多发性骨髓瘤肾损害7.17

多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识多发性骨髓瘤肾损伤专家共识肾脏受累是多发性骨髓瘤(MM)的常见并发症，根据肾损伤定义的不同，MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例为20%-50%，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，约2%-12%MM患者需要肾脏替代治疗。

虽然目前国内外已有多个MM的诊疗指南，但国内尚缺乏规范的、系统的MM肾损伤的诊断与治疗方案。

近日，多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识协作组结合国内临床实践，制定了多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识。

具体内容如下：一、疾病概述MM肾损伤以管型肾病最常见。

MM患者肾小球滤过的轻链超过近端小管最大重吸收能力，到达远端肾小管的轻链，在酸性小管液中与Tamm-Horsfall蛋白(THP)形成管型，阻塞远端小管，其成分还包括纤维蛋白原、白蛋白，围绕以炎性细胞及多核巨细胞；同时，轻链对近曲小管细胞有直接毒性，可致成人获得性范可尼综合征。

高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、脱水、肾毒性药物、对比剂等可能诱发和加重MM 患者肾损伤。

据文献报道，肾小球损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变分别占MM肾脏病理类型的22%和21%，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因与MM无关。

二、主要临床表现1．慢性肾脏病(CKD)：尿中长期排出轻链可致慢性肾小管功能损害，出现尿浓缩及酸化功能障碍，严重者可发生范可尼综合征，骨髓瘤管型所致慢性小管间质病变常导致不同程度的CKD。

近半数MM患者就诊时已存在肾功能不全，贫血出现早，与肾功能受损程度不成比例，多无高血压，双肾体积一般无明显缩小。

蛋白尿发生率60%-90%，较少伴血尿，部分患者尿常规蛋白阴性或少量，但24 h定量为中、大量尿蛋白(轻链蛋白)。

肾病综合征不常见，如发生应注意排除肾淀粉样变或单克隆免疫球蛋白沉积病。

2．急性肾损伤(AKI)：可发生在肾功能正常或慢性肾衰竭基础上，管型肾病是最常见病因，常因脱水、感染、高尿酸血症、高钙血症、药物及对比剂等诱发，病死率高。

多发性骨髓瘤肾损害并发症概述多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。

骨髓中有异常浆细胞的增殖，主要浸润骨髓和软组织，它能产生单株（M）球蛋白，引起骨骼破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现本—周氏蛋白，临床表现为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能损害及反复感染。

该病好发于50～60岁的老年人。

如果肾脏出现受累，则称为多发性骨髓瘤肾损害。

临床表现主要为骨髓瘤增生破坏骨骼和浸润髓外组织产生大量异常M蛋白说引起的一系列改变。

以贫血、骨骼损害和肾脏病变最为突出。

肾脏表现（1）蛋白尿是多发性骨髓瘤肾损害的早期表现，血尿少见，偶见管型尿，没有高血压和水肿表现。

尿蛋白定量多少不等，主要为本—周氏蛋白，为溢出性蛋白尿。

（2）肾病综合征多发性骨髓瘤中肾病综合征少见，出现则提示肾脏淀粉样变或轻链沉积病。

特点是：大量非选择性蛋白尿，无高血压，双肾体积增大，无肉眼血尿。

（3）慢性肾功能衰竭主要是由于肾小管间质病变发展而来，特点是：贫血出现早，与肾功能受损程度不成正比；临床多无高血压，有时甚至血压偏低；双肾多无缩小。

（4）急性肾功能衰竭其发病为在慢性肾小管损害的基础上，综合因素所致。

如在病程中发生大量管型阻塞肾小管，引起急性梗阻性肾病；高钙、高尿酸血症形成结石阻塞肾小管；严重感染、肾毒性药物、造影剂的使用都会加重原有肾损害诱发急性肾功能衰竭。

（5）慢性肾小管功能不全多发性骨髓瘤病人肾损害以肾小管最早和最常见，表现为口渴、多饮、夜尿增多，尿浓缩和酸化功能障碍，尿钾、钠、氯排泄增多，或出现范可尼综合症。

（二）肾外表现（1）对骨骼的浸润最常侵犯的骨骼是颅骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢长骨的近侧端。

