麻醉药品。第一类精神药品
门诊 一般患者
针剂 1次常用量 控缓释制剂 不超过7日常用量 其他剂型 不超过3日常用量
癌痛。中重度非癌痛患者
针剂 不超过3日常用量 控缓释制剂 不超过15日常用量 其他剂型 不超过7日常用量
住院
每日常用量
第二类精神药品
门诊。住院都是
7日常用量；慢性病可适当延长
哌替啶 仅限医疗机构使用 二氢埃托非
仅限二级以上医疗机构使用
阿片类镇痛药 第一节：概述：
疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。
它既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常见症状.
剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。
控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。 ● 躯体痛（S o m a t i c p a i n ):快痛、慢痛,对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。 ● 内脏痛（V i s c e r a l p a i n )：对牵张、炎症刺激敏感。
● 神经痛 (N e u r o p a t h i c
p a i n )：多由神经损伤或兴奋性增高引起，呈发作性或持续性，
一般镇痛药无效。 躯体疼痛分两类： 快痛（剧痛）：
（F a s t p a i n ,a c u t e p a i n ,s h a r p p a i n )
尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，撤除刺激立即消失。 ● 由A δ-类纤维传导。
● 慢痛（钝痛）(c h r o n i c p a i n , s l o w p a i n , b l u n t p a i n ) ● 定位不明确的烧灼痛，发生较慢，持续时间较长。
● 疼痛除了使患者感受痛苦外，常伴有情绪、心血管和呼吸等方面的变化。剧痛常引起
失眠或其它生理机能的紊乱，甚至引起休克。由无髓鞘的C -类纤维传导。
与疼痛产生有关的物质：
●绝大多数情况下，伤害性神经末稍的有效刺激即为化学物质，
●包括:
●神经递质类（5-H T、组胺、A C h）、
●激肽类（缓激肽、赖氨酰缓激肽）、
●代谢产物（A T P、A D P、H+、K+）、
●前列腺素类（P G E2）、
●辣椒素（C a p s a i c i n）。
●与疼痛传导有关的神经递质和调质：
●许多物质参与了痛觉信号的传递和调控过程，包括：
●神经肽类:P物质（S P）、神经激肽（N K A、N K B)
●经典递质类：G l u）、G A B A、5－H T、
●N A、腺嘌呤.
●阿片肽类（o p i o i d p e p t i d e s）亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、β－内啡肽、强啡肽、
内吗啡肽等。
●
●镇痛药（A n a l g e s i c s)是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或
消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。
●镇痛药按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可以分为两大类。
●其一是主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，
意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，这类镇痛药称为麻醉性镇痛药。
●其二是作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等），
同时具有解热、抗炎作用—解热、镇痛、抗炎药。
●镇痛药的分类:
●根据药理作用机制分类(分为三类):
● (1).阿片受体激动药:
●吗啡、可待因、哌替啶(度冷丁)、芬太尼等；
● (2).阿片受体部分激动药:
●喷他佐辛等；
● (3).其他镇痛药：
●曲马朵、布桂嗪(强通定)、延胡索乙素。
●临床常用药物来源分类：
● (1).阿片生物碱类镇痛药(阿片类):
●吗啡、可待因;
● (2).人工合成镇痛药:
●哌替啶(度冷丁)、芬太尼、喷他佐辛等；
● (3).其他镇痛药：
曲马朵、布桂嗪(强通定)、延胡索乙素。
●阿片受体激动药：吗啡、哌替啶、芬太尼
●阿片受体激动-阻断药：喷他佐辛
●阿片受体阻断药：纳洛酮
●非阿片类中枢性镇痛药：曲马朵
●镇痛药发展简史
