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第二节吗啡吗啡为纯天然阿片类生物碱。
1806年德国化学家F.W.A.Serturner从鸦片中提出纯品吗啡；1847年Knorr确定其分子式；上世纪20年代初J.M.Gulland和R.Robinson提出吗啡的化学结构；1952年M.Gates和G.Tschudi人工合成了吗啡，才正式确定了其化学结构。
虽历经一百余年，吗啡仍然是目前使用最为广泛的阿片类药物之一，因其止痛效果确切、价格低廉而被世界卫生组织（WHO）推荐为阿片类镇痛药物的标准用药，通常也作为其他阿片类药物临床评估的参考。
化学结构：分子式：C17H19NO3分子量：285.37一、药动学吗啡口服易吸收，由于肝脏和消化道的首过效应（first-pass effect），其生物利用度为30%～40%，控缓释制剂与即释制剂生物利用度相近，直肠给药生物利用度变异比较大。
皮下、肌肉和静脉注射吗啡无首过效应，生物利用度接近100％。
吗啡的pKa为7.9，进入血管内的吗啡约有1/3与血浆蛋白结合，其余在生理pH下呈游离状态，并迅速分布于人体大多数组织中,包括实质性脏器、空腔脏器甚至体液、皮肤、毛发等,其表观分布容积（apparent volume of distribution，Vd）约为1.0～4.7 L/kg。
只有游离状态的吗啡可通过血-脑脊液屏障和胎盘组织。
吗啡的辛醇/水（octanol/water）分配系数在pH7.4时为1.42，呈低脂溶性，亲水性强，虽然吗啡在机体内分布广泛，但其组织穿透力弱，因而只有极少部分吗啡（静脉注射后不到1％）能够透过血-脑脊液屏障发挥镇痛作用。
吗啡血浆清除率（plasma clearance）为0.9～1.2 L/（kg·h），主要在肝脏代谢。
5%左右去甲基化生成去甲吗啡(normorphine)，60％～80％葡萄糖醛酸化，其分子结构上3位和6位的羟基分别被葡糖醛酸替代，生成吗啡-3-葡萄糖醛酸(morphine-3-glucuronide，M3G)和吗啡-6-葡萄糖醛酸(morphine-6-glucuronide，M6G)。
下表为各药物与吗啡比较，带（部）的为阿片类激动-拮抗药
1.哌替啶：有轻微子宫兴奋作用，但对妊娠末期子宫收缩无影响，也不对抗缩宫素作用，故不延缓产程
2.美沙酮：广泛用于治疗吗啡和海洛因成瘾。
左旋镇痛作用为右旋的50倍。
皮下注射有局部刺激
3.芬太尼与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。
4.阿片类受体部分激动-拮抗药以镇痛作用为主，呼吸抑制作用较弱，成瘾性较小，但有拟精神失常等副作用
5.喷他佐辛、布托啡诺：呼吸抑制程度不随剂量增加而增加故相对安全。
大剂量可加快心率和升高血压。
但喷他佐辛更偏向于慢性疼痛，布托啡诺更偏向于急性疼痛
6.丁丙诺啡也可用于控制毒瘾
7.罗通定：镇痛作用较哌替啶弱，但较解热镇痛药强，无明显成瘾性，镇痛作用于脑内阿片肽受体及前列腺素系统无关，能阻断脑内多巴胺受体，过量可导致帕金森病。
对慢性持续性钝痛效果好。
对产程及胎儿均无不良影响
8.。
疼痛门诊的常用药物卫生部中日友好医院刘波涛一、总论疼痛门诊的常用药物。
主要包括：中枢性镇痛药、非甾体类消炎药、糖皮质激素类药物、局部麻醉药、神经破坏药以及疼痛的辅助用药。
二、中枢性镇痛药中枢性镇痛药物，一般来说主要分作两大类：一类是阿片类镇痛药物，另一类是非阿片类的镇痛药物。
接下来我们先讲阿片类镇痛药物。
阿片类镇痛药物习惯上又称为麻醉性镇痛药物，它可以提高痛阈，减轻以至消除疼痛，减少患者因疼痛而引起的身体的痛苦和精神、心理上的压力，还有这种焦虑、烦燥，改善患者的情绪和生活质量。
麻醉性镇痛药物在缓解疼痛时一般不产生意识消失，但大剂量时能够抑制中枢神经系统，并能产生睡眠或者麻醉。
在疼痛门诊中常用的阿片类镇痛药物，列举了六种，分别是吗啡、芬太尼、羟考酮、可待因、哌替啶和丁丙诺啡。
吗啡这是从阿片中提取的一种生物碱，它可以直接作用于中枢神经系统和肠壁的阿片受体而产生镇痛作用。
这是治疗中、重度癌性疼痛的一种重要的镇痛药。
口服是最佳的给药途径，可以减少患者的药物依赖性，方便而且没有创伤。
吗啡在临床上具有多种剂型，如硫酸或者盐酸吗啡的口服剂型就有即食片、缓释片，或者水剂，同时还有这种注射针剂。
盐酸吗啡的即释片和控释片，区别主要是在体内维持的时间不同，所以服药的间隔时间也不同，一般吗啡即释片的间隔时间是4-6小时，而缓释片的间隔时间是8-12个小时。