由于瘤细胞在骨髓腔内无限增殖，导致弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏。

骨痛是最常见的早期症状，以腰部最为多见，其次为胸骨，肋骨与四肢骨。

初起时疼痛可为间断性或游走性后渐加重而呈持续性。

局部有压痛、隆起或波动感；可伴发病理性骨折，经常不在负重部位，常有几处骨折同时发生。

55多发性骨髓瘤，“破坏力”巨大⊙长宁县中医医院 周诗哲腰椎、胸骨、肋骨疼痛和病理性骨折。

除了上述“CRAB”症状，多发性骨髓瘤还可伴随反复感染、高黏滞血症及消化系统、肾脏、视网膜、心脏和外周神经等病变，故而临床极易误诊。

怀疑罹患多发性骨髓瘤时，应该积极进行以下检查以明确诊断：①血常规、生化常规；②骨髓涂片检查、骨髓染色体荧光原位杂交；③骨骼X线检查；④PET-CT、CT、MRI等。

遗憾的是，到目前为止，多发性骨髓瘤仍然是一种不可治愈的疾病。

目前，临床主张，对于新诊断的多发性骨髓瘤患者，如年龄≤65岁，体能状况好，或虽然>65岁，但体能状态评分良好的患者，可在诱导治疗（是指在手术之前实施的一定周期和剂量的放化疗）后进行自体造血干细胞移植。

相关数据显示，造血干细胞移植治疗骨髓瘤的长期有效率达到70%。

而对于不适合移植的患者，可先根据患者的体能状态选择合适的化疗方案进行化疗，病情缓解之后再进行巩固维持治疗。

可喜的是，近年来出现的一些新药，比如免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂，可以极大地改善患者的症状，延长其生存时间，提高生活质量。

现在多发性骨髓瘤的中位生存期一般可达6～8年，不少患者可活过10年。

因此，一旦确诊患有多发性骨髓瘤也不要气馁，应该以积极的心态配合医生的治疗，只有良好的情绪才会带来良好的免疫功能，而良好的免疫功能对疾病的控制是很重要的，可以减少各种感染及并发症的发生，从而取得更好的疗效和更久的生存期。

某老年女性患者，因“反复头晕2月且不断加重，伴恶心、呕吐2天”，于2019年10月入院。

患者入院后进行初步检查，发现贫血重，考虑存在消化道出血，但患者拒绝行胃镜等相关检查。

经完善其他检查，诊断为后循环梗死、消化道出血、重度低蛋白血症、重度贫血，予以抑制胃酸、保护胃黏膜、营养脑神经、输血、营养支持等综合治疗，患者病情好转出院。

患者出院后头晕反复发作，伴恶心、呕吐等不适，1个月后再次住院。

当时发现其贫血仍较严重，行肠镜和胃镜检查未发现异常，高度怀疑存在血液系统的问题，建议进一步行骨髓穿刺检查协助诊断。

老年多发性骨髓瘤肾损害病例分析刘红亮主治医师河南中医学院第一附属医院老年病科临床资料患者，男性，68岁，因“腰痛2月，加重伴纳差、恶心半月”于2005年11月25日入院。

2005年10月7日，患者外出钓鱼后开始出现腰痛，遂到郑州市骨科医院就诊，查腰椎CT平扫示：腰椎间盘变性，突出或膨出，给予按摩，推拿治疗半月，腰痛无明显减轻，后于10月26日到河南省腰腿痛医院住院治疗，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予推拿、按摩、牵引，并口服西乐葆胶囊，静滴甘露醇针（共5次，每次用量不详），近半月来，患者不能站立行走，且伴纳差，稍感恶心，右胁肋疼痛，今日查BUN、SCr偏高，为求进一步诊治，而来我院以“腰痛”为诊断而住院治疗，入院时：腰痛，不能站立行走，伴纳差，稍感恶心，右胁肋疼痛不适，咳嗽或转侧翻身时腰痛明显加重，大便干结。