●最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片(o p i u m)
●1806年，德国药师S e r tün e r提纯出吗啡（M o r p h i n e)
●1832年，R o b i q u e t发现甲基吗啡（可待因
1874年，二乙酰吗啡（海洛因）合成。
●第二次世界大战前后合成了哌替定、美沙酮等一系列具有吗啡样作用的药物，具有强
大的镇痛作用，可用于各种原因引起的急、慢性疼痛。
镇痛药的使用原则：
因为疼痛的性质和部位是很多疾病的重要表现和诊断依据，在诊断未明时，不宜轻易使用镇痛药，以免掩盖病情，贻误诊断和治疗
药物依赖性和药物滥用
●精神活性药物(p s y c h o a c t i v e d r u g s)
●麻醉药品（n a r c o t i c d r u g s)
●阿片类、可卡因、大麻等
●2.精神药物（p s y c h o t r o p i c s u b s t a n c e）
●镇静催眠药巴比妥类、B D Z类；中枢兴奋药苯丙胺类；致幻剂麦角二乙胺
●3.其它类：
●烟草、酒精、挥发性有机溶剂
药物依赖性
（D r u g d e p e n d e n c e)：
药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强
迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。
身体依赖性
（P h y s i c a l d e p e n d e n c e)：
长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足够量的药物，才能维持机体的正常功能状态，若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症状。亦称生理依赖性。
●成瘾性：
●（A d d i c t i o n)。
●药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，为了享受用药后的的“欣快”感和避免断药
所引起的戒断症状，用药者不顾一切不断地寻觅和使用药（毒）品，此即成瘾性．
第二节吗啡类阿片受体激动剂
吗啡（M o r p h i n e)
[体内过程]：
1.口服易自胃肠道吸收，但首关消除明显→不能口服;
2. 生物利用度为25%;
3. 临床皮下注射给药(30min起效);
4. 少量通过血脑屏障进入中枢；但足以发挥中枢性药理作用；
5. 主要在肝脏代谢:
吗啡→在肝脏内与葡萄糖醛酸结合→吗啡的代谢产物(吗啡-6-葡糖醛酸)具有药理活性;
6. 吗啡的代谢物及小量游离型自肾排泄;
7.少量经乳汁排泄,也可通过胎盘进入胎儿体内;
●8. T 1/2=2.5～3 h.
●阿片受体在脑内的分布部位及功能:
● 1.脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质:-----痛觉的传入、整合及感受;
● 2.边缘系统、蓝斑核:-----情绪及精神活动;
● 3.中脑盖前核:-----缩瞳;
● 4.延脑孤束核:-----镇咳、呼吸抑制、外周交感活性降低;
● 5.脑干极后区、孤束核、迷走神经背核:-----胃肠运动.
二. 心血管系统
对心脏无影响，抑制血管平滑肌
1. 促进组胺释放--- 扩张微血管:
吗啡扩张皮肤血管，病人脸、颈、胸部皮肤发红；
2.中枢交感张力降低--- 体位性低血压:
抑制血管运动中枢，扩张外周容量血管及阻力血管；
3.CO2潴留--- 扩张脑血管，升高颅内压:
升高颅内压由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高。
三. 平滑肌:
1.提高胃肠道张力--止泻、致便秘:
(1).胃肠道平滑肌张力增强,使蠕动减少;
(2).使回盲瓣括约肌和肛门瓣括约肌收缩;
(3).中枢抑制作用,病人便意和排便反应都减弱;
(4).此外还能抑制消化液分泌,可导致便秘;
2.Oddi氏括约肌收缩-- 胆内压升高:
胆道括约肌痉挛性收缩,使胆道内压升高,胆汁排出困难,可诱发胆绞痛;
3.提高膀胱括约肌张力,输尿管收缩
--尿潴留;
4.治疗量对支气管平滑肌兴奋作用不明显；
大剂量→促组胺释放→收缩支气管平滑肌，：
--诱发支气管哮喘;
5.对抗缩宫素对子宫平滑肌的兴奋作用
--延长产程。
[临床应用]
疼痛是机体的一种保护性机制，提醒避开或治疗；临床上各种疼痛很常见→在没有明确诊断之前,原则上不允许使用镇痛药。
一. 镇痛：急性锐痛
1.用于其它镇痛药无效的急性锐痛;
2. 胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品;
3.心肌梗塞时用吗啡镇静、止痛
二. 心原性哮喘：
1.措施:
吸氧、利尿、速效强心甙、氨茶碱、吗啡,以改善症状.
