阻塞性黄疸的鉴别诊断

黄疸实验室检查鉴别表一、黄疸的定义和病因1.1 黄疸的定义黄疸是指皮肤、黏膜和巩膜出现黄色的症状，是由于胆红素在体内沉积过多导致的。

黄疸可分为肝性黄疸、溶血性黄疸和阻塞性黄疸等不同类型。

1.2 黄疸的病因黄疸的病因复杂多样，常见的原因包括肝脏疾病、胆道梗阻、溶血性贫血等。

黄疸的实验室检查是鉴别黄疸病因的重要手段之一。

二、黄疸实验室检查项目2.1 血清总胆红素测定血清总胆红素测定是检测黄疸程度的重要指标。

正常人的血清总胆红素浓度一般在0.1-1.0mg/dl之间。

超过1.0mg/dl则可诊断为黄疸。

2.2 血清直接胆红素测定血清直接胆红素测定是评估胆红素代谢功能的指标。

正常情况下，直接胆红素浓度较低。

如果直接胆红素浓度升高，可能说明肝脏功能异常或胆道梗阻等问题。

2.3 血清间接胆红素测定血清间接胆红素测定是评估溶血功能的指标。

间接胆红素是由溶血过程中释放的血红蛋白分解产生的。

如果间接胆红素浓度升高，可能说明存在溶血性贫血。

2.4 肝功能检查肝功能检查包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、血清碱性磷酸酶（ALP）等指标的测定。

这些指标的升高可能与肝脏疾病相关。

三、黄疸鉴别诊断3.1 肝性黄疸与溶血性黄疸的鉴别肝性黄疸和溶血性黄疸是两种常见的黄疸类型，需要通过实验室检查进行鉴别。

3.1.1 血清胆红素测定肝性黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素浓度升高；溶血性黄疸时，血清总胆红素和间接胆红素浓度升高。

3.1.2 肝功能检查肝性黄疸时，肝功能检查指标常常升高，如ALT、AST等；溶血性黄疸时，这些指标一般正常。

3.2 阻塞性黄疸与肝性黄疸的鉴别阻塞性黄疸和肝性黄疸在实验室检查中也有一些不同之处。

3.2.1 血清胆红素测定阻塞性黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素浓度升高；肝性黄疸时，这些指标一般正常或轻度升高。

3.2.2 肝功能检查阻塞性黄疸时，肝功能检查指标常常升高，如ALT、AST等；肝性黄疸时，这些指标也可能升高，但升高程度较轻。

梗阻性黄疸的诊断与处理原则毛羽首都医科大学附属北京同仁医院(100730)梗阻性黄疸依不同的原因可发生在肝内和肝外,处理方法也各不相同。

因此,对梗阻性黄疸不但要做出程度的诊断,而且要对部位及性质做出诊断。

以便选择适当的治疗方法。

梗阻性黄疸的诊断可从临床表现,实验室检查和影像学所见中得出:皮肤巩膜黄染,肝肿大,胆囊肿大,小便成浓茶样,大便成陶土色是常见的临床表现。

在原发性胆汁性肝硬变,肝外胆管结石或炎症所致的黄疸可表现为黄绿色。

肝肿大多见于肝外胆管梗阻的患者。

胆囊肿大一般出现在胆总管或胰头病变。

黄疸程度的诊断:血浆总胆红素和直接及间接胆红素检查。

总胆红素和直接胆红素的水平在梗阻性黄疸中明显高于正常。

一般来说总胆红素小于171μm ol/L为轻度黄疸,超过340μm ol/L为重度黄疸。

A LP在结石梗阻时常低于30U/L,而肿瘤则常大于30U/L。

在原发性硬化性肝硬变可高达100U/ L以上。

5’2NT正常值2～15U/L。

其临床意义与A LP相同,但特异性较A LP为高。

对鉴别肝细胞性黄疸或梗阻性黄疸有一定的参考价值。

r2G T正常人血清中其值<30U/L。

r2G T的升高在肝外梗阻比肝内梗阻明显。

胆道恶性肿瘤梗阻此值大于良性梗阻,可高达400U/L。

黄疸部位及性质的诊断:常用的有B超、CT、ERCP、PTC、MRCP等。

但由于各自均存在着一些局限性,故在临床中多采用几种方法的组合检查,以取得最佳的结果。

B超多作为梗阻性黄疸常规检查的首选方法,可检出1～2cm占位病变,并可对梗阻部位有比较清楚的了解。

B超不受病人黄疸程度的影响,可多次重复检查。

在肝外低位梗阻时,不但可较清楚地显示出扩张的胆总管、胆囊等,而且可发现扩张的肝内胆管。

在肝内梗阻性黄疸中,因肝内小胆管狭窄或闭锁不易检查出III级胆管,仅可显示出左右肝管。

但普通超声检查易受到肠道内气体的干扰。

对胆总管下端病变的检出率只有50%左右。

阻塞性黄疸诊断详述*导读：阻塞性黄疸症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？(1)巩膜(白眼珠)和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色。

