛方面，氨酚羟考酮片可以提供有
效的镇痛效果，显著改善生活质量。
也可应用于轻、中度癌痛及爆发痛的控制。
需要注意的是，对于急性腰背痛，在非甾体类抗炎药基础上联合使用氨酚羟考酮不会增加疼痛缓解和功能改善的疗效。
同时存在阿片类药物禁忌证如严重呼吸抑制、急性或严重支气管哮喘、高碳酸血症，疑似或已诊断有麻痹性肠梗阻患者禁用。
对于年老体弱、肝肾功能不全、甲状腺功能减退、前列腺肥大、尿道狭窄的患者慎用。
运动员慎用。
不推荐用于孕妇及哺乳期妇女。
对儿童的安全性尚未确立。
5. 氨酚曲马多：氨酚曲马多是由对乙酰氨基酚与盐酸曲马多组成的复方制剂。
每片含对乙酰氨基酚325mg，盐酸曲马多37.5mg。
曲马多及其代谢产物O-去甲基曲马多作用于μ阿片受体，同时抑制5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取，同时兼具镇痛和抗焦虑作用。
相比其他口服阿片镇痛药，曲马多的镇痛效果弱，且安全性没有明显优势，一般不推荐为一线用药。
氨酚曲马多可在较低剂量下达到单方制剂相同的镇痛效果，减少不良反应。
适用于各种中、重度的急性、慢性疼痛，如偏头痛、骨性关节炎、慢性腰痛、带状疱疹神经痛、糖尿病周围神经痛、癌性疼痛及外伤后、手术后疼痛的治疗。
癫痫患者或被认为有癫痫发作危险的患者（如：脑部创伤、代谢异常、酒精和药物的戒断、中枢神经系统感染）应慎用。
老年患者慎用。
肾功能不全患者应慎用，如必须使用，肌酐清除率低于30ml/min，建议延长服药间隔，且12h的用量不得超过2片。
目前尚无肝功能损害患
者的研究资料，不推荐使用。
尚无本药物用于16岁以下人群的安全性和有效性的资料。
酒精、安眠药、麻醉剂、中枢镇痛药、阿片类或精神药物急性中毒的患者禁用。
四、药物不良反应及注意事项
1. 不良反应：复方阿片类镇痛药最常见的不良反应包括便秘、头晕及恶心呕吐。
其他不良反应包括皮疹、皮肤瘙痒、嗜睡及尿潴留等；氨酚氢可酮有引发呼吸抑制、不规则呼吸或周期性呼吸的可能。
2. 注意事项：复方阿片类药物与抗癫痫药、抗抑郁药或其他麻醉镇痛药联合使用时会产生叠加的中枢抑制效应，应注意可能会出现过度镇静，如嗜睡，意识障碍等，严重者可发生呼吸抑制。
此外，与上述药物合用时，便秘与尿潴留的发生概率也会大大增加。
因此，联合用药时应减少其中一种或全部药物的剂量。
阿片类镇痛药使用过程中需进行成瘾性的风险评估，既往有酒精或药物滥用史或依赖史的个体较易出现成瘾性。
镇痛药疗效欠佳时盲目增加用量，可能会导致药物成瘾，故医生应对患者临床表现及心理状况进行动态评估和实时干预。
如需停药，原则上应在两周内平稳递减药量，以防出现戒断症状。
复方制剂用于治疗神经病理性疼痛时，应联合抗癫痫药或抗抑郁药物。
五、共识声明
1. 复方阿片类镇痛药物主要是对乙酰氨基酚或布洛芬复合弱阿片/强阿片镇痛药。
除氢可酮外均属于非精神类药品，不受处方管制。
2. 复方阿片类镇痛药的应用遵循了多模式镇痛原则，具有多重镇痛机制和协同作用，镇痛效果强于单方制剂，起效时间快，不良反应少。
3. 复方阿片类镇痛药适应于急慢性、中重度疼痛的治疗。
4. 复方阿片类镇痛药应在医生指导下规范应用，避免过量使用，长期应用应注意监控药物不良反应。
5. 复方阿片类镇痛药镇痛效果不佳，应在医生指导下更换药物或选用微创介入等其他治疗方法。