2.吗啡用于心源性哮喘的机制:
(1).扩张外周血管:
减轻回心血量,减轻心脏负荷,有利于肺水肿消除;
(2).抑制呼吸中枢: 降低呼吸中枢对CO2的敏感性,使呼吸频率减慢,消除窒息感;
(3).镇静作用: 消除恐惧感,降低心肌耗氧量.
三.吗啡：可作为麻醉辅助用药.
1.麻醉前用药;
2. 手术中用药;
四.止泻：
1.用于非细菌性腹泻;
2.用阿片酊, 0.05%复方樟脑酊。
禁忌症
●新生儿、婴儿
●禁用于孕妇、产妇、哺乳妇——对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程
●禁用于支气管哮喘及肺心病患者——呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩
●颅脑外伤、颅内压增高者禁用(脑血管扩张)
●肝功能不全者慎用；胆绞痛者不能单独使用
●诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛
●阿片类药物副作用及其处理
●①.便秘应注重预防性治疗,在计划长期予以吗啡类药物治疗疼痛时,就应考虑到便秘
的问题"预防性治疗便秘效果优于已出现便秘的治疗"保证饮食中的纤维成份,
●选用刺激性泻药如番泻叶!山梨醇等"也可直肠局部甘油栓,或采取小量灌肠方式,灌肠液
组成:温水!甘油!油或磷酸盐!果导及液体石蜡也可试用"
●②.恶心!呕吐应该常规应用止吐药,灭吐灵!东莨菪碱!氟哌啶醇等"将给药途径更改为
直肠或皮下,也可在一定程度上起到预防作用"5-HT拮抗剂类药物对非梗阻性恶心!呕吐有效,如恩丹西酮等"
●③.嗜睡!镇静可先行饮食调节,如茶!咖啡等"也可酌情加用咖啡因!利他灵等"必要时可
改变用药途径如PCA等或减少单次用药剂量,增加用药频率以降低血药浓度峰值"
●④.呼吸抑制
●吗啡受体拮抗剂纳洛酮为治疗首选药物“用法:纳洛酮0.4mg溶于10ml生理盐水,缓慢
静脉输入0.5ml(0.02mg)/min,随呼吸调节剂量"
●⑤.瘙痒可能与皮肤干燥!消瘦!肝胆疾病!情绪及药物有关"不推荐过多使用抗组织胺
类药物"可行皮肤护理及激素类软膏治疗,也可试用三环类抗忧郁药物,对严重瘙痒者可使用低浓度异丙酚静脉点滴治疗
●镇痛作用：（以芬太尼为1）
●衍生物镇痛强度持续时间
●阿芬太尼 1/4 1/3
●芬太尼 1 1（30min）
●瑞芬太尼 2～4 1/4(超短效)
●舒芬太尼 5～10 2
●【药理作用】
●1.C N S系统
●⑴镇痛镇静：
●吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产
生强大的镇痛作用。
●吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等
情绪反应，并可伴有欣快感。
●对多种疼痛有效（对钝痛的作用>锐痛）。
⑵镇咳：直接抑制咳嗽中枢，延髓孤束核
⑶抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液C O2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。
⑷缩瞳：中脑盖前核兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。
(5)恶心.呕吐；脑干极后区
(6)肌张力增强
二、平滑肌
⑴兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力,减缓推进性蠕动,引起便秘，用于止泻。
⑵收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛。提示：胆绞痛时合用阿托品。
（3)大剂量时收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。
(4)提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留。
(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。
三、心血管系统
⑴扩张阻力血管及容量血管，有时引起体位性低血压。这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、
促组胺释放和扩张外周血管等作用有关。
(2)呼吸抑制，C O2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。
四、其它：
抑制免疫系统和H I V诱导的免疫反应。
阿片类药物耐受