吗啡可以对身体多个系统产生作用，对中枢神经系统是具有这种强烈的麻醉镇痛作用，镇痛范围非常广泛，几乎适用于各种严重疼痛，包括晚期癌性病变的这种剧痛。
它在镇痛的时候能保持意识，以及其他感觉不受影响。
同时还有比较明显的一种镇静作用。
需要注意的是，阿片类药物可以产生欣快的精神效应，这就是导致药物滥用的神经生理基础。
同时吗啡也可以对呼吸系统产生这个呼吸抑制的作用，对心血管系统，治疗剂量的吗啡对血管和心率没有明显的作用，但大剂量的吗啡可以引起体位性低血压和心动过缓。
吗啡可以使消化道的这个平滑肌、括约肌兴奋，然后主动减慢，所以可以有止泻和治疗便秘的这个作用。
阿片类镇痛药第一节：概述：疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。
——它既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾」病的常见症状.剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱, 甚至诱发休克。
控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之躯体痛(Somaticpai n):快痛、慢痛,对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。
内脏痛(Visceral pai n):对牵张、炎症刺激敏感。
神经痛(Neuropat hi c pai n):多由神经损伤或兴奋性增高引起，呈发作性或持续性，一般镇痛药无效。
躯体疼痛分两类：快痛(剧痛)：(Fast pain, acute pain, sharp pai n)尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，撤除刺激立即消失。
由A S -类纤维传导。
慢痛(钝痛)(chro ni c pa in, sl ow pa in, blunt pain)定位不明确的烧灼痛，发生较慢，持续时间较长。
疼痛除了使患者感受痛苦外，常伴有情绪、心血管和呼吸等方面的变化。
剧痛常引起失眠或其它生理机能的紊乱，甚至引起休克。
由无髓鞘的G类纤维传导。
阿片那与疼痛产生有关的物质：绝大多数情况下，伤害性神经末稍的有效刺激即为化学物质, 包括： 神经递质类（5-HT 、组胺、ACh ）、激肽类（缓激肽、赖氨酰缓激肽）、 代谢产物（ATP 、ADP 、H+、K+）、 前列腺素类（PGE2）、 辣椒素（Capsai ci n ）。
与疼痛传导有关的神经递质和调质:许多物质参与了痛觉信号的传递和调控过程，包括： 神经肽类：P 物质（SP ）、神经激肽（NKA 、NKB ） 经典递质类：Gu ）、GA3A 、5 — HT 、NA 腺嘌呤.阿片肽类（opi oi d pept i des ）亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、内啡肽、强啡肽、 内吗啡肽等。
阿片类药物可以抑制痛觉在中枢神经系统内的传导，达到镇痛作用。
阿片类药物可分为弱阿片类药物和强阿片类药物。
1、吗啡：吗啡是最常用的强阿片类药物，也是晚期癌痛最常选用的镇痛药物，其代谢产物吗啡-6-葡糖甘酸（M6G）也是产生镇痛效应的活性代谢产物。
口服易吸收，肝脏首过效应较强，因此，口服生物利用度约25%。
吗啡血浆半衰期3小时，健康人M6G的血浆半衰期超过3小时，但在肾功能不全的病人将明显延长。
速释硫酸吗啡、盐酸吗啡镇痛时间为4-6小时。
口服吗啡控释片的作用时间可达12小时。
2、芬太尼：芬太尼是术中常用的镇痛药物，经皮芬太尼贴剂（TTS-Fentanyl）是晚期癌痛治疗的重要药物。
与吗啡相同，芬太尼也属强阿片类药物、α受体激动剂，其镇痛强度是吗啡的70-100倍。
因其分子量小，脂溶性高，对皮肤刺激小，适用于制成缓释透皮贴剂，因此适用于不能口服的患者。
经皮芬太尼贴剂皮肤吸收利用率为92-94%，初次用药，6-12小时达到血浆峰浓度，12-24小时达到血浆稳态浓度。
每隔72小时更换一次贴剂，可维持稳定的血药浓度。
芬太尼的释放量与贴剂的药物含量和贴剂的表面积成正比。
不良反应与吗啡相类似，如恶心呕吐、便秘等，但比吗啡发生率低。
3、哌替啶：因其在体内代谢、去甲基后可产生去甲哌替啶，此代谢物的半衰期是哌替啶本身的2-3倍，长期使用可导致在体内的蓄积，引起中枢神经系统的一系列不良反应，如震颤、肌震挛甚至癫痫发作，而且纳洛酮不能拮抗去甲哌替啶引起的不良反应、甚至有加重的趋势，因此哌替啶不适用于慢性疼痛和癌痛的治疗。