患者平素健康，去年体检时曾有一次空腹血糖为7.1mmol/L，无高血压、冠心病等病史，无手术、外伤及输血史。

无药物及食物过敏史。

有长期吸烟、饮酒史，平素喜欢钓鱼，无家族遗传史。

体格检查：T36.3℃ P84次/分 R19次/分 Bp130/70mmHg发育正常，营养中等，神清，精神差，推入病房，被动卧位，查体基本合作，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，结膜无苍白，口唇无紫绀，颈软无抵抗，心肺听诊未见明显异常，肝区叩击痛明显，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音弱，脊柱及四肢无畸形，肾区叩击痛明显，腰椎棘突处压痛明显，双下肢无指凹性水肿。

入院后查：血常规：Hb 206g/L，WBC 8.0×109/L，Plt 168×109/L，RBC 6.87×1012/L，MCHC 309g/L，PDW 6.3%，HCT 66.6%，MON 16.4%尿常规：尿蛋白trace，潜血1+粪便常规：（-）生化：TP 118g/L，ALB 23g/L，球蛋白95g/L，Glu 6.0mmol/L，SCr 3 01umol/L，BUN 15.60mmol/L，K+ 4.03mmol/L，Ca2+1.56mmol/L，CO2 CP 15.19mmol/L，AST 44U/L，UA 851umol/L24h尿蛋白定量：0.73g（24h尿量2100ml）血栓止血五项：PT 10.4s，APTT 27sHBsAg（-）、抗HCV（-）、抗HIV（-）、尿NAG酶97.5U/gCr免疫球蛋白加补体：IgG 31.12g/L，IgM 0.66g/L，IgA 0.52g/L，C3 1.10g/L，C4 0.22g/L心脏彩超：左室松弛性减低，二尖瓣少量反流，左心收缩功能正常腹部彩超：肝脏体积稍大，肝实质轻度弥漫性改变，双肾体积稍大，双肾实质弥漫性改变，右肾实性均匀占位，脾稍大，前列腺增生并内腺区小结节。

多发性骨髓瘤有什么并发症？多发性骨髓瘤（multiple myeloma）是一种恶性的骨髓增殖性疾病，它在骨髓中异常增生的浆细胞导致骨髓的破坏。

多发性骨髓瘤会导致许多不同的并发症，下面将对一些常见的并发症进行详细介绍。

1. 贫血：多发性骨髓瘤患者常常会伴随贫血。

这是因为骨髓瘤的浆细胞会抑制正常造血细胞的生产，导致红细胞数量减少。

贫血会导致患者感到疲倦、乏力，容易出现心悸和气短等症状。

2. 骨损伤：多发性骨髓瘤最常见的并发症是骨骼损伤。

由于骨髓瘤浆细胞破坏了正常的骨骼结构，骨髓瘤患者容易发生骨折、骨溶解以及骨质疏松等问题。

骨折尤其常见于脊椎、骨盆和长骨。

3. 肾功能损害：多发性骨髓瘤患者可能会发展出肾功能损害。

浆细胞产生的冲击性免疫球蛋白（决定了多发性骨髓瘤的一项特征）可以在肾小球中沉积并导致肾小球肾炎。

这可能导致蛋白尿、血尿和肾功能衰竭等症状。

4. 免疫功能衰竭：多发性骨髓瘤会导致免疫功能下降，患者容易感染。

由于浆细胞的大量增殖，正常的免疫细胞生产也会受到影响。

这使得患者对细菌和病毒感染的抵抗力降低，容易引发肺炎、尿路感染和其他感染。

5. 高血钙症：多发性骨髓瘤患者可出现高血钙症，这是由于浆细胞产生一种叫做骨溶解因子的蛋白质，它们抑制了骨组织的形成而促进了骨的吸收。

这导致钙离子释放到血液中，引发高血钙症。

高血钙症可导致肾功能损害、恶心、呕吐、便秘等症状。

6. 神经系统受损：多发性骨髓瘤可导致神经系统受损。

浆细胞浸润到神经组织中，引发多发性骨髓瘤相关的神经病变。

这可能导致患者出现四肢麻木、疼痛、神经根病变以及运动和感觉障碍等症状。

7. 血液凝块：多发性骨髓瘤患者经常会出现血液凝块的问题。

癌细胞产生的免疫球蛋白可以引发血液凝块形成，特别是在肺部发生的血栓会引发肺栓塞。

血液凝块是一种严重的并发症，可能致命。

8. 其他并发症：其他一些常见的并发症还包括体重下降、恶心、呕吐、骨质疏松、淋巴结肿大和感染等。