F D A将每日至少接受60m g吗啡或30m g羟考酮或其他等量阿片类，药物达到一周或更长时间视为耐受。
W H O明确提出，盐酸哌替啶不适于中重度癌痛的治疗。哌替啶止痛作用是吗啡的1/10—1/8，且止痛时间较短，哌替啶的精神依赖性可迅速出现，不良反应发生较严重。W H O将盐酸哌替啶作为衡量癌性疼痛治疗水平的一个标准，盐酸哌替啶用得越多，说明对癌痛治疗的认识越低。
阿片类药物用药的一般原则
1.选择适当的镇痛剂量是指在整个用药间期既能充分镇痛又无不可耐受的副作用的剂量。
2.选择给药途径:应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。阿片类药物用药的一般原则
3.制定适当的给药时间（按时给药非按需给药）。依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。如各种盐酸或硫酸吗啡控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时。静脉用吗啡:在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。
4.调整药物剂量。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%～50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。
对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。
当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。
阿片类药物用药的一般原则
5.约在5个半衰期内达到稳态。
6.如果患者出现难治的副作用，疼痛评分<4分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。
药物转换—等效剂量
吗啡针剂10m g/支=吗啡片剂（即释、缓释）30m g/片=奥施康定20m g=曲马多片100m g=可待因200m g
芬太尼头皮贴剂25u g/h（4.2m g/贴）=美施康定30m g q12h=奥施康定20m g q12h
【作用机制】
●1.研究简史:
●1962年，我国学者邹刚等在脑室内注射微量（10 g）吗啡，确定吗啡的镇痛部位在
丘脑第三脑室周围及导水管周围灰质
.1973年，T e r e n i u s、S n y d e r和S i m o n分别证实体内阿片受体的存在。
●同年用放射性标记方法证实：大鼠脑内有可饱和的、立体特异性阿片类药物结合部位。
●证实有特异性拮抗剂纳洛酮。
●1975年陆续在人和动物体内找到了内源性吗啡样物质—脑啡肽（e n k e p h a l i n）等，他
们具有吗啡样镇痛作用，且可被吗啡拮抗药所阻断，这些内源性吗啡样物质的发现，为吗啡的受体学说奠定了基础。
●1992年，阿片受体分子首次克隆成功，阿片类药物通过受体产生药效获得充分证据。
●2.有关研究现状:
●阿片肽:
●现已发现体内存在多种内源性的可与阿片受体结合而发挥镇痛作用的肽类物质,
统称为内源性阿片肽.
●甲硫氨酸脑啡肽(M e t-e n k e p h a l i n)
●亮氨酸脑啡肽（L e u-e n k e p h a l i n）
●β-内啡肽(β-e n d o r p h i n)
●强啡肽A、B（D y n o r p h i n A、B）
●内吗啡肽I、I I（E n d o m o r p h i n I、I I)
●阿片肽分布与阿片受体的分布比较一致，C N S和外周如自主神经节、肾上腺、消化道等
均有分布
●(2)阿片受体
●阿片受体分布广泛，且不均匀。在脑内：
●①丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高---这些结构与痛觉的感受和整合有
关。
●②边缘系统及蓝斑核密度最高---与情绪、精神活动有关。
●③中脑盖前核与缩瞳有关。
●④延脑的孤束核与咳嗽反射有关。
●⑤脑干极后区与恶心呕吐有关。
●⑥迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。
3.镇痛机制：
（1）痛感觉向中枢传导过程中，痛觉刺激感觉神经末梢并释放G l u（谷氨酸）和S P（P物质），作用于相应受体而完成痛觉冲动向中枢的传递引起疼痛。
（２）脑啡肽神经元释放脑啡肽，作用于感觉神经突触前、后膜上的阿片受体，通过G－蛋白偶联，抑制腺苷酸环化酶、促进K+外流、减少C a2+内流，从而抑制突触前神经递质释放和使突触后膜超极化，最终减弱痛觉信号的传递，产生镇痛作用。