(2)尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。

(3)大便灰白色或呈白陶土样，乃因胆管受阻粪便不能被胆汁染黄造成。

(4)皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下刺激末梢神经的结果。

(5)心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致致。

在临床诊疗方面，主要采用B超、CT、PTC(经皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰胆管成像)、ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)等有创或无创的影像学、介入学检查措施，以明确梗阻原因。

经内镜逆行胰胆管造影，简称ERCP，是十二指肠镜逆行插管造影诊断胆道和胰腺疾病的重要手段。

胆道和胰管共同开口于十二指肠乳头，十二指肠镜经口插入十二指肠内，找到乳头，将造影管通过乳头插入胆管或胰管后注入造影剂，使胆道或胰管显影，从而达到诊断胆道和胰腺疾病的目的。

一般真正的黄疸是指皮肤、巩膜与粘膜因胆红素沉着所至的黄染，血清胆红素含量在4umol/L以上。

此种黄染应与一些假性黄疸相区别：①服用大剂量阿的平治疗绦虫病等，黄染多累及身体暴露的皮肤，此种黄染呈向心性分布，越近角膜部分黄染越深，但血清胆红素不增高;②进食过多胡萝卜、南瓜、菠菜、桔子、木瓜等，因它们含有很多胡萝卜素(呈黄色)，尤其当甲状腺机能减退或肝功能不全时，被吸收的胡萝卜素在肝内转化为维生素A的过程发生障碍，致使胡萝卜贮留而引起胡萝卜血症，出现皮肤黄染。

黄染多累及手掌、足底和皮脂腺丰富的前额，鼻翼等处。

③老年人常在内眦部有球结膜下脂肪积聚而出现黄染，细心观察可见球结膜凹凸不平，血清胆红素不高，皮肤也无黄染现象。

因此，对两者的鉴别有助于疾病的诊断。

在治疗上，中医依黄帝《内经。

五脏别论篇》“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，后世医家又有六腑以通为用之说，故阻黄的治疗多以疏、清、通为原则，通过辨证对原因不同的证型分别施以：茵虎合剂(清热利湿、利胆导滞)，牛黄五花散(清热凉血、利胆解毒)，茵陈术附汤(温中化湿、健脾利胆)，隔下逐瘀汤(活血化瘀、化痰退黄)等治疗，“阻塞性黄疸”是湿、瘀为患，因此去湿利小便、通腑化瘀则成为其重要治法。

梗阻性黄疸的诊断
吴志勇;张斌
【期刊名称】《腹部外科》
【年(卷),期】2009(022)006
【摘要】@@ 临床上造成梗阻性黄疸的原因包括:胆管结石,胆管炎症,胆管肿瘤,胆管蛔虫症,胰腺炎,胰头癌,壶腹癌,十二直肠乳头癌,先天性异常等.根据部位不同分为:肝内胆管梗阻,肝门胆管梗阻,胆总管梗阻(胰上段、胰腺段),壶腹部梗阻等.肝内胆汁淤积性黄疸(如胆汁淤滞型肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化和药物性肝炎等)是肝内胆小管的弥漫性病变所致,即肝内梗阻性黄疸而无明显肝外胆管阻塞,临床上称为肝内胆汁淤积综合征,属内科梗阻性黄疸,仅占梗阻性黄疸的2 %～3 %,不宜手术.
【总页数】3页(P327-329)
【作者】吴志勇;张斌
【作者单位】200127,上海交通大学医学院附属仁济医院普外科;200127,上海交通大学医学院附属仁济医院普外科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.梗阻性黄疸的超声诊断和CT诊断的影像学比较 [J], 龙湘党;赵康
2.肝外梗阻性黄疸的超声显像诊断及鉴别诊断 [J], 张晓林
3.梗阻性黄疸的Bus诊断及与CT,ERCP诊断方法的比较分析 [J], 高磊;白锦
4.新生儿梗阻性黄疸的诊断与治疗—新生儿梗阻性黄疸的常见病因及处理原则 [J],
董蒨
5.肝内胆汁淤积与肝外梗阻性黄疸的诊断及鉴别诊断 [J], 邹刚;袁光辉
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阻塞性黄疸有什么症状及诊断（专业文档）阻塞性黄疸有什么症状及诊断阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸。