（３）吗啡类外源性阿片类药物通过作用于脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用。
作用于边缘系统和蓝斑的阿片受体，则可减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快。
●
可待因（C o d e i n e)
●作用与吗啡相似，但强度较弱。
●镇痛作用为吗啡的1／10左右。
●镇咳作用为吗啡的1／4左右。
●用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。
●美沙酮（m e t h a d o n e）：
●与吗啡比较，美沙酮镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成
瘾性发生较慢，戒断症状略轻。
●口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等
的成瘾性减弱，
●适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。此外，还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱
毒治疗。
●芬太尼（f e n t a n y l），强效镇痛药（吗啡的80－100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅
助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。
●阿法罗定（安那度），短效镇痛药，用于小手术。
●二氢埃托啡（d i h y d r o e t o r p h i n e）为我国生产的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的500～
1000倍。本品激动 受体，对 、 受体作用弱。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛，
●其他镇痛药
●曲马朵：（T r a m a d o l):
●μ受体弱激动剂，N A、5-H T再摄取抑制剂
●镇痛类似喷他佐辛，
●镇咳为可待因的一半，
●呼吸抑制较弱
●无明显心血管、胃肠道作用
●适用于中、重度疼痛
●罗通定（R o t u n d i n e)：为延胡索乙素的左旋体。
●有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有
关。
●对慢性持续性钝痛效果较好
●对创伤性和癌性疼痛效果较差
●用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。
阿片受体阻断药
●纳洛酮（N a l o x o n e）
●对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：μ>κ>δ
●临床应用：
●治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制
●和中枢抑制
●诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状
●试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等
●实验研究工具药。
●同类药：纳曲酮
●人工合成镇痛药
●哌替啶（p e t h i d i n e，度冷丁,d o l a n t i n）
●芬太尼（f e n t a n y l）及其衍生物
●美沙酮
●二氢埃托啡
●哌替啶P e t h i d i n e,d o l a n t i n
●中枢神经系统:
●作用于C N S的μ阿片受体，产生镇静及镇痛作用。少数患者有欣快感
●——镇痛效力为吗啡的1/10，持续时间仅2~4h
●成瘾性较吗啡慢而轻
●呼吸抑制作用较弱；对咳嗽中枢抑制较轻
●有较弱阿托品样作用，故无缩瞳作用
●平滑肌
●中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，因持续时间短，不易引起便
秘，也无止泻作用
●较少引起尿潴留
●可引起胆道括约肌痉挛，但比吗啡弱
●大剂量时可收缩支气管平滑肌；治疗量不产生该效果
●不对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用，不延长产程
●心血管系统
●扩张血管，引起体位性低血压
●抑制呼吸，导致C O2蓄积，脑血管扩张，颅内压升高
●临床应用
●1.镇痛：
●用于各种剧痛
●对内脏绞痛应合用解痉药阿托品等
●产妇临产前2~4小时内不宜使用
●哌替啶能通过胎盘，且新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极敏感
●临床应用
●2.心源性哮喘：（可替代吗啡）
●扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷
●消除恐惧不安情绪，减轻心脏负荷
●降低呼吸中枢对C O2的敏感性，缓解呼吸困难
●3.麻醉前给药及人工冬眠：
●哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪组成冬眠合剂
●不良反应
●1.一般不良反应：
●眩晕，恶心，呕吐，体位性低血压，心悸，呼吸抑制
●无便秘和尿潴留
●不缩瞳
●2.急性中毒
●偶尔出现阿托品样症状：瞳孔散大、心动过速、烦躁等
●中毒出现兴奋症状时，纳洛酮可使其加重，宜用地西泮或巴比妥类药物解除
●
●哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的1/10，代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且
具有潜在的神经毒性及肾毒性。
●哌替啶的中枢神经毒性反应与用药剂量及代谢产物去甲哌替啶的血浆浓度相关。
●去甲哌替啶的止痛效能为哌替啶的1/2，神经毒作用却是哌替啶的2倍
●大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶积聚，促使出现神经中毒症状，如震
颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。
●世界卫生组织已将哌替啶（杜冷丁）列为
●癌症疼痛治疗不推荐使用的药物
●
芬太尼及其衍生物
芬太尼f e n t a n y l
舒芬太尼s u f e n t a n y l
阿芬太尼a l f e n t a n y l
瑞芬太尼r e m i f e n t a n y l
——被麻醉界誉为21世纪的阿片类药
药理作用
镇痛作用：（以芬太尼为1）
衍生物镇痛强度持续时间
芬太尼11（30m i n）
阿芬太尼1/41/3
舒芬太尼5～102
瑞芬太尼2～41/4(超短效)
药理作用
呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸频率减慢
心血管抑制轻：——突出优点
心肌收缩力－；B P－；
芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；
小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应——与孤束核及第Ⅸ、Ⅹ对脑神经核阿片受体有关
均可引起恶心、呕吐；但无组胺释放作用
体内过程
芬太尼（fentanyl）
脂溶性高，易通过血脑屏障，然后进行再分布（尤其肌肉、脂肪组织）
单次注射作用时间短暂（再分布），但消除半衰期较长4.2h（反复注射易蓄积）
注药20～90min后，出现“第二较低峰值”
——与药物从周边室转移到血浆有关（由胃
壁、肺释放入循环中）
肝内转化为主，代谢产物无活性
舒芬太尼(sufentanil)
强效，起效快，作用持久——术中/后镇痛
脂溶性高（2倍），更易透过血脑屏障，
蛋白结合率高，但分布容积小
t1/2β短，但镇痛强（5-10倍），作用时间长；
原因：
阿芬太尼(alfentanil)
起效快，作用短暂，少蓄积
与芬太尼相比：脂溶性低，蛋白结合率高，分布容积1/4，T1/2β=1/3～1/2。
超短效镇痛药”
脂溶性低，但起效迅速（1min）
瑞芬太尼
镇痛作用强
瑞芬太尼是纯μ受体激动剂，主要特点：
效能比芬太尼强（2~4倍）
作用时间比芬太尼短（1/4 ）
维持时间短：分子结构中设计性地引入了一个酯键，可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速水解。
麻醉深度可根据手术的需要进行快速调整
清除率不依赖于肝肾功能
无蓄积：静脉输注即时半衰期——始终在4min以内
瑞芬太尼、丙泊酚使静脉麻醉变得更加简单、安全、有效和舒适，已逐渐成为未来临床麻醉的主流。
瑞芬太尼与丙泊酚复合是麻醉“快通道”的理想选择，麻醉中间断静脉注射非去极化肌松药，可使病人获得充分的镇痛、良好的镇静和肌松作用。是目前较多麻醉医生喜欢采用的一种麻醉维持方法。
1、麻醉诱导
瑞芬太尼的最佳诱导剂量为0.4~0.8ug/kg，丙泊酚的诱导剂量为1.5~2.5mg/kg。诱导后，心率出现与瑞芬太尼剂量相关性下降，可呈心动过缓状态， MAP下降的幅度与瑞芬太尼、丙泊酚的剂量相关性好。