后者称为肝内阻塞性黄疸。

30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。

阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻。

阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较少见。

肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。

阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见171umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2-513umol/L，且少有波动。

阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显。

阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般&lt;5000U，而肝细胞性多5000U。

阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少。

粪便可呈陶土色。

阻塞性黄疸的诊断（一）、诊断要点对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便黄染，血中胆红素浓度升高，或未见皮肤、巩膜、小便黄染，仅有血中胆红素浓度升高即可诊断。

血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，见皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，为阻塞性黄疸。

血清结合胆红素与非结合胆红素均升高，以结合性胆红素为主，尿胆红素阳性，尿胆原增高，为肝细胞性黄疸。

（二）、鉴别诊断对于肝癌诊断尚未明确，以黄疸为首发症状的患者，本病的诊断有一定的困难。

须与胆管癌。

胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤鉴别，肝癌的黄疸常有肝炎肝硬化病史，出现于肝癌晚期，伴有右上腹胀痛，多有血AFP浓度升高。

而胆管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤多无肝炎、肝硬化病史，仅以无痛性进行性黄疸为首发症状，血AFP浓度多正常，腹部B超、CT、MRI、PTC（经皮穿刺肝胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。

核素胆系造影、血管造影等检查有助于以上疾病的鉴别。

每个人都希望自己能拥有健康，因为健康是生活幸福，事业成功的基础。

1.胰头癌：多见于40岁以上男性，缓慢起病，黄疸常为慢性进行性加重，上腹疼常为首发，呈持续性且向肩背部放射，进餐后更加重。

食欲减退，体重下降，小便色深，大便色淡或灰白陶土色。

查体可触及肿大胆囊。

B超及CT可发现胰头部有占位性病变。

2.壶腹周围癌：缓慢起病，黄疸出现较早，进行性加重，由于肿瘤发生溃疡，梗阻可部分缓解，黄疸为渐进加深，自觉食欲不振、消瘦，但不如胰头癌明显。

腹痛不明显或仅有上腹部不适。

有淤胆性肝硬化时常可触及肿大胆囊，粪隐血呈阳性。

B超、CT、ERCP有助于诊断。

3.胆管结石：多见于女性。

起病急，有反复发作剑突下、右上腹痛史，多为绞痛，阵发性发作或持续性发作阵发性加剧，向右肩背放射，腹痛发作时有恶心、呕吐、寒战、高热等症状，以后出现黄疸多呈间歇性及波动性，易发生感染性休克，可有腹膜刺激症状。

WBC升高，B超、MRCP、ERCP、PTC有助于诊断。

4.胆管癌：多发于50－70岁，根据发生部位可分为上、中、下段胆管癌。

中、下段胆管癌可早期出现黄疸，上段胆管癌因肿瘤所在部位不同黄疸出现早晚亦不同。

黄疸一旦出现则进行性加深，不会缓解。

半数病人有皮肤瘙痒及体重减轻，中、下段癌一般有胆囊肿大。

B超、ERCP、CT及MRCP有助于诊断。

5.先天性胆管扩张症：多在2岁以前发病，亦可在成人时始出现，典型腹痛、腹部包块、黄疸三联症，黄疸为间歇性发作，常伴有急性胆管炎症状。

平时有右上腹不适，发作时有明显腹痛。

B超、放射性核素扫描有助于诊断。

6.原发硬化性胆管炎：一种进行性胆管炎性闭塞性疾病，多见于30－40岁，临床表现为慢性梗阻性黄疸，黄疸初期间歇性加重，后期可持续性逐渐加重，伴瘙痒及间歇性右上腹隐痛，伴恶心、食欲不振、乏力等症状，常出现肝硬化、门脉高压表现，常死于肝衰竭。

B超不能发现肝内外胆管扩张，而显示胆管壁增厚、弥散性管腔狭窄，或间断性多处狭窄。

最终发展为胆汁性肝硬化。

ERCP、MRCP 有助诊断。

7.肝癌：不论原发性或继发性肝癌，都可有肝内外梗阻性黄疸，并有进行性肝肿大及明显肝硬度增加，而胆囊不肿大。