2、气管插管
经临床观察，瑞芬太尼诱导剂量0.4ug～0.6 ug/(kg.min)，气管插管时应激反应轻微，可使诱导后下降的心率和血压上升至或稍超过诱导前水平。
3、麻醉维持
以瑞芬太尼和丙泊酚静脉点滴或静脉麻醉靶控输注（TCI）进行麻醉维持，麻醉深度与药物相关性好，可控性强，生命体征平稳，心律失常发生率少，是瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉最大的特点。
（1）静脉连续输注维持
以0.0008%瑞芬太尼+0.1%丙泊酚连续静脉滴注，滴注速度为瑞芬太尼0.2 ug
~0.3ug/(kg.min)，丙泊酚50 ug ~150 ug /(kg.min)。
（2）靶控输注
瑞芬太尼靶控浓度为4ng ~6ng/ml、丙泊酚浓度为3ug/ml。
4、麻醉知晓
瑞芬太尼有强烈和确切的镇痛作用，同时可产生一定镇静作用，丙泊酚镇静作用充分，可产生遗忘作用。
临床观察表明，采用瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉，不用安定、咪唑安定等长效镇静药，术中知晓发生率与经典的静脉麻醉方式相比无显著性差异。
5、麻醉苏醒
瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉病人在苏醒过程中耐受气管导管能力好，避免了全身麻醉苏醒期病人躁动（emergence egitation jemergence delirium EA）。
瑞芬太尼、丙泊酚的临床应用成功地摆脱了只有苯二氮卓类药物才能使病人产生遗忘作用的传统观念，使静脉麻醉的理念得到了进一步的更新。
临床应用
芬太尼——目前最常用的麻醉性镇痛药
芬、舒、阿——复合全麻的组成部分（尤其心血管手术）
Ⅱ型神经安定镇痛术(NLA): 氟芬合剂
心血管手术麻醉——安全性好
阿芬太尼—短效，适于静脉滴注
瑞芬太尼—消除迅速
缺点：术后无镇痛作用
目前制剂含甘氨酸，不能用于椎管内注射
不良反应
眩晕、恶心、呕吐、胆道括约肌痉挛等
可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气
——肌松药或阿片受体拮抗药处理
反复注射出现延迟性呼吸抑制
依赖性（轻）美沙酮methadone
作用与吗啡相似，口服与注射同样有效
镇痛作用强度与持续时间与吗啡相当，耐受性与成瘾性发生慢，戒断症状轻
用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛，也用于吸毒成瘾者脱瘾
二氢埃托啡dihydroetorphine
我国生产的强镇痛药，镇痛效能最强，作用短
成瘾性强，已被淘汰
阿片受体激动—阻断剂
喷他佐辛 pentazocine(镇痛新)
可激动 、 受体，但拮抗 受体
镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制作用为其1/2
可提高NA水平——加快心率、升高血压
可减弱吗啡的镇痛作用。成瘾性很小，能促进吗啡戒断症状的产生
用于慢性中度疼痛和麻醉前用药
阿片受体激动-阻断剂
丁丙诺啡 buprenorphine
镇痛作用强于吗啡（25倍）
达到一定剂量后，再增量反而使镇痛作用减弱
在使用其他阿片类药物的基础上，可诱发戒断反应
成瘾性轻
用于中度至重度疼痛
可用于戒毒
较少用于麻醉
阿片受体激动—阻断剂
第四节阿片受体阻断药
纳洛酮 naloxone
对4型阿片受体都有拮抗作用
本身无药理活性及毒性
吗啡中毒者，少量即可解除呼吸抑制
t1/2短，持续45～90min，需多次给药
对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状
麻醉性镇痛药中毒的解救（拮抗残余作用）
用于急性酒精中毒的治疗
第四节阿片受体阻断药
纳曲酮 naltrexone
可口服
用于戒毒治疗
纳美芬 nalmefene
可口服或静注
用于术后阿片类药物的呼吸抑制
用于阿片类过量中毒的解救
第五节非阿片类中枢性镇痛药
曲马朵 tramadol：
机制：激动阿片受体，但作用弱；抑制NA 和5-HT再摄取
镇痛作用比吗啡弱；无呼吸抑制、便秘等不良反应
对呼吸、循环影响小（老年人和呼吸道疾病者适用）
可透过胎盘；进入乳汁
长期应用可导致依赖性
用于手术后、创伤、晚期癌症引起的疼痛
体外碎石术的重要辅助用药
禁与单胺氧化酶抑制药合用
左旋四氢帕马汀（罗通定）l-tetrahydropalmatine
镇痛作用比哌替啶弱，比解热镇痛药强，尚有明显的镇静催眠、镇咳作用。
毒性低，安全性大，无成瘾性。用于慢性持续性钝痛和内脏疼痛对术后痛及癌痛效果差。
